胰十二指肠切除术后急诊再手术23例诊治体会
作者：孔胜兵 王家骅 刘颖斌
单位：孔胜兵(安徽省池州地区人民医院外科，247100)；王家骅 刘颖斌(浙江省浙江医科大学附二院外科，310009)
关键词：胰十二指肠切除术；肿瘤；围手术期；并发症；再手术
肝胆胰外科杂志000207
摘 要 目的: 探讨胰十指肠切除术后再手术的原因、手术方式及价值。 临床资料:回顾性分析1990～1998年间胰十二指肠切除术后再手术23例的原 因、诊断及处理方式。本组再手术率9.9%，再手术原因依次是腹腔感染(43.5%)，上消化 道出血(21.7%)，腹腔内出血(17.4%)，切口裂开和胰胆瘘(13.4%，8.7%)。结论:加强围手术期尤其是术中处理，重视再手术在胰十二指肠切除术后并 发症治疗中的价值是提高手术成功率的关键。
, http://www.100md.com
【中图分类号】 R657.5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0067-02
胰十二指肠切除术(Pancreatoduodenectomy,P D)是唯一能够治愈壶腹周围癌的有效方法。然因手术复杂，并发症多，病死率高[1]。作者收集所在单位PD233例，因各种并发症急诊再手术23例，再手术率9.9%。现就PD术 后急诊再手术原因、诊断及处理方式结合文献谈谈体会。
1 临床资料
1 一般资料及首次手术方式 本组23例，男18例，女5例，年龄27～77岁，>60岁12例。胰头癌10例，壶腹癌6例，十二指肠乳头癌4例，胆管下端癌2例，十二指肠癌1例。Child重建消化道21例，whipple重建2例。胰管内置相应之硅胶管引流16例，其中外引流12例。胆道引流2例。常规置腹腔引流，胃管放至胃肠功能恢复后拔除。
, 百拇医药
2 急诊再手术原因及手术方式(见表)。
附表 急诊再手术原因及手术方式
腹腔内出血
上消化道出血
胆胰瘘
肠穿孔
腹腔感染
切口裂开
肠梗 阻
术野小动脉
门 脉分枝
胰腺残端
, 百拇医药
应激性溃疡
例 数
3
1
3
2
2
2
6
3
1
手术方式
缝扎止血
纱布填塞
, 百拇医药
缝扎止血
胃大部切除/高选迷切
腹腔 引流
腹腔引流
腹腔引流
清创缝合
粘连松解
结 果
愈
愈
愈
愈
愈
, 百拇医药
愈
死亡1例
愈
愈
2 讨论
胰十二指肠切除术(PD)由于受诸多技术、非技术因素的影响，并发症多，病死率高 。一组153例PD术后并发症发生率为41.2%，病死率5.2%。Fabre JM[2]报告160例，术后发生并发症49例，再手术19例，再手术率12%。本组23例，再手术率9.9%。再手术作为PD围手术期治疗的一部分是改善预后、缩短病程、降低病死率的重要途径。
2.1 腹腔内出血 腹腔内出血是PD术后严重并发症之一，常致病人死亡。叶云奎 等[3]78例PD，术后发生腹腔内出血5例，死亡3例。再手术3例中，2例因胰腺钩突 部小动脉出血，1例则系门脉分枝破裂所致。朱立元等[4]105例PD术后因小肠系膜 血管出血再手术1例，术后8小时死亡。本组4例，其中3例均系胰腺钩突部小动脉活动性出血 ，行缝扎止血治愈。另例则因胰钩突部肿瘤包绕腹腔动脉干，为根治行腹腔干、门脉及其束 枝骨骼化，门脉细小分枝丝线结扎或电凝处理。术后第6天剧烈咳嗽后引流管突然流出大量鲜血。急诊手术见腹腔严重感染，门脉一小破口出血。鉴于组织高度水肿，行纱布填塞止血治愈。分析PD术后腹腔内出血的原因，我们认为：①黄疸致凝血功能障碍；②术中处理不当，结扎线脱落或电凝后焦痂脱落；③腹腔感染致血管腐蚀破裂出血；④腹腔引流管摆放位置欠妥均可造成PD术后腹腔内出血。因此，加强围手术期处理，保持引流管通畅尤其对容易出血的胰腺钩突部采取缝扎止血等可靠的止血方式，是防止术后再出血的根本方法。
, 百拇医药
2.2 上消化道出血 PD术后上消化道出血表现为经胃管流出或呕出血液伴或不伴黑便，可出现于术后数小时及10天以上。析其原因：①胃肠、胰肠或胰腺残端止血不当；②应激性溃疡；③黄疸对凝血功能的影响。Pierre等[5]223例PD术后发生上消化道出血10例，其中胰腺残端出血4 例，胃残端出血6例。蔡秋实等671例，术后发生应激性溃疡10例。FabreJM[2]19例再手术中，因胰腺残端出血致上消化道出血7例。本组5例。3例均因胰腺残端出血再手术缝 扎止血治愈。另2例因应激性溃疡分别于术后第5、第13天行高选迷切及胃大部切除治愈。我 们体会胰肠吻合口或胰腺残端止血不善是PD术后上消化道出血的主要原因，且应持积极的手 术态度。FabreJM[2]亦有相似之结论。我们采取如下方法处理胰肠吻合口出血：①距胰肠吻合口约1.5cm纵形切开肠腔，继以纱条轻填肠腔远端；②牵开肠腔，轻推残胰进一步观察出血部位，缝扎活动性出血；③距胆肠吻合约15cm处桥袢戳孔置管引流肠腔；④单层间断缝合肠腔。如此我们体会有以下优点：①避免拆除吻合口造成出血部位判定困难；②避免胰肠再吻合困难，减少胰瘘发生；③进一步引流肠腔促进吻合口愈合。PD术后常规H2受体拮抗剂应用有助于保护胃粘膜，降低应激性溃疡的发生率。同时我们采用电刀切开胃肠、连续锁边胃肠吻合，未见胃肠吻合口出血的发生。
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2.3 腹腔感染 腹腔感染是PD术后最常见的并发症。其因：①PD多为肿瘤患者，营养差组织愈合欠佳；②黄疸致机体免疫功能低下；③吻合口瘘尤其是胰瘘的影响。通畅引流是其基本治则。文献显示[1]胰瘘发生率为5%～25%，致死率20%～50%。高龄、高胆红素血症，急诊手术、原发病、并存病、胰腺质地、胰管扩张情况、胰肠、胰胃吻合方式以及手术人员技术水平均是影响胰瘘的相关因素[1，2，7，8]。胰瘘一般发生于PD术后3～10天，表现为腹痛、腹胀、体温升高。腹腔引流液淀粉酶测定>血清淀粉酶3倍以上即可确诊。日流量<500ml单纯胰瘘，经腹腔引流等综合处理多能治愈。而日流量>500ml，且>3月者则须择期行胰肠吻合或全胰切除术。胆瘘多因胆管游离过多伤其血供或和吻合技术存在缺陷。本组胰、胆瘘2例均经腹腔引流愈合。余腹腔感染8例，死亡1例。
2.4 切口裂开 本组3例，2例分别发生于术后第14及第18天。切口裂开多因：①腹部切口感染；②PD基本病因致组织愈合不良；③慢性咳嗽、便秘、顽固性呃逆。近年来我们对年龄>60岁，营养极差者常规预置腹部减张线，未见此种并发症再发生。
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总之，加强围手术期尤其术中处理，重视急诊再手术在治疗PD手术并发症中的作用，是降低手术病死率的关键。
作者简介：孔胜兵(1964-)，男，安徽贵池市人，主治医师。
参考文献
[1] 张跃,华积德,胰十二指肠切除术胰瘘预防的临床现状[J].国外医学外科学 分册1998，25(5)：268-271.
[2] Fabre JM,Arnaud JP,Navarro F, et al, Results of pancreatogastrosto my after Pancreatoduodenectomy in 160 consecutive Patients[J]. Br J sury, 1998 ,85(6):751-754.
[3] 叶云奎，陈公高,廖毅等.胰头十二指肠切除术并发症的防止体会[J].肝胆 胰外科杂志，1996，8(2)：72-74.
, http://www.100md.com
[4] 朱立元，张伟，盖宝东等.胰十二指肠切除术早期并发症及死亡病例分析[ J].腹部外科杂志，1997，10(4)：165-167.
[5] Pierre Balladur M.D.,Michel Christophe M.D.,Emmanuel Tiret M.D.,e t al Bleeding of pancreatic stump following pancreatoduodenectomy for cancer[J ]. Hepatogastroenterology,1996,43:268.
[6] 蔡秋实，李德宇，楚学峰等.关于胰十二指肠切除术若干问题的探讨[J]. 医师进修杂志，1999，22(1)：44-42.
[7] LERUT JP,GIANELLO PR,OTTE JB,et al, Pancreaticoduodenal Resection ,surgical experiences and evaluations of risk factors in 103 patients[J]. Ann surg,1984,199:432-437.
[8] 彭淑牖,吴育连,彭承宏等.捆绑式胰肠吻合术(附28例报告)[J].中华外 科杂志，1997，35(3)：158-159.
收稿日期：1999-08-05, http://www.100md.com
单位：孔胜兵(安徽省池州地区人民医院外科，247100)；王家骅 刘颖斌(浙江省浙江医科大学附二院外科，310009)
关键词：胰十二指肠切除术；肿瘤；围手术期；并发症；再手术
肝胆胰外科杂志000207
摘 要 目的: 探讨胰十指肠切除术后再手术的原因、手术方式及价值。 临床资料:回顾性分析1990～1998年间胰十二指肠切除术后再手术23例的原 因、诊断及处理方式。本组再手术率9.9%，再手术原因依次是腹腔感染(43.5%)，上消化 道出血(21.7%)，腹腔内出血(17.4%)，切口裂开和胰胆瘘(13.4%，8.7%)。结论:加强围手术期尤其是术中处理，重视再手术在胰十二指肠切除术后并 发症治疗中的价值是提高手术成功率的关键。
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【中图分类号】 R657.5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0067-02
胰十二指肠切除术(Pancreatoduodenectomy,P D)是唯一能够治愈壶腹周围癌的有效方法。然因手术复杂，并发症多，病死率高[1]。作者收集所在单位PD233例，因各种并发症急诊再手术23例，再手术率9.9%。现就PD术 后急诊再手术原因、诊断及处理方式结合文献谈谈体会。
1 临床资料
1 一般资料及首次手术方式 本组23例，男18例，女5例，年龄27～77岁，>60岁12例。胰头癌10例，壶腹癌6例，十二指肠乳头癌4例，胆管下端癌2例，十二指肠癌1例。Child重建消化道21例，whipple重建2例。胰管内置相应之硅胶管引流16例，其中外引流12例。胆道引流2例。常规置腹腔引流，胃管放至胃肠功能恢复后拔除。
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2 急诊再手术原因及手术方式(见表)。
附表 急诊再手术原因及手术方式
腹腔内出血
上消化道出血
胆胰瘘
肠穿孔
腹腔感染
切口裂开
肠梗 阻
术野小动脉
门 脉分枝
胰腺残端
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应激性溃疡
例 数
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手术方式
缝扎止血
纱布填塞
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缝扎止血
胃大部切除/高选迷切
腹腔 引流
腹腔引流
腹腔引流
清创缝合
粘连松解
结 果
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死亡1例
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2 讨论
胰十二指肠切除术(PD)由于受诸多技术、非技术因素的影响，并发症多，病死率高 。一组153例PD术后并发症发生率为41.2%，病死率5.2%。Fabre JM[2]报告160例，术后发生并发症49例，再手术19例，再手术率12%。本组23例，再手术率9.9%。再手术作为PD围手术期治疗的一部分是改善预后、缩短病程、降低病死率的重要途径。
2.1 腹腔内出血 腹腔内出血是PD术后严重并发症之一，常致病人死亡。叶云奎 等[3]78例PD，术后发生腹腔内出血5例，死亡3例。再手术3例中，2例因胰腺钩突 部小动脉出血，1例则系门脉分枝破裂所致。朱立元等[4]105例PD术后因小肠系膜 血管出血再手术1例，术后8小时死亡。本组4例，其中3例均系胰腺钩突部小动脉活动性出血 ，行缝扎止血治愈。另例则因胰钩突部肿瘤包绕腹腔动脉干，为根治行腹腔干、门脉及其束 枝骨骼化，门脉细小分枝丝线结扎或电凝处理。术后第6天剧烈咳嗽后引流管突然流出大量鲜血。急诊手术见腹腔严重感染，门脉一小破口出血。鉴于组织高度水肿，行纱布填塞止血治愈。分析PD术后腹腔内出血的原因，我们认为：①黄疸致凝血功能障碍；②术中处理不当，结扎线脱落或电凝后焦痂脱落；③腹腔感染致血管腐蚀破裂出血；④腹腔引流管摆放位置欠妥均可造成PD术后腹腔内出血。因此，加强围手术期处理，保持引流管通畅尤其对容易出血的胰腺钩突部采取缝扎止血等可靠的止血方式，是防止术后再出血的根本方法。
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2.2 上消化道出血 PD术后上消化道出血表现为经胃管流出或呕出血液伴或不伴黑便，可出现于术后数小时及10天以上。析其原因：①胃肠、胰肠或胰腺残端止血不当；②应激性溃疡；③黄疸对凝血功能的影响。Pierre等[5]223例PD术后发生上消化道出血10例，其中胰腺残端出血4 例，胃残端出血6例。蔡秋实等671例，术后发生应激性溃疡10例。FabreJM[2]19例再手术中，因胰腺残端出血致上消化道出血7例。本组5例。3例均因胰腺残端出血再手术缝 扎止血治愈。另2例因应激性溃疡分别于术后第5、第13天行高选迷切及胃大部切除治愈。我 们体会胰肠吻合口或胰腺残端止血不善是PD术后上消化道出血的主要原因，且应持积极的手 术态度。FabreJM[2]亦有相似之结论。我们采取如下方法处理胰肠吻合口出血：①距胰肠吻合口约1.5cm纵形切开肠腔，继以纱条轻填肠腔远端；②牵开肠腔，轻推残胰进一步观察出血部位，缝扎活动性出血；③距胆肠吻合约15cm处桥袢戳孔置管引流肠腔；④单层间断缝合肠腔。如此我们体会有以下优点：①避免拆除吻合口造成出血部位判定困难；②避免胰肠再吻合困难，减少胰瘘发生；③进一步引流肠腔促进吻合口愈合。PD术后常规H2受体拮抗剂应用有助于保护胃粘膜，降低应激性溃疡的发生率。同时我们采用电刀切开胃肠、连续锁边胃肠吻合，未见胃肠吻合口出血的发生。
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2.3 腹腔感染 腹腔感染是PD术后最常见的并发症。其因：①PD多为肿瘤患者，营养差组织愈合欠佳；②黄疸致机体免疫功能低下；③吻合口瘘尤其是胰瘘的影响。通畅引流是其基本治则。文献显示[1]胰瘘发生率为5%～25%，致死率20%～50%。高龄、高胆红素血症，急诊手术、原发病、并存病、胰腺质地、胰管扩张情况、胰肠、胰胃吻合方式以及手术人员技术水平均是影响胰瘘的相关因素[1，2，7，8]。胰瘘一般发生于PD术后3～10天，表现为腹痛、腹胀、体温升高。腹腔引流液淀粉酶测定>血清淀粉酶3倍以上即可确诊。日流量<500ml单纯胰瘘，经腹腔引流等综合处理多能治愈。而日流量>500ml，且>3月者则须择期行胰肠吻合或全胰切除术。胆瘘多因胆管游离过多伤其血供或和吻合技术存在缺陷。本组胰、胆瘘2例均经腹腔引流愈合。余腹腔感染8例，死亡1例。
2.4 切口裂开 本组3例，2例分别发生于术后第14及第18天。切口裂开多因：①腹部切口感染；②PD基本病因致组织愈合不良；③慢性咳嗽、便秘、顽固性呃逆。近年来我们对年龄>60岁，营养极差者常规预置腹部减张线，未见此种并发症再发生。
, 百拇医药
总之，加强围手术期尤其术中处理，重视急诊再手术在治疗PD手术并发症中的作用，是降低手术病死率的关键。
作者简介：孔胜兵(1964-)，男，安徽贵池市人，主治医师。
参考文献
[1] 张跃,华积德,胰十二指肠切除术胰瘘预防的临床现状[J].国外医学外科学 分册1998，25(5)：268-271.
[2] Fabre JM,Arnaud JP,Navarro F, et al, Results of pancreatogastrosto my after Pancreatoduodenectomy in 160 consecutive Patients[J]. Br J sury, 1998 ,85(6):751-754.
[3] 叶云奎，陈公高,廖毅等.胰头十二指肠切除术并发症的防止体会[J].肝胆 胰外科杂志，1996，8(2)：72-74.
, http://www.100md.com
[4] 朱立元，张伟，盖宝东等.胰十二指肠切除术早期并发症及死亡病例分析[ J].腹部外科杂志，1997，10(4)：165-167.
[5] Pierre Balladur M.D.,Michel Christophe M.D.,Emmanuel Tiret M.D.,e t al Bleeding of pancreatic stump following pancreatoduodenectomy for cancer[J ]. Hepatogastroenterology,1996,43:268.
[6] 蔡秋实，李德宇，楚学峰等.关于胰十二指肠切除术若干问题的探讨[J]. 医师进修杂志，1999，22(1)：44-42.
[7] LERUT JP,GIANELLO PR,OTTE JB,et al, Pancreaticoduodenal Resection ,surgical experiences and evaluations of risk factors in 103 patients[J]. Ann surg,1984,199:432-437.
[8] 彭淑牖,吴育连,彭承宏等.捆绑式胰肠吻合术(附28例报告)[J].中华外 科杂志，1997，35(3)：158-159.
收稿日期：1999-08-05, http://www.100md.com