重症急性胰腺炎伴成人呼吸窘迫综合征的救治
作者：黄侠 高伟陈 施俭 施兆发
单位：黄侠 高伟陈 施俭 施兆发(上海市崇明县中心医院普外科，202150)
关键词：重症急性胰腺炎；成人呼吸窘 迫综合症；治疗
肝胆胰外科杂志000215
摘 要 目的: 探讨如何降低 SAP所伴发的ARDS的发病率及救治方案。临床资料: 1991.1～1998.12 SAP病人54例。手术组31例，三天内手术12例 ，发生ARDS 7例，死亡6例；三天后手术19例，发生ARDS 4例，死亡1例。非手术组23例，早 期(三天内)发生ARDS 5例，死亡3例，后期发生ARDS 2例，死亡1例。一旦明确SAP诊断， 给予积极抗休克，有计划的手术，控制感染，营养支持。一旦出现难于纠正的低氧血症，及 时气管插管或切开，采用PEEP通气。结论: 积极采取多种综合治疗措施，有 计划的手术，可以明显降低ARDS的发病率。一旦发生不能纠正的低氧血症，立即行气管插管 或气管切开辅助呼吸，可以明显改善缺氧状况，提高SAP的治愈率。
, http://www.100md.com
【中图分类号】 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0083-02
The treatment of adult respiratory distress syndrome in patients with sever acute pancreatitis
HUANG Xia ,GAO Wei-chen ,SI Jian ,et al.
(Department of General Surgery ,Chongmin County Central Hospital，Shanghai 202150)
Abstract Objective: To study how to reduce the incidence of the adult respiratory distress syndrome (ARDS) caus ed by severe acute pancreatitis and ameliorate its therapeutic efficacy. C linical materials: From Jan. 1991 to Dec. 1998, 54 patients received the treatment. Among them, 7 out of 12 patitents operated within 3 day after admission had complicated ARDS with 6 deaths,ARDS occurred in 4 out of 19 patients operated in 3 days a fter admission with 1 death,23 patients who received non-op erative treatment only had 5 cases complicated with ARDS in 3 days after admissi on with 3 death and 2 cases suffered from ARDS in the late stage,also wi th one death. Therefore, we suggest that the comb ined intensive treatment instead of operation or any other single therapeutic me asure should be conside red as the utmost important measure in the treament of seve re acute pancreatitis. The powerful anti-shock, effective control of infection, supplementary nutritional support and a scheduled surgery must be carried out re asonably and at an appropriate time. If low blood oxygen concentration can not b e corrected,prompt endotracheal tube or tracheostomy must be done as earlier as possible. PEEP may be suitable for such patients.Conclusion: The multiple therapi es must be taken for the treatment of severe acute pancreatitis. To impr ove the low blood oxygen concentration is the major procedure in the prevention of the occurrence of ARDS.
, 百拇医药
Key words severe acute pancreatit is;adult respiratory distress syndrome;therapy
从现代观点看，重症急性胰腺炎(SAP)是一种全身性疾病，它除了胰腺本身的缺血、坏死，更多的表现为全身多脏器功能的紊乱，甚至引起MODS。特别是成人呼吸窘迫综合症(ARDS)在SAP患者中往往首先出现。 因此如何防止ARDS的发生，一旦发生ARDS如何及时治疗，对于提高SAP的疗效有着重要作用。
1 临床资料
1.1 一般资料 1991.1～1998.12共收治SA P病人54例，年龄14～86岁，其中发生ARDS 18例，占33.3%。手术治疗31例，其中三天内手 术12例，发生ARDS 7例；三天后手术19例，发生ARDS 4例。非手术治疗23例，早期(三天内)发生ARDS 5例，后期发生ARDS 2例。
, http://www.100md.com
1.2 治疗 一旦明确SAP诊断，即给予ICU监护，积极抗休克，有计划的手 术。手术方式为坏死组织清除，胰床、腹腔引流。控制感染，有效的营养支持。一旦出现难 于纠正的低氧血症，及时给予气管插管或气管切开，通气模式采用PEEP。
1.3 结果 是否采取手术治疗及手术的时机不同，ARDS的发生率及病死率 也不同。手术治疗组31例，三天内手术12例，发生ARDS 7例，发 生率58.3%，死亡6例，病死率85.7%。三天后手术19例，发生ARDS 4例，发生率21.05%，死 亡1例，病死率25.0%。非手术治疗组23例，早期(三天内)发生ARDS 5例，发生率21.7%， 死亡3例，病死率60.0%；后期发生ARDS 2例，发生率9.5%，死亡1例，病死率50.0%。
2 讨论
2.1 SAP引起ARDS的原因
2.1.1 SAP患者有严重的休克中毒存在。SAP患者有大量的体液丢失，可引起肺泡、毛细 血管壁缺血、缺氧损伤，进而使氧合过程障碍，氧输送衰竭。[1 ]在休克纠正，血流恢复期可产生一系列化学物质(主要是氧自由基)，对组织产生再灌 流损伤，使肺泡壁和毛细血管壁受损更趋加重。[2]胰腺组织大量坏死，活化胰酶广泛激活体内的凝血系统、补体系统、激肽系统和花生四烯酸系统等多种炎症介质，引起全身各器官功能损害，在肺部表现为ARDS。本组发生早期ARDS 12例，占总例数的66.66%，死亡9例，病死率75.0%。说明早期ARDS发生率高，死亡率也高。
, 百拇医药
2.1.2 感染促使后期ARDS的发生。由于缺血、缺氧，再灌 注损伤、长时间的禁食，使肠粘膜屏障破坏，细菌、毒素穿透肠壁发生“移位”，引起腹腔 感染、脓肿形成，引发后期ARDS。本组发生后期ARDS 6例,发生率33.33% ，死亡2例, 病死率33.33%。
2.1.3 手术创伤促使ARDS发生。SAP患者早期常处于休克状态，这时给于手术创伤的刺激 ，可使病人抵抗力更趋下降，是ARDS的又一诱因。本组早期手术组ARDS的发生率和病死率均 较后期手术组为高，而非手术组ARDS的发生率和死亡率比手术组为低。
2.2 SAP所致ARDS的防治
2.2.1 积极的抗休克治疗，纠正水电解质失衡。SAP患者入院后即应尽快纠正体液失衡 ，缩短休克期容量不足的时间，减轻组织细胞的缺血、缺氧。必要时及时置入Swar-Ganz导管进行血液动力学监测，以有效的监测早期治疗中的容量补充，以及ARDS发生后，在控制入量、迅速解除肺水肿治疗时的精细调节。早期应用维生素C和丹参具有很好的抗氧自由基作用。维生素C是共知的抗氧化剂，而丹参具有抑制氧自由基对生物膜脂层的超氧化反应，减少脂质过氧化物并加速其清除的作用，这对防治缺血-再灌注损伤有着重要作用。丹参还能保护毛细血管内皮细胞和肺泡Ⅱ型上皮细胞，预防早期肺损害和ARDS的发生。[3]本组病例均常规给予维生素C应用，对非手术病例 和术后48小时无出血的病例给予丹参应用。
, 百拇医药
2.2.2 有计划的手术，积极抗感染。手术清除坏死组织，冲洗引流腹腔，能部分中止急性 炎症反应。但在疾病早期，胰腺坏死界限不清，并且术后胰腺有继续坏死 的可能，因此限制了手术效果的发挥，况且手术本身作为一种创伤，在机体极度衰竭的状况 下可诱使ARDS发生。正确掌握手术时机，防止在全身状况极差的情况下手术 ，又不错失手术时机，以致形成严重感染，引发ARDS甚为重要。在疾病早期存在休克的情况下，如已经并发ARDS，则应在抗休克同时尽快作腹腔灌洗术，以稀释毒素和坏死组织，使之尽快排出，减轻全身反应。如经腹腔灌洗全身情况有所改善，但胰腺有继续坏死感染，则行剖腹清创术。从本组资料看，早期手术12例，发生ARDS 7例，占58.3%，死亡6例，病死率85.7%。而后期手术组(包括局部脓肿形成后引流者)共19例，仅4例发生ARDS，占21.05%，死亡1例，病死率25.0%。因此我们主张尽量不作 早期急诊手术，待患者度过休克期，全身情况改善后再手术。
2.3 全身支持治疗和肠内外营养的应用。 SAP病人处于高分解代谢状态，对糖和脂肪利用降低，对蛋白质消耗增加，加上长时间禁食，必然使机体更加衰竭，因此有必要在休克纠正后的早期即给予输注新鲜血、血浆、白蛋白。早期肠外营养支持治疗，可以减轻SAP对机体的影响，提供良好的机体条件，延长病人的生命，为治疗赢得时间。尽快恢复经肠内营养，一方面可以补充经静脉营养营养素的不足，另一方面可以保护肠粘膜，防止肠道细菌和毒素的移位，减少肠源性感染的发生。
, 百拇医药
2.4 及时发现ARDS，气管插管或气管切开，应用呼吸机。 SAP诊断一旦明确，即应在ICU 中监测，随时观察呼吸状况，进行血气分析，一旦出现低氧血症要及时纠正，如出现难以纠正的低氧血症，及时气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，通气模式一般采用PEEP，开始时呼气末正压以0.29～0.49kPa为宜,根据情况逐步提高压力,但不超过0.98Kpa，在应用时注意血压及心率监测。要强调的是不一定等ARDS诊断完全成立才插管，主要应以氧饱和度、呼吸频率作为插管指标。本组18例ARDS，均使用呼吸机治疗，最长一例在半月后治愈。另有6例虽未达到ARDS诊断标准，也给予行气管插管，充分供氧，均明显地改善了缺氧状况。
作者简介：黄侠(1964-)，男，上海市崇明县人，主治医师。
参考文献
[1] 马遂.重症急性胰腺炎与 成人呼吸窘迫综合征[J]. 中华外科杂志，1993,31:518.
[2] 唐伟松.氧自由基与缺血性损伤[J]. 中华外科杂志，1991,29:260 .
[3] 郑树森.丹参与莨菪碱对犬急性出血坏死性胰腺炎致肺早期损伤保护作用的 研究[J]. 中西医结合杂志，1989,9:158.
收稿日期：2000-01-04, 百拇医药
单位：黄侠 高伟陈 施俭 施兆发(上海市崇明县中心医院普外科，202150)
关键词：重症急性胰腺炎；成人呼吸窘 迫综合症；治疗
肝胆胰外科杂志000215
摘 要 目的: 探讨如何降低 SAP所伴发的ARDS的发病率及救治方案。临床资料: 1991.1～1998.12 SAP病人54例。手术组31例，三天内手术12例 ，发生ARDS 7例，死亡6例；三天后手术19例，发生ARDS 4例，死亡1例。非手术组23例，早 期(三天内)发生ARDS 5例，死亡3例，后期发生ARDS 2例，死亡1例。一旦明确SAP诊断， 给予积极抗休克，有计划的手术，控制感染，营养支持。一旦出现难于纠正的低氧血症，及 时气管插管或切开，采用PEEP通气。结论: 积极采取多种综合治疗措施，有 计划的手术，可以明显降低ARDS的发病率。一旦发生不能纠正的低氧血症，立即行气管插管 或气管切开辅助呼吸，可以明显改善缺氧状况，提高SAP的治愈率。
, http://www.100md.com
【中图分类号】 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0083-02
The treatment of adult respiratory distress syndrome in patients with sever acute pancreatitis
HUANG Xia ,GAO Wei-chen ,SI Jian ,et al.
(Department of General Surgery ,Chongmin County Central Hospital，Shanghai 202150)
Abstract Objective: To study how to reduce the incidence of the adult respiratory distress syndrome (ARDS) caus ed by severe acute pancreatitis and ameliorate its therapeutic efficacy. C linical materials: From Jan. 1991 to Dec. 1998, 54 patients received the treatment. Among them, 7 out of 12 patitents operated within 3 day after admission had complicated ARDS with 6 deaths,ARDS occurred in 4 out of 19 patients operated in 3 days a fter admission with 1 death,23 patients who received non-op erative treatment only had 5 cases complicated with ARDS in 3 days after admissi on with 3 death and 2 cases suffered from ARDS in the late stage,also wi th one death. Therefore, we suggest that the comb ined intensive treatment instead of operation or any other single therapeutic me asure should be conside red as the utmost important measure in the treament of seve re acute pancreatitis. The powerful anti-shock, effective control of infection, supplementary nutritional support and a scheduled surgery must be carried out re asonably and at an appropriate time. If low blood oxygen concentration can not b e corrected,prompt endotracheal tube or tracheostomy must be done as earlier as possible. PEEP may be suitable for such patients.Conclusion: The multiple therapi es must be taken for the treatment of severe acute pancreatitis. To impr ove the low blood oxygen concentration is the major procedure in the prevention of the occurrence of ARDS.
, 百拇医药
Key words severe acute pancreatit is;adult respiratory distress syndrome;therapy
从现代观点看，重症急性胰腺炎(SAP)是一种全身性疾病，它除了胰腺本身的缺血、坏死，更多的表现为全身多脏器功能的紊乱，甚至引起MODS。特别是成人呼吸窘迫综合症(ARDS)在SAP患者中往往首先出现。 因此如何防止ARDS的发生，一旦发生ARDS如何及时治疗，对于提高SAP的疗效有着重要作用。
1 临床资料
1.1 一般资料 1991.1～1998.12共收治SA P病人54例，年龄14～86岁，其中发生ARDS 18例，占33.3%。手术治疗31例，其中三天内手 术12例，发生ARDS 7例；三天后手术19例，发生ARDS 4例。非手术治疗23例，早期(三天内)发生ARDS 5例，后期发生ARDS 2例。
, http://www.100md.com
1.2 治疗 一旦明确SAP诊断，即给予ICU监护，积极抗休克，有计划的手 术。手术方式为坏死组织清除，胰床、腹腔引流。控制感染，有效的营养支持。一旦出现难 于纠正的低氧血症，及时给予气管插管或气管切开，通气模式采用PEEP。
1.3 结果 是否采取手术治疗及手术的时机不同，ARDS的发生率及病死率 也不同。手术治疗组31例，三天内手术12例，发生ARDS 7例，发 生率58.3%，死亡6例，病死率85.7%。三天后手术19例，发生ARDS 4例，发生率21.05%，死 亡1例，病死率25.0%。非手术治疗组23例，早期(三天内)发生ARDS 5例，发生率21.7%， 死亡3例，病死率60.0%；后期发生ARDS 2例，发生率9.5%，死亡1例，病死率50.0%。
2 讨论
2.1 SAP引起ARDS的原因
2.1.1 SAP患者有严重的休克中毒存在。SAP患者有大量的体液丢失，可引起肺泡、毛细 血管壁缺血、缺氧损伤，进而使氧合过程障碍，氧输送衰竭。[1 ]在休克纠正，血流恢复期可产生一系列化学物质(主要是氧自由基)，对组织产生再灌 流损伤，使肺泡壁和毛细血管壁受损更趋加重。[2]胰腺组织大量坏死，活化胰酶广泛激活体内的凝血系统、补体系统、激肽系统和花生四烯酸系统等多种炎症介质，引起全身各器官功能损害，在肺部表现为ARDS。本组发生早期ARDS 12例，占总例数的66.66%，死亡9例，病死率75.0%。说明早期ARDS发生率高，死亡率也高。
, 百拇医药
2.1.2 感染促使后期ARDS的发生。由于缺血、缺氧，再灌 注损伤、长时间的禁食，使肠粘膜屏障破坏，细菌、毒素穿透肠壁发生“移位”，引起腹腔 感染、脓肿形成，引发后期ARDS。本组发生后期ARDS 6例,发生率33.33% ，死亡2例, 病死率33.33%。
2.1.3 手术创伤促使ARDS发生。SAP患者早期常处于休克状态，这时给于手术创伤的刺激 ，可使病人抵抗力更趋下降，是ARDS的又一诱因。本组早期手术组ARDS的发生率和病死率均 较后期手术组为高，而非手术组ARDS的发生率和死亡率比手术组为低。
2.2 SAP所致ARDS的防治
2.2.1 积极的抗休克治疗，纠正水电解质失衡。SAP患者入院后即应尽快纠正体液失衡 ，缩短休克期容量不足的时间，减轻组织细胞的缺血、缺氧。必要时及时置入Swar-Ganz导管进行血液动力学监测，以有效的监测早期治疗中的容量补充，以及ARDS发生后，在控制入量、迅速解除肺水肿治疗时的精细调节。早期应用维生素C和丹参具有很好的抗氧自由基作用。维生素C是共知的抗氧化剂，而丹参具有抑制氧自由基对生物膜脂层的超氧化反应，减少脂质过氧化物并加速其清除的作用，这对防治缺血-再灌注损伤有着重要作用。丹参还能保护毛细血管内皮细胞和肺泡Ⅱ型上皮细胞，预防早期肺损害和ARDS的发生。[3]本组病例均常规给予维生素C应用，对非手术病例 和术后48小时无出血的病例给予丹参应用。
, 百拇医药
2.2.2 有计划的手术，积极抗感染。手术清除坏死组织，冲洗引流腹腔，能部分中止急性 炎症反应。但在疾病早期，胰腺坏死界限不清，并且术后胰腺有继续坏死 的可能，因此限制了手术效果的发挥，况且手术本身作为一种创伤，在机体极度衰竭的状况 下可诱使ARDS发生。正确掌握手术时机，防止在全身状况极差的情况下手术 ，又不错失手术时机，以致形成严重感染，引发ARDS甚为重要。在疾病早期存在休克的情况下，如已经并发ARDS，则应在抗休克同时尽快作腹腔灌洗术，以稀释毒素和坏死组织，使之尽快排出，减轻全身反应。如经腹腔灌洗全身情况有所改善，但胰腺有继续坏死感染，则行剖腹清创术。从本组资料看，早期手术12例，发生ARDS 7例，占58.3%，死亡6例，病死率85.7%。而后期手术组(包括局部脓肿形成后引流者)共19例，仅4例发生ARDS，占21.05%，死亡1例，病死率25.0%。因此我们主张尽量不作 早期急诊手术，待患者度过休克期，全身情况改善后再手术。
2.3 全身支持治疗和肠内外营养的应用。 SAP病人处于高分解代谢状态，对糖和脂肪利用降低，对蛋白质消耗增加，加上长时间禁食，必然使机体更加衰竭，因此有必要在休克纠正后的早期即给予输注新鲜血、血浆、白蛋白。早期肠外营养支持治疗，可以减轻SAP对机体的影响，提供良好的机体条件，延长病人的生命，为治疗赢得时间。尽快恢复经肠内营养，一方面可以补充经静脉营养营养素的不足，另一方面可以保护肠粘膜，防止肠道细菌和毒素的移位，减少肠源性感染的发生。
, 百拇医药
2.4 及时发现ARDS，气管插管或气管切开，应用呼吸机。 SAP诊断一旦明确，即应在ICU 中监测，随时观察呼吸状况，进行血气分析，一旦出现低氧血症要及时纠正，如出现难以纠正的低氧血症，及时气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，通气模式一般采用PEEP，开始时呼气末正压以0.29～0.49kPa为宜,根据情况逐步提高压力,但不超过0.98Kpa，在应用时注意血压及心率监测。要强调的是不一定等ARDS诊断完全成立才插管，主要应以氧饱和度、呼吸频率作为插管指标。本组18例ARDS，均使用呼吸机治疗，最长一例在半月后治愈。另有6例虽未达到ARDS诊断标准，也给予行气管插管，充分供氧，均明显地改善了缺氧状况。
作者简介：黄侠(1964-)，男，上海市崇明县人，主治医师。
参考文献
[1] 马遂.重症急性胰腺炎与 成人呼吸窘迫综合征[J]. 中华外科杂志，1993,31:518.
[2] 唐伟松.氧自由基与缺血性损伤[J]. 中华外科杂志，1991,29:260 .
[3] 郑树森.丹参与莨菪碱对犬急性出血坏死性胰腺炎致肺早期损伤保护作用的 研究[J]. 中西医结合杂志，1989,9:158.
收稿日期：2000-01-04, 百拇医药