肝硬化巨脾切除对免疫功能的影响
作者：吴厚慧 徐鹿平 刘凤强 李莉 杨清萍 陈家林 万默各 陈治横 芮奕峰 侯岩松
单位：吴厚慧 徐鹿平 刘凤强 李莉 杨清萍 陈家林 万默各 陈治横 芮奕峰 侯岩松(浙江省嘉兴市第一医院,314000)
关键词：肝硬化；脾肿大；脾切除术；免疫功能
肝胆胰外科杂志000213
摘 要 目的: 探讨肝硬化巨脾切除对免疫功能的影响。 方法:对26例肝硬化巨脾患者切脾术前、术后两周、术后半年、一年分别抽 取周围静脉血测定IgG,IgA,IgM,C3,C4,TNF,sIL-2R,CD+3, CD+4, CD+8, C D+4 /CD+8,用F检验作出显著性测定。结果:IgG,IgA,IgM,C3,C4,TNF,sIL-2R,CD+8 切脾前后差异均无意 义(P>0.05)，CD+3,CD+4，CD+4/CD+8切脾后升高，差 异显著(P>0.05)。结论:肝硬化巨脾切除后对体液免疫和细胞免疫均无不良影响，因而治疗性 脾切除是合理的。
, http://www.100md.com
【中图分类号】 R657.6 R392 【文献标识码】 【文章编号】 1007-1954(2000)02-00078-03
Changes in immunologic function a fter splenectomy in patients with cirrhosis and splenomegaly
WU Hou-hui, XU Lu-ping, LIU Feng-qiang. et al.
(Depatment of Surge ry, First Hospital of Jiaxing, Zhejiang Province, Jiaxing 314000)
Abstract Objective： To investigate the effects of splenectomy on immunologic function in patients w ith cirrhosis and splenomegaly.Methods： Various essay including IgG, IgA, IgM, C3 ,C4 ,TNF,sIL-2R, CD+3 ,CD+4 ,CD+8 ,CD+4 / CD+8 of the peripheral venous blood in 26 cirrhotic patients preoperatively and 2 weeks postoperatively , Follow up examination were also done half a year a nd one year postoperatively.Results： The results were analyzed by F-test. Except for the significantly higher levels of CD+3 ,CD+4 , CD +4 /CD+8 after splenectomy than they were preoperatively (P<0.05), all other indices have no significant change (P>0.05) .Conclusion： Splenectomy in patients with cirrhosis has no sign ificant adverse effects on the humoral and cellular immunity, which justifies th e resection of pathologic spleen.
, 百拇医药
Key words cirrhosis;splenomegaly;splenect omy;immunologic function
随着对脾脏免疫功能的深入了解，目前已认识到脾脏作为人体最大的外周淋巴器官，在机体免疫反应中起着重要作用。正常脾脏切除后，可导致机体免疫功能下降，出现急性暴发性感染(OPSI)，甚至削弱人类的抗癌能力，特别是儿童。因而，正常脾脏破裂后行保脾手术的意义已获公认。然而，对肝硬化巨脾(病理脾)是否仍具有正常脾脏的免疫功能，是“切”还是“保”，目前仍具较多争 议。为此，我们对26例病理脾切除前后的多项免疫功能进行了测定分析。
1 材料和方法
1.1 一般资料 经临床检查脾肿大2级以上，术中肝活检证实为肝硬化切脾治疗者共计26例。其中男11例，女15例，年龄26～67岁，平均53.45岁。术前Child分级A级7例，B级18例，C级1例。有上消化道出血史10例。胃镜显示食管静脉重度曲张12例，伴红色征象8例，伴门脉高压性胃病7例。凝血酶原时间(PT)大多低于正常对照值，最低一例仅38%。26例均具脾机能亢进 ；白细胞最低为1.0×109/L，血小板最低为14×109/L，血色素最低为56g/L。手术方法 ：单纯切脾11例；切脾+贲门周围血管离断术13例；切脾+贲门周围血管离断+脾腔分流术2例 。术后肝病检显示血吸虫性肝硬化18例，肝炎后肝硬化或混合性肝硬化7例，存在明显肝纤维化但病因不明1例。脾标本重量在1050～2950g之间，平均1881.92g。病检示所有脾脏均为瘀血性改变伴不同程度的纤维化。切脾前后门静脉压力下降幅度在2～15cmH2O之间。所有病人切脾后均顺利恢复。唯有2例因血小板急骤升高导致脾静脉、门静脉部分栓塞，经抗凝治疗后痊愈出院；行脾腔分流2例术后彩超显示分流口通畅。随访情况：1例肝炎后肝硬化患者术后一年半并发活动性肝炎，肝昏迷死亡；另1例术后一年仍有上消化道出血，经保守治疗后而愈。其余24例恢复良好，无1例发生细菌感染性疾病。
, 百拇医药
1. 2 方法
1.2.1 术前除各项常规检查外，重点测定外周血免疫球蛋白(IgG,IgA,IgM)，补体(C3 ，C4)。以上采用散射比浊法测定；肿瘤坏死因子(TNF)采用放射免疫法(RIA)测定；白介素2受体(sIL-2R)采用酶联免疫法(EILSA)测定；T细胞亚群(CD+3, CD+4, CD+8及CD+4 /CD+8)采用AP-AAP桥联酶免疫检测法测定。
1.2.2 术后两周、术后半年、一年分别取外周血测定上述各项免疫指标。术后未使用已知 可影响免疫功能的药物。
1.2.3 统计学处理：数据均以χ±s表示，采用F检验。
, 百拇医药
2 结果
切脾前后各项免疫指标变化见表。
附表 切脾前后免疫功能指标比较 (
±s ) 项目
n
术前
术后两周
术后半年
术后一年
F值
P值
IgG
, 百拇医药
26
16.39±5.27
16.39±6.03
17.83±4.69
18.82±4.23
1.37
>0.05
IgA
26
3.47±8.81
3.88±3.06
4.15±2.96
, 百拇医药
4.45±2.92
0.648
> 0.05
IgM
26
2.20±0.69
2.16±0.65
2.18±0.89
2.14±0.78
0.03
>0 .05
C3
, 百拇医药
26
0.64±0.13
0.68±0.18
0.94±0.44
0.90±0.35
0.498
>0.05
C4
26
0.16±0.04
0.26±0.42
0.17±0.04
, 百拇医药
0.20±0.11
0.566
>0.05
TNF
26
1.94±1.19
1.82±0.83
2.34±0.91
1.94±0.77
1.021
>0 .05
sIL-IR
, http://www.100md.com
26
79.85±43.66
97.69±53.71
109.54±67.64
115.85 ±45.99
2.23
>0.05
CD3+
20
68.65±7.55
71.15±8.61
, 百拇医药 74.5±7.75*
76.9±4.04*
5.10
<0.01
CD4+
20
38.9±7.80
39.95±6.76
43.1±6.59
44.65±5.4 4*
3.20
, 百拇医药
<0.05
CD8+
20
31.55±9.81
29.15±6.34
28.85±6.81
30.05±4.91
2 .65
>0.05
CD4+/CD8+
20
, http://www.100md.com
1.29±0.32
1.52±0.35*
1.55±0.36*
1.60±0.17*
4.35
<0.01
3 讨论
对病理脾的“切”与"保”问题，外科学界历来颇多争论。两学派意见相左，针锋相对 。我们嘉兴地区原属血吸虫病重流行区，我院几十年来切脾数千例。近几年对10年以前切脾 病人进行了随访，发现各项免疫指标大多在正常范围，绝大多数切脾患者术后恢复了劳动力 ,一直健康地生活着。本文资料也支持病理脾切除并不影响免疫功能，反而使某些免疫功能 获得改善的观点。
, http://www.100md.com
免疫球蛋白是机体抗感染免疫中体液调节的主要抗体。其中IgG约占总量80%，主要由脾和淋巴结中的浆细胞合成。它能激活补体，促进吞噬细胞的吞噬功能,介导抗体依赖的细胞介导的细胞毒(ADCC),是体内免疫防护的主力。IgM占血清Ig总量的5%～10%，其凝集作用和结合 补体的能力都很强，具有强大的吞噬、杀菌、中和毒素及病毒的能力。脾脏是IgM的主要合 成场所，而IgA则占Ig的10%左右，其通过抑制致病菌吸附和侵入粘膜，产生局部抗感染作用 。本组自身对照说明，病理脾切除后，IgG、IgM、IgA水平均较术前有所提高，但无明显差 异(P>0.05)，提示切脾并不显著影响其升降。
补体是人或动物新鲜血清中的一组不耐酶活性的、起非特异性免疫作用的糖蛋白。C3是补体系统中含量最多的成分，在补体系统中起中心和枢纽作用。补体在体内的作用是多方面的，它激活后产生的膜攻击作用使某些细菌或细胞溶解、破坏；同时，补体在活化反应过程中可以形成许多生物活性物质，产生不同的生物学功能。表现为促吞噬功能、免疫粘附及趋化作用等。C3，C4，均来源于肝、脾、巨噬细胞等处。本组资料显示，在肝硬化巨脾病人C3 ，C4水平普遍较低，而切脾后可得到部分改善，惟差异不显著(P>0.05 )。
, 百拇医药
TNF是一种具有多种生物学效应的重要生理炎性介质，由活化的单核或巨噬细胞产生 (TNF-α)，或由活化的T淋巴细胞(TNF- β)及NK细胞(TNF- γ )产生。适当的TNF可调节机体的免疫及代谢功能，增强对入侵病原体的抵抗力，对维持机体内部的稳定状态及抵制各种致病因子具有重要意义。而过量的TNF则可导致各种病理改变。作为一种传递急性时相反 应信号的重要介质，能与体内多种细胞的特异性受体结合，造成多器官系统功能损害和细胞 代谢障碍。本组切脾前后TNF测定，差异无显著性(P>0.05)。
sIL-2R是由激活的T淋巴细胞释放的一条多肽链，是机体免疫系统的重要标志之一。它作为机体免疫激活的一种非特异性指标，其水平的高低反映与T、B 淋巴细胞激活有关的某些疾病的活动性、预后及对治疗的反应等。体内对IL-2起应答反应的靶细胞，其膜上可表达相应的受体，且可释放入血流形成sIL-2R,它能与IL-2结合而使之失活，从而起到免疫抑制作用。因而，检测血清sIL-2R有助于了解机体免疫的功能状态，肝细胞损害和炎症程度以及疗效与预后的评估。本组切脾前后sIL-2R的水平无差异(P>0.05)。
, 百拇医药
T淋巴细胞具有特异性细胞免疫的调节功能。来源于骨髓的多功能干细胞。经胸腺微循环的培育而分化，发肓成熟为数个表现不同功能的亚群。CD+3是由三种跨膜蛋白分子组成， CD+3与T细胞受体(TCR)组成T细胞的抗原识别受体复合体，起着向细胞内传导信号的作用。CD+4 、CD+8均为单链跨膜糖蛋白，其促进T细胞的活化，也是T细胞活化信息传递的辅助因子。CD+4 /CD+8比值减少是免疫缺陷病的重要指征。本组病理脾切 除后，除CD+8无差异外，CD+3 、CD+4、CDA+4 /CD+8比值均见增加( P<0.05)。
, 百拇医药
1991年马北阳[1]对部分巨脾、脾切除患者及对照人群进行外周血自然杀伤(NK)细胞活性、红细胞免疫功能、中性粒细胞吞噬功能和淋巴粒细胞转化试验的测定。结果表明：巨脾患者上述免疫功能均明显低于对照人群，而切脾能改善NK细胞活性和红细胞免疫功能。提示巨脾参与了免疫抑制，而切脾有利于改善某些免疫功能。1989年Tchorzewski[2 ]发现切脾能使遗传性球形红细胞增多症儿童CD+8细胞数量和CD+4 /CD+8比 值恢复正常。张怡杰等[3]对保留脾脏的远端脾静脉分流手术病人和切除脾脏的门 奇静脉断流手术的外周血NK细胞活性测定值进行了对比，发现门脉高压症病人NK细胞活性显 著低于正常人。切脾后NK细胞活性呈渐进性升高，而保留脾脏的病人NK细胞活性无明显变化 ；术后两周，切脾组显著高于保脾组(P<0.01)。提示切脾可解除免疫抑 制作用。Tomikawa[4]在实验鼠中研究发现：肝部分切除合并脾切除组DNA合成多于肝部分切除而未行切脾组，血浆肝细胞生长因子(HGF)的激活切脾组早于不切脾组。他们认为：切脾可促进肝细胞再生。也有人从病理学角度进行了观察分析。1992年李祖进等[5]对48例晚期血吸虫病(晚血)切脾患者的脾标本进行病理观察，采用间接免疫荧光法检测脾内胶原，发现晚血患者主要表现为脾纤维化和瘀血，尤其纤维化病变突出，严重时可取代大部脾结构，而致脾内大量免疫功能单位被纤维结缔组织取代和破坏。年份越长纤维化程度越严重。我们对脾标本的病理检查也有类似的发现。杨永康用大鼠进行实验，发现有脾大鼠门静脉压力增高最明显，保留脾脏大鼠诱发肝硬化时，肝功能损害最严重。表明脾脏参与了肝硬化的病理过程，对肝硬化的发展具有促进作用。指出保留此种无功能的脾脏是徒劳无益的。但也有人[6，7]认为门脉高压症全脾切除后可引起体液免疫与细胞免疫 水平的下降，提倡行脾大部切除术。
, 百拇医药
本组资料表明病理脾切除后，不论是体液免疫还是细胞免疫均有不同程度的改善。但经统计分析，除T细胞亚群外，其它各项免疫指标差异不显著(P>0.05),提示切脾并不明显促进也不明显抑制免疫应答。因而我们推测：脾脏参与机体免疫，除已知促吞噬素(Tuffsin)的唯一来源可能是脾脏、切脾可使其丧失外，其余的免疫功能在脾脏逐渐纤维化逐渐减退的同时，可由机体其它部位逐渐替代，这或许是机体自我保护的一种表现。杭嘉湖地区曾经是血吸虫病重流行区，仅我院就行巨脾切除数千例。近几年对部分术后二十余年的患者进行了随访，发现免疫球蛋白、补体、TNF及sIL-2R测定均在正常范围。脾切除可解除巨脾对腹部的机械压迫，矫正脾机能亢进，降低门静脉高压，减少上消化道出血，改善生存质量,这是不争的事实，而全脾切除术较脾大部切除术简便，并发症(如脾残端出血等)少，应是首选术式。
我们认为：病理脾的产生是被动的。一般肝硬化门脉高压症在前，是始发因素；脾肿大在后，是继发因素。脾肿大是肝硬化门脉高压症的结果之一。而一旦脾脏充血肿大，迟早会出现脾功能亢进。这是肯定无疑的事实。脾功能亢进的存在表明脾脏并非无功能，而是其功能由正性免疫效应转向负性免疫效应，可产生正常脾脏不会产生的某种毒素或因子，对机体起到了不良结果。这是一种双向调节作用。犹如一条清洁美丽的小河，可造福两岸人民，而一旦河流污染变臭，则只能危害两岸人民，必须治理甚至填埋一样。脾肿大已发展到起负性作用的程度，切除可能比保留更好。杨永康把脾肿大 2级以上作为切脾的指征，我们认为还是合理的。
, 百拇医药
作者简介：吴厚慧(1951-)，男，浙江义乌人，副主任医师。
参考文献
[1] 马北阳 桂稀恩 史海安. 脾切除对巨脾型晚期血吸虫患者免疫功能的影响 [J].腹部外科杂志 1991,4(4):156-157
[2] Tchorzewski H.T lymphocyte subset,natural killer cell cytotoxicit y and autologous mixed lymphocyte responsein children after splenectomy because of hereditary spherocytosis[J]. Exp Clin Immunogent.1989;6(2):185
[3] 张怡杰 唐岩 王本茂. 脾切除对门静脉高压症病人NK细胞活性的影响[J]. 外科杂志 1996;1(4):136-138
, 百拇医药
[4] Tomikawa M.Hashizume M.Higashi H et al. The role of the spleen,pla telets,and plasm hepatocyte growth factor activity on hepatic regeneration in ra ts[J]. J.Am.Coll Surg.1996;182(1):12-16
[5] 李祖进 罗端德 刘绍春 等.晚期血吸虫病患者脾脏纤维化的观察[J].中 华医学杂志 1992;72(6):374
[6] 高德明。脾大部切除术治疗门脉高压症的应用与评估[J]，中国实用外科 杂志，1999，19(12)：714-715
[7] 扬新华，马宏敏，蔡志民。脾 大部切除加断流术治疗肝硬化门静脉高压症的远期疗效[J]，中国实用外科杂志，1999，1 2(12)：723-724
收稿日期：2000-03-01, 百拇医药
单位：吴厚慧 徐鹿平 刘凤强 李莉 杨清萍 陈家林 万默各 陈治横 芮奕峰 侯岩松(浙江省嘉兴市第一医院,314000)
关键词：肝硬化；脾肿大；脾切除术；免疫功能
肝胆胰外科杂志000213
摘 要 目的: 探讨肝硬化巨脾切除对免疫功能的影响。 方法:对26例肝硬化巨脾患者切脾术前、术后两周、术后半年、一年分别抽 取周围静脉血测定IgG,IgA,IgM,C3,C4,TNF,sIL-2R,CD+3, CD+4, CD+8, C D+4 /CD+8,用F检验作出显著性测定。结果:IgG,IgA,IgM,C3,C4,TNF,sIL-2R,CD+8 切脾前后差异均无意 义(P>0.05)，CD+3,CD+4，CD+4/CD+8切脾后升高，差 异显著(P>0.05)。结论:肝硬化巨脾切除后对体液免疫和细胞免疫均无不良影响，因而治疗性 脾切除是合理的。
, http://www.100md.com
【中图分类号】 R657.6 R392 【文献标识码】 【文章编号】 1007-1954(2000)02-00078-03
Changes in immunologic function a fter splenectomy in patients with cirrhosis and splenomegaly
WU Hou-hui, XU Lu-ping, LIU Feng-qiang. et al.
(Depatment of Surge ry, First Hospital of Jiaxing, Zhejiang Province, Jiaxing 314000)
Abstract Objective： To investigate the effects of splenectomy on immunologic function in patients w ith cirrhosis and splenomegaly.Methods： Various essay including IgG, IgA, IgM, C3 ,C4 ,TNF,sIL-2R, CD+3 ,CD+4 ,CD+8 ,CD+4 / CD+8 of the peripheral venous blood in 26 cirrhotic patients preoperatively and 2 weeks postoperatively , Follow up examination were also done half a year a nd one year postoperatively.Results： The results were analyzed by F-test. Except for the significantly higher levels of CD+3 ,CD+4 , CD +4 /CD+8 after splenectomy than they were preoperatively (P<0.05), all other indices have no significant change (P>0.05) .Conclusion： Splenectomy in patients with cirrhosis has no sign ificant adverse effects on the humoral and cellular immunity, which justifies th e resection of pathologic spleen.
, 百拇医药
Key words cirrhosis;splenomegaly;splenect omy;immunologic function
随着对脾脏免疫功能的深入了解，目前已认识到脾脏作为人体最大的外周淋巴器官，在机体免疫反应中起着重要作用。正常脾脏切除后，可导致机体免疫功能下降，出现急性暴发性感染(OPSI)，甚至削弱人类的抗癌能力，特别是儿童。因而，正常脾脏破裂后行保脾手术的意义已获公认。然而，对肝硬化巨脾(病理脾)是否仍具有正常脾脏的免疫功能，是“切”还是“保”，目前仍具较多争 议。为此，我们对26例病理脾切除前后的多项免疫功能进行了测定分析。
1 材料和方法
1.1 一般资料 经临床检查脾肿大2级以上，术中肝活检证实为肝硬化切脾治疗者共计26例。其中男11例，女15例，年龄26～67岁，平均53.45岁。术前Child分级A级7例，B级18例，C级1例。有上消化道出血史10例。胃镜显示食管静脉重度曲张12例，伴红色征象8例，伴门脉高压性胃病7例。凝血酶原时间(PT)大多低于正常对照值，最低一例仅38%。26例均具脾机能亢进 ；白细胞最低为1.0×109/L，血小板最低为14×109/L，血色素最低为56g/L。手术方法 ：单纯切脾11例；切脾+贲门周围血管离断术13例；切脾+贲门周围血管离断+脾腔分流术2例 。术后肝病检显示血吸虫性肝硬化18例，肝炎后肝硬化或混合性肝硬化7例，存在明显肝纤维化但病因不明1例。脾标本重量在1050～2950g之间，平均1881.92g。病检示所有脾脏均为瘀血性改变伴不同程度的纤维化。切脾前后门静脉压力下降幅度在2～15cmH2O之间。所有病人切脾后均顺利恢复。唯有2例因血小板急骤升高导致脾静脉、门静脉部分栓塞，经抗凝治疗后痊愈出院；行脾腔分流2例术后彩超显示分流口通畅。随访情况：1例肝炎后肝硬化患者术后一年半并发活动性肝炎，肝昏迷死亡；另1例术后一年仍有上消化道出血，经保守治疗后而愈。其余24例恢复良好，无1例发生细菌感染性疾病。
, 百拇医药
1. 2 方法
1.2.1 术前除各项常规检查外，重点测定外周血免疫球蛋白(IgG,IgA,IgM)，补体(C3 ，C4)。以上采用散射比浊法测定；肿瘤坏死因子(TNF)采用放射免疫法(RIA)测定；白介素2受体(sIL-2R)采用酶联免疫法(EILSA)测定；T细胞亚群(CD+3, CD+4, CD+8及CD+4 /CD+8)采用AP-AAP桥联酶免疫检测法测定。
1.2.2 术后两周、术后半年、一年分别取外周血测定上述各项免疫指标。术后未使用已知 可影响免疫功能的药物。
1.2.3 统计学处理：数据均以χ±s表示，采用F检验。
, 百拇医药
2 结果
切脾前后各项免疫指标变化见表。
附表 切脾前后免疫功能指标比较 (
±s ) 项目n
术前
术后两周
术后半年
术后一年
F值
P值
IgG
, 百拇医药
26
16.39±5.27
16.39±6.03
17.83±4.69
18.82±4.23
1.37
>0.05
IgA
26
3.47±8.81
3.88±3.06
4.15±2.96
, 百拇医药
4.45±2.92
0.648
> 0.05
IgM
26
2.20±0.69
2.16±0.65
2.18±0.89
2.14±0.78
0.03
>0 .05
C3
, 百拇医药
26
0.64±0.13
0.68±0.18
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0.90±0.35
0.498
>0.05
C4
26
0.16±0.04
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, 百拇医药
0.20±0.11
0.566
>0.05
TNF
26
1.94±1.19
1.82±0.83
2.34±0.91
1.94±0.77
1.021
>0 .05
sIL-IR
, http://www.100md.com
26
79.85±43.66
97.69±53.71
109.54±67.64
115.85 ±45.99
2.23
>0.05
CD3+
20
68.65±7.55
71.15±8.61
, 百拇医药 74.5±7.75*
76.9±4.04*
5.10
<0.01
CD4+
20
38.9±7.80
39.95±6.76
43.1±6.59
44.65±5.4 4*
3.20
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<0.05
CD8+
20
31.55±9.81
29.15±6.34
28.85±6.81
30.05±4.91
2 .65
>0.05
CD4+/CD8+
20
, http://www.100md.com
1.29±0.32
1.52±0.35*
1.55±0.36*
1.60±0.17*
4.35
<0.01
3 讨论
对病理脾的“切”与"保”问题，外科学界历来颇多争论。两学派意见相左，针锋相对 。我们嘉兴地区原属血吸虫病重流行区，我院几十年来切脾数千例。近几年对10年以前切脾 病人进行了随访，发现各项免疫指标大多在正常范围，绝大多数切脾患者术后恢复了劳动力 ,一直健康地生活着。本文资料也支持病理脾切除并不影响免疫功能，反而使某些免疫功能 获得改善的观点。
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免疫球蛋白是机体抗感染免疫中体液调节的主要抗体。其中IgG约占总量80%，主要由脾和淋巴结中的浆细胞合成。它能激活补体，促进吞噬细胞的吞噬功能,介导抗体依赖的细胞介导的细胞毒(ADCC),是体内免疫防护的主力。IgM占血清Ig总量的5%～10%，其凝集作用和结合 补体的能力都很强，具有强大的吞噬、杀菌、中和毒素及病毒的能力。脾脏是IgM的主要合 成场所，而IgA则占Ig的10%左右，其通过抑制致病菌吸附和侵入粘膜，产生局部抗感染作用 。本组自身对照说明，病理脾切除后，IgG、IgM、IgA水平均较术前有所提高，但无明显差 异(P>0.05)，提示切脾并不显著影响其升降。
补体是人或动物新鲜血清中的一组不耐酶活性的、起非特异性免疫作用的糖蛋白。C3是补体系统中含量最多的成分，在补体系统中起中心和枢纽作用。补体在体内的作用是多方面的，它激活后产生的膜攻击作用使某些细菌或细胞溶解、破坏；同时，补体在活化反应过程中可以形成许多生物活性物质，产生不同的生物学功能。表现为促吞噬功能、免疫粘附及趋化作用等。C3，C4，均来源于肝、脾、巨噬细胞等处。本组资料显示，在肝硬化巨脾病人C3 ，C4水平普遍较低，而切脾后可得到部分改善，惟差异不显著(P>0.05 )。
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TNF是一种具有多种生物学效应的重要生理炎性介质，由活化的单核或巨噬细胞产生 (TNF-α)，或由活化的T淋巴细胞(TNF- β)及NK细胞(TNF- γ )产生。适当的TNF可调节机体的免疫及代谢功能，增强对入侵病原体的抵抗力，对维持机体内部的稳定状态及抵制各种致病因子具有重要意义。而过量的TNF则可导致各种病理改变。作为一种传递急性时相反 应信号的重要介质，能与体内多种细胞的特异性受体结合，造成多器官系统功能损害和细胞 代谢障碍。本组切脾前后TNF测定，差异无显著性(P>0.05)。
sIL-2R是由激活的T淋巴细胞释放的一条多肽链，是机体免疫系统的重要标志之一。它作为机体免疫激活的一种非特异性指标，其水平的高低反映与T、B 淋巴细胞激活有关的某些疾病的活动性、预后及对治疗的反应等。体内对IL-2起应答反应的靶细胞，其膜上可表达相应的受体，且可释放入血流形成sIL-2R,它能与IL-2结合而使之失活，从而起到免疫抑制作用。因而，检测血清sIL-2R有助于了解机体免疫的功能状态，肝细胞损害和炎症程度以及疗效与预后的评估。本组切脾前后sIL-2R的水平无差异(P>0.05)。
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T淋巴细胞具有特异性细胞免疫的调节功能。来源于骨髓的多功能干细胞。经胸腺微循环的培育而分化，发肓成熟为数个表现不同功能的亚群。CD+3是由三种跨膜蛋白分子组成， CD+3与T细胞受体(TCR)组成T细胞的抗原识别受体复合体，起着向细胞内传导信号的作用。CD+4 、CD+8均为单链跨膜糖蛋白，其促进T细胞的活化，也是T细胞活化信息传递的辅助因子。CD+4 /CD+8比值减少是免疫缺陷病的重要指征。本组病理脾切 除后，除CD+8无差异外，CD+3 、CD+4、CDA+4 /CD+8比值均见增加( P<0.05)。
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1991年马北阳[1]对部分巨脾、脾切除患者及对照人群进行外周血自然杀伤(NK)细胞活性、红细胞免疫功能、中性粒细胞吞噬功能和淋巴粒细胞转化试验的测定。结果表明：巨脾患者上述免疫功能均明显低于对照人群，而切脾能改善NK细胞活性和红细胞免疫功能。提示巨脾参与了免疫抑制，而切脾有利于改善某些免疫功能。1989年Tchorzewski[2 ]发现切脾能使遗传性球形红细胞增多症儿童CD+8细胞数量和CD+4 /CD+8比 值恢复正常。张怡杰等[3]对保留脾脏的远端脾静脉分流手术病人和切除脾脏的门 奇静脉断流手术的外周血NK细胞活性测定值进行了对比，发现门脉高压症病人NK细胞活性显 著低于正常人。切脾后NK细胞活性呈渐进性升高，而保留脾脏的病人NK细胞活性无明显变化 ；术后两周，切脾组显著高于保脾组(P<0.01)。提示切脾可解除免疫抑 制作用。Tomikawa[4]在实验鼠中研究发现：肝部分切除合并脾切除组DNA合成多于肝部分切除而未行切脾组，血浆肝细胞生长因子(HGF)的激活切脾组早于不切脾组。他们认为：切脾可促进肝细胞再生。也有人从病理学角度进行了观察分析。1992年李祖进等[5]对48例晚期血吸虫病(晚血)切脾患者的脾标本进行病理观察，采用间接免疫荧光法检测脾内胶原，发现晚血患者主要表现为脾纤维化和瘀血，尤其纤维化病变突出，严重时可取代大部脾结构，而致脾内大量免疫功能单位被纤维结缔组织取代和破坏。年份越长纤维化程度越严重。我们对脾标本的病理检查也有类似的发现。杨永康用大鼠进行实验，发现有脾大鼠门静脉压力增高最明显，保留脾脏大鼠诱发肝硬化时，肝功能损害最严重。表明脾脏参与了肝硬化的病理过程，对肝硬化的发展具有促进作用。指出保留此种无功能的脾脏是徒劳无益的。但也有人[6，7]认为门脉高压症全脾切除后可引起体液免疫与细胞免疫 水平的下降，提倡行脾大部切除术。
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本组资料表明病理脾切除后，不论是体液免疫还是细胞免疫均有不同程度的改善。但经统计分析，除T细胞亚群外，其它各项免疫指标差异不显著(P>0.05),提示切脾并不明显促进也不明显抑制免疫应答。因而我们推测：脾脏参与机体免疫，除已知促吞噬素(Tuffsin)的唯一来源可能是脾脏、切脾可使其丧失外，其余的免疫功能在脾脏逐渐纤维化逐渐减退的同时，可由机体其它部位逐渐替代，这或许是机体自我保护的一种表现。杭嘉湖地区曾经是血吸虫病重流行区，仅我院就行巨脾切除数千例。近几年对部分术后二十余年的患者进行了随访，发现免疫球蛋白、补体、TNF及sIL-2R测定均在正常范围。脾切除可解除巨脾对腹部的机械压迫，矫正脾机能亢进，降低门静脉高压，减少上消化道出血，改善生存质量,这是不争的事实，而全脾切除术较脾大部切除术简便，并发症(如脾残端出血等)少，应是首选术式。
我们认为：病理脾的产生是被动的。一般肝硬化门脉高压症在前，是始发因素；脾肿大在后，是继发因素。脾肿大是肝硬化门脉高压症的结果之一。而一旦脾脏充血肿大，迟早会出现脾功能亢进。这是肯定无疑的事实。脾功能亢进的存在表明脾脏并非无功能，而是其功能由正性免疫效应转向负性免疫效应，可产生正常脾脏不会产生的某种毒素或因子，对机体起到了不良结果。这是一种双向调节作用。犹如一条清洁美丽的小河，可造福两岸人民，而一旦河流污染变臭，则只能危害两岸人民，必须治理甚至填埋一样。脾肿大已发展到起负性作用的程度，切除可能比保留更好。杨永康把脾肿大 2级以上作为切脾的指征，我们认为还是合理的。
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作者简介：吴厚慧(1951-)，男，浙江义乌人，副主任医师。
参考文献
[1] 马北阳 桂稀恩 史海安. 脾切除对巨脾型晚期血吸虫患者免疫功能的影响 [J].腹部外科杂志 1991,4(4):156-157
[2] Tchorzewski H.T lymphocyte subset,natural killer cell cytotoxicit y and autologous mixed lymphocyte responsein children after splenectomy because of hereditary spherocytosis[J]. Exp Clin Immunogent.1989;6(2):185
[3] 张怡杰 唐岩 王本茂. 脾切除对门静脉高压症病人NK细胞活性的影响[J]. 外科杂志 1996;1(4):136-138
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[4] Tomikawa M.Hashizume M.Higashi H et al. The role of the spleen,pla telets,and plasm hepatocyte growth factor activity on hepatic regeneration in ra ts[J]. J.Am.Coll Surg.1996;182(1):12-16
[5] 李祖进 罗端德 刘绍春 等.晚期血吸虫病患者脾脏纤维化的观察[J].中 华医学杂志 1992;72(6):374
[6] 高德明。脾大部切除术治疗门脉高压症的应用与评估[J]，中国实用外科 杂志，1999，19(12)：714-715
[7] 扬新华，马宏敏，蔡志民。脾 大部切除加断流术治疗肝硬化门静脉高压症的远期疗效[J]，中国实用外科杂志，1999，1 2(12)：723-724
收稿日期：2000-03-01, 百拇医药