重症急性胰腺炎临床病理分期意义及治疗对策
作者：邹岩 黄伯华 王森 唐剑星
单位：邹岩 黄伯华 王森 唐剑星(苏州医学院附属第三医院普外科,常州市 213003)
关键词：胰腺炎；坏死；感染；外科手术；营养支持
肝胆胰外科杂志000210
摘 要 目的: 探讨重症急性胰腺炎(SAP)临床病理分期和治疗措施。方法:从1990年12月以来，我院对23例SAP病例采用早期手术，切口开放引流 ，观察胰腺病理形态改变。结果:通过对SAP胰腺病理形态改变的观察，将SAP的病理演变过程分为四期 ，即组织坏死合并急性生理紊乱期、坏死组织液化继发感染期、胰腺感染坏死脱落及晚期并 发症期和胰腺炎恢复期。结论:治疗以改善微循环、坏死组织清除、充分引 流和营养支持为主。
【中图分类号】 R657.5+1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0085-02
, 百拇医药
Acute necrotizing pancreatitis:the staging of clinical pathology and treatment
ZOU Yan,HUANG Bo-hua,WANG Sen,et al.
(Department of General Surgery,Third Affiliated Hospital,Suzhou Medical College,ChangZhou 213003)
Abstract Objective:To investigat e the staging of clinical pathology and treatment of acute necrotizing pancreati tis.Methods:Early operation with open wound drainage was performed on 23 patients of acute necrotizing pancreatitis(ANP)in our department from 1990 to 1996.Changes in the pancreaticpathology were observed.Results:The consecutive course of the pathology was classified into four stages.Stage of tissular necrosis and acute p hysiologic disorder,liguescence and following infection of necrotic tissue,necrotic tissue of pancreas dropping and later complications,and recovering stag e.Conclusion:The treatment s hould be aimed at the improvement of microcirculation、the debridement of necrotic tissue、full drainage and nutritiv e support.
, 百拇医药
Key words pancreatitis; necrosis; infecti on; surgery;nutritive support
重症急性胰腺炎(SAP)的病理演变过程对我们认识SAP发生发展，如 何采用更为有效的治疗方法阻止病变的进一步发展，提高治愈率甚为重要。我院对21例 SAP采用上腹横切口装置双层涤纶拉链,2例采用小网膜囊蝶形开放引流的方 法，研究了SAP病理改变的演进规律和治疗对策。
1 临床资料
1.1 一般资料 从1990年12月至1996年12 月我院对23例SAP患者采用早期手术，其中男10例，女13例，年龄28～75岁。全组均具有SAP 的临床症状和体征，病因分类为胆道疾病16例，高脂饮食3例，饮酒1例，原因不明3例，住院时间1～129天，平均6 1.8天。
1.2 临床病理改变 23例均经剖腹手术和病理检查确诊，手术后24小时开始在使用镇痛剂后进腹观察病变胰腺的病理形态改变，除1例胰腺未再进一步坏死，2例全胰坏死早期死亡外，余20例于术后4～12天胰床逐渐出现灰褐色液化的坏死组织或脓液，平均7.5天。术后11～20天胰腺坏死组织开始脱落，排出酷似旧棉絮与污浆样坏死组织混合物，平均14.2天。一般术后19～40天胰腺坏死组织完全脱落逐渐形成健康肉芽组织，平均31.3天，但有3例分别于术后60天、70天和93天从胰后间隙排出少量坏死组织.CT动态观察发现胰头或胰尾隐匿的小脓肿各2例，胰周脓液细菌培养阳性11例，占47.8%，其中真菌3例，占13.0%，两种细菌混合感染3例，占13.0%。
, 百拇医药
1.3 治疗和结果 手术以胰包膜切开减压，松动胰床，小网膜囊造袋，胰周低负压引流，小网膜囊抗生素生理盐水敷料填塞，腹腔引流，胃、空肠、胆道造口引流为主。其中1例行规则性胰体尾切除，21例采用上腹横切口装置双层涤纶拉链，2例行小网膜囊蝶形开放引流术。术后并发症主要有ARDS、急性肾功能衰竭、休克、消化道出血、胰性脑病，胰腺小脓肿、胰瘘、腹壁切口疝等。全组治愈19例，治愈率为82.6%，死亡4例，病死率为17.4%，死亡原因：MOF 3例、ARDS合并肺部感染、脓毒败血症1例。
2 讨论
SAP是一个迅速发展的病理过程，其病理特性是渐进性、个体各异或相互并存，难以一次手术彻底清除坏死组织。通过对23例SAP病理形态的观察，人为地将病理演变的规律分为四个阶段。
2.1 组织坏死合并急性生理紊乱期 为发病初期，约在术后1周内，主要病理生理改变为胰腺组织血循障碍，导致各种消化酶在胰腺组织内被激活，自身消化，组织坏死，胰腺水肿，胰泡和小胰管破裂，小血管损伤出血，炎性介质、胰酶等毒性物质大量渗出，这些物质通过淋巴及腹膜吸收进入循环系统后，影响各系统和器官功能，导致全身急性生理紊乱，甚至休克，并可发生ARDS、急性肾衰、胰性脑病等一系列并发症。本期由于胰腺坏死范围难以分辨，早期手术清除坏死组织困难，故治疗的关键是改善胰腺缺血缺氧，纠正胰性毒素引起的内环境紊乱和减轻胰外器官损害。国内文献大多主张腹腔灌洗引流达到稀释和清除腹腔内已被激活的酶性渗出液，从而阻断胰腺和胰周组织自身消化的过程，而我们则采用胰周低位低负压引流加小网膜囊抗生素盐水敷料填塞，根据渗液多少定期更换敷料，尽量保持胰腺表面的干燥。除常用的治疗方法外，特别强调以下措施：①输新鲜血增加血红蛋白，提高携氧能力。②应用白蛋白以提高血浆胶体渗透压，维持有效血循环，减轻组织水肿和渗出，最大程度改善脏器功能。③资料显示几乎所有的SAP病人均有低氧血症，故早期应经鼻管吸氧，提高血氧浓度，对有ARDS者要及时用呼吸机治疗。④静脉滴注丹参，有利于改善内脏微循环。通过以上治疗我们发现3例SAP(其中2例合并ARDS)，随着缺血缺氧的改善，原来肉眼看似已呈紫红色的胰腺大部分转红，说明在胰腺坏死早期，大量缺血组织经及时改善微循环，纠正低氧血症，组织“坏死”是可逆的。
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2.2 坏死组织液化继发感染期 为手术后4～12天，平均7.5天，此期胰腺表面出现灰褐色液化的坏死组织和脓液，坏死的境界逐渐清晰，细菌培养阳性率达47.8%，主要表现为体温在术后逐渐下降过程中又重新上升, 血WBC>20.0×109/L，占43.5%,胰腺及胰周感染的细菌主要来源于肠道细菌的移位或胆道细菌的逆流[1]。其次，腹腔的开放性引流也易导致外源性感染，且胰腺坏死的范围越大，继发感染的比例越高。治疗是根据脓液细菌培养和药敏试验选用能通过血胰屏障的敏感抗生素或广谱抗生素，此外，患者一般禁食时间较长，全身处于高代谢、高消耗状态下，常发生严重的负氮平衡，需要大量补充热量，这时在早期进行的全胃肠外营养(TPN)应逐步过渡到肠内营养支持(EN)，这还可促进肠功能的恢复，防止粘膜进一步萎缩，屏障功能受损，本组除2例早期死亡外，均于术后7天经空肠造瘘管进行EN。
2.3 胰腺感染坏死脱落及晚期并发症期 坏死组织开始脱落至完全脱落排出，在术后14.2～31.3天。这时的胰腺坏死灶则是细菌良好的滋生环境，以胰腺进一步发生感染性坏死，全身细菌感染及随后的深部真菌感染或双重感染为临床特点，坏死组织的脱落又使小胰管暴露而发生胰瘘，郭仁宣等[2]报道SAP引流术后生存者中7.5%～20%发生胰瘘，本组1例占5.3%。感染还能触发病程中期的M0F，表现为ARDS、休克、肾衰、脑病的再次发病高峰 [3]，全身性感染是此期病例的主要死亡原因[4]。本组1例术后23天死于MOF，另1例术后第27天死于ARDS合并肺部感染、脓毒败血症。本期的关键是对胰腺坏死组织引起并发症的处理，一是抗生素的使用，二是彻底清除引流坏死的感染病灶。这时，坏死组织和正常的胰腺组织之间的界限明显，而且比较容易分离，可以分期分批地清除干净，这是控制感染最根本的措施，是抗生素不能代替的。
, http://www.100md.com
2.4 胰腺炎恢复期 待坏死感染灶清除干净后，在术后40天左右，胰腺及胰周创面被健康肉芽组织代替，此时拆除腹壁伤口拉链，放置有效的引流后逐层关腹，但仍有3例分别于术后60天、70天及93天有少量坏死脱落组织排出，CT示胰腺残余小脓肿，主要来自胰腺后间隙。本期大部分病人全身情况好转，但有消瘦、浮肿等营养不良，免疫力低下的临床表现，以及胰瘘、胆瘘、肠瘘等晚期并发症尚未完全愈合，所以，后期病人仍需强调TPN和EN，并加用人体白蛋白强化治疗，尽可能地改善脏器功能和伤口愈合能力，使病人能早日康复。
作者简介：邹岩(1960-)，男，江苏常州人，副主任医师。
参考文献
[1] 张泰昌.急性胰腺炎继发细菌性感染的临床 特点及治疗(综述)[J].国外医学消化分册 1993,13:5.
[2] 郭仁宣，高广文，杨茂栋等.急性出血坏死性胰腺炎术后并发症的防治(附93 例分析)[J].中国实用外科杂志，1996，16:549 .
[3] 何建蓉，张圣道，汤耀卿等.急性坏死性胰腺炎病程分期探讨[J]. 中华普 通外科杂志，1997，12:208.
[4] Widdison AL,Karaanjia ND.Pancreatic infection complicatingacute pancreatitis[J]. Br J Surg. 1993;80:148
收稿日期：1999-07-08, http://www.100md.com
单位：邹岩 黄伯华 王森 唐剑星(苏州医学院附属第三医院普外科,常州市 213003)
关键词：胰腺炎；坏死；感染；外科手术；营养支持
肝胆胰外科杂志000210
摘 要 目的: 探讨重症急性胰腺炎(SAP)临床病理分期和治疗措施。方法:从1990年12月以来，我院对23例SAP病例采用早期手术，切口开放引流 ，观察胰腺病理形态改变。结果:通过对SAP胰腺病理形态改变的观察，将SAP的病理演变过程分为四期 ，即组织坏死合并急性生理紊乱期、坏死组织液化继发感染期、胰腺感染坏死脱落及晚期并 发症期和胰腺炎恢复期。结论:治疗以改善微循环、坏死组织清除、充分引 流和营养支持为主。
【中图分类号】 R657.5+1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0085-02
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Acute necrotizing pancreatitis:the staging of clinical pathology and treatment
ZOU Yan,HUANG Bo-hua,WANG Sen,et al.
(Department of General Surgery,Third Affiliated Hospital,Suzhou Medical College,ChangZhou 213003)
Abstract Objective:To investigat e the staging of clinical pathology and treatment of acute necrotizing pancreati tis.Methods:Early operation with open wound drainage was performed on 23 patients of acute necrotizing pancreatitis(ANP)in our department from 1990 to 1996.Changes in the pancreaticpathology were observed.Results:The consecutive course of the pathology was classified into four stages.Stage of tissular necrosis and acute p hysiologic disorder,liguescence and following infection of necrotic tissue,necrotic tissue of pancreas dropping and later complications,and recovering stag e.Conclusion:The treatment s hould be aimed at the improvement of microcirculation、the debridement of necrotic tissue、full drainage and nutritiv e support.
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Key words pancreatitis; necrosis; infecti on; surgery;nutritive support
重症急性胰腺炎(SAP)的病理演变过程对我们认识SAP发生发展，如 何采用更为有效的治疗方法阻止病变的进一步发展，提高治愈率甚为重要。我院对21例 SAP采用上腹横切口装置双层涤纶拉链,2例采用小网膜囊蝶形开放引流的方 法，研究了SAP病理改变的演进规律和治疗对策。
1 临床资料
1.1 一般资料 从1990年12月至1996年12 月我院对23例SAP患者采用早期手术，其中男10例，女13例，年龄28～75岁。全组均具有SAP 的临床症状和体征，病因分类为胆道疾病16例，高脂饮食3例，饮酒1例，原因不明3例，住院时间1～129天，平均6 1.8天。
1.2 临床病理改变 23例均经剖腹手术和病理检查确诊，手术后24小时开始在使用镇痛剂后进腹观察病变胰腺的病理形态改变，除1例胰腺未再进一步坏死，2例全胰坏死早期死亡外，余20例于术后4～12天胰床逐渐出现灰褐色液化的坏死组织或脓液，平均7.5天。术后11～20天胰腺坏死组织开始脱落，排出酷似旧棉絮与污浆样坏死组织混合物，平均14.2天。一般术后19～40天胰腺坏死组织完全脱落逐渐形成健康肉芽组织，平均31.3天，但有3例分别于术后60天、70天和93天从胰后间隙排出少量坏死组织.CT动态观察发现胰头或胰尾隐匿的小脓肿各2例，胰周脓液细菌培养阳性11例，占47.8%，其中真菌3例，占13.0%，两种细菌混合感染3例，占13.0%。
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1.3 治疗和结果 手术以胰包膜切开减压，松动胰床，小网膜囊造袋，胰周低负压引流，小网膜囊抗生素生理盐水敷料填塞，腹腔引流，胃、空肠、胆道造口引流为主。其中1例行规则性胰体尾切除，21例采用上腹横切口装置双层涤纶拉链，2例行小网膜囊蝶形开放引流术。术后并发症主要有ARDS、急性肾功能衰竭、休克、消化道出血、胰性脑病，胰腺小脓肿、胰瘘、腹壁切口疝等。全组治愈19例，治愈率为82.6%，死亡4例，病死率为17.4%，死亡原因：MOF 3例、ARDS合并肺部感染、脓毒败血症1例。
2 讨论
SAP是一个迅速发展的病理过程，其病理特性是渐进性、个体各异或相互并存，难以一次手术彻底清除坏死组织。通过对23例SAP病理形态的观察，人为地将病理演变的规律分为四个阶段。
2.1 组织坏死合并急性生理紊乱期 为发病初期，约在术后1周内，主要病理生理改变为胰腺组织血循障碍，导致各种消化酶在胰腺组织内被激活，自身消化，组织坏死，胰腺水肿，胰泡和小胰管破裂，小血管损伤出血，炎性介质、胰酶等毒性物质大量渗出，这些物质通过淋巴及腹膜吸收进入循环系统后，影响各系统和器官功能，导致全身急性生理紊乱，甚至休克，并可发生ARDS、急性肾衰、胰性脑病等一系列并发症。本期由于胰腺坏死范围难以分辨，早期手术清除坏死组织困难，故治疗的关键是改善胰腺缺血缺氧，纠正胰性毒素引起的内环境紊乱和减轻胰外器官损害。国内文献大多主张腹腔灌洗引流达到稀释和清除腹腔内已被激活的酶性渗出液，从而阻断胰腺和胰周组织自身消化的过程，而我们则采用胰周低位低负压引流加小网膜囊抗生素盐水敷料填塞，根据渗液多少定期更换敷料，尽量保持胰腺表面的干燥。除常用的治疗方法外，特别强调以下措施：①输新鲜血增加血红蛋白，提高携氧能力。②应用白蛋白以提高血浆胶体渗透压，维持有效血循环，减轻组织水肿和渗出，最大程度改善脏器功能。③资料显示几乎所有的SAP病人均有低氧血症，故早期应经鼻管吸氧，提高血氧浓度，对有ARDS者要及时用呼吸机治疗。④静脉滴注丹参，有利于改善内脏微循环。通过以上治疗我们发现3例SAP(其中2例合并ARDS)，随着缺血缺氧的改善，原来肉眼看似已呈紫红色的胰腺大部分转红，说明在胰腺坏死早期，大量缺血组织经及时改善微循环，纠正低氧血症，组织“坏死”是可逆的。
, 百拇医药
2.2 坏死组织液化继发感染期 为手术后4～12天，平均7.5天，此期胰腺表面出现灰褐色液化的坏死组织和脓液，坏死的境界逐渐清晰，细菌培养阳性率达47.8%，主要表现为体温在术后逐渐下降过程中又重新上升, 血WBC>20.0×109/L，占43.5%,胰腺及胰周感染的细菌主要来源于肠道细菌的移位或胆道细菌的逆流[1]。其次，腹腔的开放性引流也易导致外源性感染，且胰腺坏死的范围越大，继发感染的比例越高。治疗是根据脓液细菌培养和药敏试验选用能通过血胰屏障的敏感抗生素或广谱抗生素，此外，患者一般禁食时间较长，全身处于高代谢、高消耗状态下，常发生严重的负氮平衡，需要大量补充热量，这时在早期进行的全胃肠外营养(TPN)应逐步过渡到肠内营养支持(EN)，这还可促进肠功能的恢复，防止粘膜进一步萎缩，屏障功能受损，本组除2例早期死亡外，均于术后7天经空肠造瘘管进行EN。
2.3 胰腺感染坏死脱落及晚期并发症期 坏死组织开始脱落至完全脱落排出，在术后14.2～31.3天。这时的胰腺坏死灶则是细菌良好的滋生环境，以胰腺进一步发生感染性坏死，全身细菌感染及随后的深部真菌感染或双重感染为临床特点，坏死组织的脱落又使小胰管暴露而发生胰瘘，郭仁宣等[2]报道SAP引流术后生存者中7.5%～20%发生胰瘘，本组1例占5.3%。感染还能触发病程中期的M0F，表现为ARDS、休克、肾衰、脑病的再次发病高峰 [3]，全身性感染是此期病例的主要死亡原因[4]。本组1例术后23天死于MOF，另1例术后第27天死于ARDS合并肺部感染、脓毒败血症。本期的关键是对胰腺坏死组织引起并发症的处理，一是抗生素的使用，二是彻底清除引流坏死的感染病灶。这时，坏死组织和正常的胰腺组织之间的界限明显，而且比较容易分离，可以分期分批地清除干净，这是控制感染最根本的措施，是抗生素不能代替的。
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2.4 胰腺炎恢复期 待坏死感染灶清除干净后，在术后40天左右，胰腺及胰周创面被健康肉芽组织代替，此时拆除腹壁伤口拉链，放置有效的引流后逐层关腹，但仍有3例分别于术后60天、70天及93天有少量坏死脱落组织排出，CT示胰腺残余小脓肿，主要来自胰腺后间隙。本期大部分病人全身情况好转，但有消瘦、浮肿等营养不良，免疫力低下的临床表现，以及胰瘘、胆瘘、肠瘘等晚期并发症尚未完全愈合，所以，后期病人仍需强调TPN和EN，并加用人体白蛋白强化治疗，尽可能地改善脏器功能和伤口愈合能力，使病人能早日康复。
作者简介：邹岩(1960-)，男，江苏常州人，副主任医师。
参考文献
[1] 张泰昌.急性胰腺炎继发细菌性感染的临床 特点及治疗(综述)[J].国外医学消化分册 1993,13:5.
[2] 郭仁宣，高广文，杨茂栋等.急性出血坏死性胰腺炎术后并发症的防治(附93 例分析)[J].中国实用外科杂志，1996，16:549 .
[3] 何建蓉，张圣道，汤耀卿等.急性坏死性胰腺炎病程分期探讨[J]. 中华普 通外科杂志，1997，12:208.
[4] Widdison AL,Karaanjia ND.Pancreatic infection complicatingacute pancreatitis[J]. Br J Surg. 1993;80:148
收稿日期：1999-07-08, http://www.100md.com