重症急性胰腺炎外科手术的评估
作者：戴坤扬 钮宏文 李里 林擎天
单位：戴坤扬 钮宏文 李里 林擎天(上海市第六人民医院外科，200233)
关键词：重症胰腺炎；外科治疗；非手 术治疗
肝胆胰外科杂志000209
摘 要 目的: 总结近8年来重症胰腺炎的治疗经验。 方法:分非手术和手术二组,二组病人均在ICU监护和治疗,分析二组病人治疗 后的疗效。结果:手术组33例,死亡11例(32.4%),术后出现各种并发症和器官功能衰竭15 例(44%),平均住院天数87天。非手术组20例,死亡2例(10%),并发症9例(45%),平均住院34天 。结论:对SAP采用早期外科手术的观点应当改变。外科手术在SAP中的指征 应是梗阻性胆源性胰腺炎和胰腺组织坏死继发严重感染。手术方式尽可能简化,以引流为主, 能减少术后死亡率和并发症。
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【中图分类号】 R657.5+1 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0073-03
Evaluation of the surgical treatment of severe acute pancreatitis
DAI Kun-yang，NIU Hong-wen, LI Li,et al.
(Shanghai sixth hospital, Department of surgery 200233)
Abstract Objective：To summarize recent eight years experience in the treatment of severe acute pancreatitis.Methods：53 cases were divided into two groups for retrospective ana lysis. All the cases were observed and treated in ICU.Results： Of 33 operative cases ,11 diee(32.4%) and 15 had post-operative complications and functional failure (44%) with mean hospitalization time being 87 days. Of 20 non-operative cases ,the above index were 2 (10%),9 cases(45%) and 34 days sep erately.Conclusion： The opinion of early surgical operation for SAP should be abandoned, except for the original biliary obstruction and pancr eas tissue necrosis complicated by severe infection. The surgical procedure shou ld be simple and efficient drainage in order to reduce the mortality and morbidity .
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Key words severe acute pancreatitis;surgical therapy;non-surgical therapy
随着对重症急性胰腺炎 (Severe Acute Pancreatitis SAP)的病理 进程不断的了解，而且重症监护、抢救、药物等方面近年来获得了巨大进展，从90年代始， 对SAP的治疗有了一个重大的转折，即从80年代流行的SAP一旦诊断明确立即手术的观点 [1,2]到90年代的对SAP尽可能采用非手术治疗[3,4]。那么如何评价外科手术 在治疗SAP中的地位呢？本文对我院普外科近六年间收治的SAP病例作一总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 从1993年1月至1999年5月间共收治SAP 53例，女25例，男28例，年龄25～82岁，平均45岁。SAP的诊断符合1997年全国胰腺外科会议的诊断标准。全部病例均因突发性上腹剧痛伴腹胀和腹膜刺激症状入院，血尿淀粉酶升高，腹穿或术中均有血性腹水，淀粉酶检查阳性，CT检查胰腺肿大，胰实质密度不均，胰周有大量渗出和腹水。
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1.2 治疗 分非手术治疗和手术治疗二组。非手术组20例在ICU持续吸氧、禁食、胃肠减压、补充血容量、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、应用抑制胰腺外分泌药物并给予全胃肠外营养支持和抗生素。手术组33例因腹膜炎体征行急诊手术(其中诊断为胆源性胰腺炎7例)，手术类型为胰包膜松解加腹腔引流术11例胰腺坏死 组织清除术10例,胰腺部分切除术4例,单纯引流术1例,三造瘘术7例,术后治疗同非手术组。
1.3 结果 手术组有15例(44%)在治疗过程中出现各种并发症和器官功能衰竭。11例(32.4%)虽经积极抢救仍不免死亡,死亡原因：感染性休克2例、肾衰2例、脑病1例、ARDS1例、肠瘘和胆瘘3例、消化道出血1例、肺部感染1例。治愈者平均住院天数87天。非手术组的并发症发生率45%(9/20)，为肺部感染、胸腔积液、严重代谢性酸中毒、应激性溃疡、假性囊肿，病死率10%(2/20)，死亡原因为腹腔感染和肺部感染。治愈者平均住院34天。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 手术时机 与不少学者一样起先我们认为早期对SAP手术可以阻止病情发展缩短病程，减少并发症，降低病死率，所以1996年以前以早期手术治疗为主。由于SAP的早期手术并未取得令人满意的效果,使人们逐渐改变了早期手术可以阻断胰腺坏死进程的看法[5]，相反认为复杂耗时的手术操作将给患者带来高死亡率和高并发症[6]。既然SAP发病初期的主要病理生理改变为胰腺水肿、腺泡和小胰管破裂、小血管损伤出血、炎性介质和胰酶等毒性物质大量渗出，影响各系统和各脏器功能,导致全身性急性生理紊乱甚至休克，这一时期若采取强有力的抗休克、防感染、纠正循环和呼吸功能紊乱可使大部分患者进入恢复期，因此非手术治疗可以治愈大多数SAP病例[7] ，即使胰腺有坏死出血仍应采用非手术治疗。只有在非手术治疗无效 、病情恶化、腹膜炎体征加重、心肺和肝肾功能化验出现异常或者出现并发症,才是SAP的手术指征及最佳时机。1996年以后我们首选非手术治疗。综合二组资料：手术组和非手术组并发症、病死率与住院天数分别为44%、32.4%、87天和45%、10%、24天。手术组的病死率和住院天数明显高于非手术组。从并发症的绝对百分比值看二组接近，但手术组的并发症远较非手术组严重。手术组出现ARDS一例、肠瘘三例、消化道出血二例、肾衰二例、胆瘘二例、脑病二例、腹腔严重感染和中毒性休克二例、DIC一例；而非手术组出现的并发症较轻， 多见于肺部感染、胸腔积液、代谢性酸中毒、应激性溃疡、假性囊肿等。本组资料支持上述 观点。
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近年来,对SAP的病程演变逐渐加深了解。从自然病程看,SAP分三个阶段:即急性生理功能紊乱期,全身感染期,残余感染期。第一阶段主要以异常激活酶的血管活性物质,如心肌抑制因子、坏死组织释放的毒素等,造成患者血液动力学及全身血管通透性改变,使机体处于应激反应为特征。这些物质和因子,在胰腺出现坏死之前就已进入血液循环,影响全身各系统,可造成循环不稳、DIC、心功能衰竭、ARDS、肾功能衰竭等多系统器官功能衰竭(MSOF)。有尸检材料证明,发病一周内死亡或猝死者,胰腺本身病变并不是很严重,多是死于MSOF,心、肺、肝、肾、胃肠等受损组织内有大量炎性细胞侵润,这说明SAP是一个全身过度炎症反应的临床病理过程。在这一阶段对SAP患者施行麻醉及手术,只能使机体加重应激状态,导致术后MSOF,增加病死率和并发症。因此,对SAP避免采取早期手术已得到越来越多的学者认同。第二阶段的主要特点是全身细菌感染以及随之而来的深部霉菌或双重感染；该阶段仍应以抗生素的应用为主，手术对感染病灶的清除及引流仅仅在感染病灶局限化或非手术治疗过程中疗效不佳、病情恶化时才施行。第三阶段往往是由于引流不畅而产生的腹膜后残腔，有时合并有胰瘘或肠瘘；外科手术只有在该阶段才有无可挑剔的指征。
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2.2 手术方式 采用何种手术方式需根据术中探查情况决定。我们体会若 胰腺有点状或片状坏死、腹腔内有大量混浊血性渗出液可行肿胀胰腺被膜切开，胰周冲洗后 于胰腺下缘和左右结肠旁沟以及盆腔置双套管引流。引流管管腔宜粗，以胸腔引流管为宜、 多开侧孔，以生理盐水加庆大霉素及灭滴灵滴入各双套管持续负压吸引。有时二组双套管作 滴入,另二组作负压交替吸引。不主张早期作胰腺坏死灶清创术，理由是点状和小片状的皂 性坏死并非表明胰腺组织坏死为不可逆，有的是变性；此外作胰腺坏死组织清除术会带来胰 瘘和出血并发症。本组10例作清除术中有3例发生腹腔内出血，4例发生胰瘘、小肠瘘、十二 指肠瘘或胆瘘。即使作清创术,应尽可能延迟到发病3周后进行,此时胰腺坏死组织分界比较 清楚,手术清创时不宜常规大块切除胰腺。80年代流行的“胰腺坏死组织切除越彻底越好”的观点已被实践证明了由于没有认识到重症急性胰腺炎病理生理变化的特殊性,单纯依靠早期的扩大手术范围来提高疗效,并不理想[9]。对“三造瘘”术不应视为SAP的常规手术，胰液对造瘘管通道的侵蚀易产生肠瘘和胆瘘，由于静脉营养技术及制剂发展迅速完全可以满足各种营养要求。由于生长抑素及抗酸剂药物的使用已使胃液分泌极大抑制，胃造瘘也并非必需；胆道探查及引流仅仅在诊断胆道梗阻性胰腺炎时才被认为是必需的。对非梗阻性胰腺炎应在炎症消退后,在同次住院期内手术,以防日后复发。
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2.3 胆源性胰腺炎诊断和治疗的问题 胆源性胰腺炎多主张早期手术切除胆囊、胆总管探查、T管引流。现在认为对胆源性胰腺炎还可区分为胆道梗阻性胰腺炎和无胆道梗阻性胰腺炎。对于胆道梗阻性胰腺炎应施行早期手术或急诊手术以解除胆道、胰管流出道的梗阻，以利胰腺恢复[8]；对非梗阻性胆源性胰腺炎尽可能采用后期手术。在临床上对胆道梗阻性胰腺炎的诊断可以依据有胆石病史并有不同程度的梗阻性黄疽，B超或CT发现胆总管下段结石或胆总管扩张等作为胆源性胰腺炎的佐征，如在病史中采集到黄疸先于腹痛能使诊断更可靠。但对非梗阻性的胆源性胰腺炎的诊断就不那么容易，如仅有胆囊多发小结石，B超提示胆总管不扩张或轻度扩张(小于1cm直径)、生化检查轻度黄疽，就很难确定是非梗阻性的胆源性胰腺炎还是胰腺炎和胆系结石并存。本组8例胆源性胰腺病人均有胆囊多发结石，B超提示胆总管正常，6例提示胆总管轻度扩张伴轻度黄疽但术中均未探及胆总管结石，胆汁细菌培养1例阳性，结果8例中死亡3例(37.5%)并发症发生率50%(4/8)。虽然本资料无胆源性胰腺炎作非手术治疗的病例作对比，但并发症(1.2%)和病死率(7.3%)明显高于文献[4]报道。因此对非梗阻性的胆源性胰腺炎仍应视同为非胆 源性胰腺炎，其治疗应首先采用非手术治疗。我们发现在临床上往往对胆源性胰腺炎的诊断 标准较为放宽，从而对这类病例早期施行手术，事实上胆源性胰腺炎在发病早期确需要手术 治疗者仅属少数约8.3%[4]。
, 百拇医药
作者简介：戴坤扬(1949-)，男，上海人，主任医师、教授，博士。研究方向：胆 胰疾病的治疗，肝脏移植和血管移植。
参考文献
[1] 傅培彬,张圣道. 早期外科手术治疗急性坏死性胰腺炎[J].中华消化杂 志, 1981,1:247.
[2] 张圣道,李宏为,张臣烈. 手术治疗坏死性胰腺 炎81例分析[].中华外科杂志, 1988,26:721.
[3] 刘胜利,陈峰,陈怀仁. 重症急性胰腺炎的非手术治疗[J].中华外科杂志 , 1995,33(9):545.
[4] 裘正军,李宝华,钟福全. 急性重症胰腺炎的治疗体会[J].临床外科杂志, 1997,6:337.
[5] 严律南,张肇达,刘战培等. 急性坏死性胰腺炎的手术时机及手术指证[J ].中华外科杂志,1997,3 : 135.
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[6] 黄志强. 急性坏死性胰腺炎的危险因素分析[J].中华外科杂志, 1992,3 9(1) : 27.
[7] 王炳煌,张小文. 重症急性胰腺炎的手术与非手术治疗[J].中华普通外科 杂志, 1997,4:211.
[8] 袁祖荣,张臣烈. 重症急性胰腺炎治疗的现状和展望[J].肝胆外科杂志, 1998,6:321.
[9] 金筱泰,邵卫中,袁祖荣.25年381例重症急性胰腺炎 治疗经验[J].肝胆胰外科杂志,1996,11:63.
收稿日期：1999-11-01, 百拇医药
单位：戴坤扬 钮宏文 李里 林擎天(上海市第六人民医院外科，200233)
关键词：重症胰腺炎；外科治疗；非手 术治疗
肝胆胰外科杂志000209
摘 要 目的: 总结近8年来重症胰腺炎的治疗经验。 方法:分非手术和手术二组,二组病人均在ICU监护和治疗,分析二组病人治疗 后的疗效。结果:手术组33例,死亡11例(32.4%),术后出现各种并发症和器官功能衰竭15 例(44%),平均住院天数87天。非手术组20例,死亡2例(10%),并发症9例(45%),平均住院34天 。结论:对SAP采用早期外科手术的观点应当改变。外科手术在SAP中的指征 应是梗阻性胆源性胰腺炎和胰腺组织坏死继发严重感染。手术方式尽可能简化,以引流为主, 能减少术后死亡率和并发症。
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【中图分类号】 R657.5+1 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0073-03
Evaluation of the surgical treatment of severe acute pancreatitis
DAI Kun-yang，NIU Hong-wen, LI Li,et al.
(Shanghai sixth hospital, Department of surgery 200233)
Abstract Objective：To summarize recent eight years experience in the treatment of severe acute pancreatitis.Methods：53 cases were divided into two groups for retrospective ana lysis. All the cases were observed and treated in ICU.Results： Of 33 operative cases ,11 diee(32.4%) and 15 had post-operative complications and functional failure (44%) with mean hospitalization time being 87 days. Of 20 non-operative cases ,the above index were 2 (10%),9 cases(45%) and 34 days sep erately.Conclusion： The opinion of early surgical operation for SAP should be abandoned, except for the original biliary obstruction and pancr eas tissue necrosis complicated by severe infection. The surgical procedure shou ld be simple and efficient drainage in order to reduce the mortality and morbidity .
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Key words severe acute pancreatitis;surgical therapy;non-surgical therapy
随着对重症急性胰腺炎 (Severe Acute Pancreatitis SAP)的病理 进程不断的了解，而且重症监护、抢救、药物等方面近年来获得了巨大进展，从90年代始， 对SAP的治疗有了一个重大的转折，即从80年代流行的SAP一旦诊断明确立即手术的观点 [1,2]到90年代的对SAP尽可能采用非手术治疗[3,4]。那么如何评价外科手术 在治疗SAP中的地位呢？本文对我院普外科近六年间收治的SAP病例作一总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 从1993年1月至1999年5月间共收治SAP 53例，女25例，男28例，年龄25～82岁，平均45岁。SAP的诊断符合1997年全国胰腺外科会议的诊断标准。全部病例均因突发性上腹剧痛伴腹胀和腹膜刺激症状入院，血尿淀粉酶升高，腹穿或术中均有血性腹水，淀粉酶检查阳性，CT检查胰腺肿大，胰实质密度不均，胰周有大量渗出和腹水。
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1.2 治疗 分非手术治疗和手术治疗二组。非手术组20例在ICU持续吸氧、禁食、胃肠减压、补充血容量、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、应用抑制胰腺外分泌药物并给予全胃肠外营养支持和抗生素。手术组33例因腹膜炎体征行急诊手术(其中诊断为胆源性胰腺炎7例)，手术类型为胰包膜松解加腹腔引流术11例胰腺坏死 组织清除术10例,胰腺部分切除术4例,单纯引流术1例,三造瘘术7例,术后治疗同非手术组。
1.3 结果 手术组有15例(44%)在治疗过程中出现各种并发症和器官功能衰竭。11例(32.4%)虽经积极抢救仍不免死亡,死亡原因：感染性休克2例、肾衰2例、脑病1例、ARDS1例、肠瘘和胆瘘3例、消化道出血1例、肺部感染1例。治愈者平均住院天数87天。非手术组的并发症发生率45%(9/20)，为肺部感染、胸腔积液、严重代谢性酸中毒、应激性溃疡、假性囊肿，病死率10%(2/20)，死亡原因为腹腔感染和肺部感染。治愈者平均住院34天。
2 讨论
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2.1 手术时机 与不少学者一样起先我们认为早期对SAP手术可以阻止病情发展缩短病程，减少并发症，降低病死率，所以1996年以前以早期手术治疗为主。由于SAP的早期手术并未取得令人满意的效果,使人们逐渐改变了早期手术可以阻断胰腺坏死进程的看法[5]，相反认为复杂耗时的手术操作将给患者带来高死亡率和高并发症[6]。既然SAP发病初期的主要病理生理改变为胰腺水肿、腺泡和小胰管破裂、小血管损伤出血、炎性介质和胰酶等毒性物质大量渗出，影响各系统和各脏器功能,导致全身性急性生理紊乱甚至休克，这一时期若采取强有力的抗休克、防感染、纠正循环和呼吸功能紊乱可使大部分患者进入恢复期，因此非手术治疗可以治愈大多数SAP病例[7] ，即使胰腺有坏死出血仍应采用非手术治疗。只有在非手术治疗无效 、病情恶化、腹膜炎体征加重、心肺和肝肾功能化验出现异常或者出现并发症,才是SAP的手术指征及最佳时机。1996年以后我们首选非手术治疗。综合二组资料：手术组和非手术组并发症、病死率与住院天数分别为44%、32.4%、87天和45%、10%、24天。手术组的病死率和住院天数明显高于非手术组。从并发症的绝对百分比值看二组接近，但手术组的并发症远较非手术组严重。手术组出现ARDS一例、肠瘘三例、消化道出血二例、肾衰二例、胆瘘二例、脑病二例、腹腔严重感染和中毒性休克二例、DIC一例；而非手术组出现的并发症较轻， 多见于肺部感染、胸腔积液、代谢性酸中毒、应激性溃疡、假性囊肿等。本组资料支持上述 观点。
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近年来,对SAP的病程演变逐渐加深了解。从自然病程看,SAP分三个阶段:即急性生理功能紊乱期,全身感染期,残余感染期。第一阶段主要以异常激活酶的血管活性物质,如心肌抑制因子、坏死组织释放的毒素等,造成患者血液动力学及全身血管通透性改变,使机体处于应激反应为特征。这些物质和因子,在胰腺出现坏死之前就已进入血液循环,影响全身各系统,可造成循环不稳、DIC、心功能衰竭、ARDS、肾功能衰竭等多系统器官功能衰竭(MSOF)。有尸检材料证明,发病一周内死亡或猝死者,胰腺本身病变并不是很严重,多是死于MSOF,心、肺、肝、肾、胃肠等受损组织内有大量炎性细胞侵润,这说明SAP是一个全身过度炎症反应的临床病理过程。在这一阶段对SAP患者施行麻醉及手术,只能使机体加重应激状态,导致术后MSOF,增加病死率和并发症。因此,对SAP避免采取早期手术已得到越来越多的学者认同。第二阶段的主要特点是全身细菌感染以及随之而来的深部霉菌或双重感染；该阶段仍应以抗生素的应用为主，手术对感染病灶的清除及引流仅仅在感染病灶局限化或非手术治疗过程中疗效不佳、病情恶化时才施行。第三阶段往往是由于引流不畅而产生的腹膜后残腔，有时合并有胰瘘或肠瘘；外科手术只有在该阶段才有无可挑剔的指征。
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2.2 手术方式 采用何种手术方式需根据术中探查情况决定。我们体会若 胰腺有点状或片状坏死、腹腔内有大量混浊血性渗出液可行肿胀胰腺被膜切开，胰周冲洗后 于胰腺下缘和左右结肠旁沟以及盆腔置双套管引流。引流管管腔宜粗，以胸腔引流管为宜、 多开侧孔，以生理盐水加庆大霉素及灭滴灵滴入各双套管持续负压吸引。有时二组双套管作 滴入,另二组作负压交替吸引。不主张早期作胰腺坏死灶清创术，理由是点状和小片状的皂 性坏死并非表明胰腺组织坏死为不可逆，有的是变性；此外作胰腺坏死组织清除术会带来胰 瘘和出血并发症。本组10例作清除术中有3例发生腹腔内出血，4例发生胰瘘、小肠瘘、十二 指肠瘘或胆瘘。即使作清创术,应尽可能延迟到发病3周后进行,此时胰腺坏死组织分界比较 清楚,手术清创时不宜常规大块切除胰腺。80年代流行的“胰腺坏死组织切除越彻底越好”的观点已被实践证明了由于没有认识到重症急性胰腺炎病理生理变化的特殊性,单纯依靠早期的扩大手术范围来提高疗效,并不理想[9]。对“三造瘘”术不应视为SAP的常规手术，胰液对造瘘管通道的侵蚀易产生肠瘘和胆瘘，由于静脉营养技术及制剂发展迅速完全可以满足各种营养要求。由于生长抑素及抗酸剂药物的使用已使胃液分泌极大抑制，胃造瘘也并非必需；胆道探查及引流仅仅在诊断胆道梗阻性胰腺炎时才被认为是必需的。对非梗阻性胰腺炎应在炎症消退后,在同次住院期内手术,以防日后复发。
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2.3 胆源性胰腺炎诊断和治疗的问题 胆源性胰腺炎多主张早期手术切除胆囊、胆总管探查、T管引流。现在认为对胆源性胰腺炎还可区分为胆道梗阻性胰腺炎和无胆道梗阻性胰腺炎。对于胆道梗阻性胰腺炎应施行早期手术或急诊手术以解除胆道、胰管流出道的梗阻，以利胰腺恢复[8]；对非梗阻性胆源性胰腺炎尽可能采用后期手术。在临床上对胆道梗阻性胰腺炎的诊断可以依据有胆石病史并有不同程度的梗阻性黄疽，B超或CT发现胆总管下段结石或胆总管扩张等作为胆源性胰腺炎的佐征，如在病史中采集到黄疸先于腹痛能使诊断更可靠。但对非梗阻性的胆源性胰腺炎的诊断就不那么容易，如仅有胆囊多发小结石，B超提示胆总管不扩张或轻度扩张(小于1cm直径)、生化检查轻度黄疽，就很难确定是非梗阻性的胆源性胰腺炎还是胰腺炎和胆系结石并存。本组8例胆源性胰腺病人均有胆囊多发结石，B超提示胆总管正常，6例提示胆总管轻度扩张伴轻度黄疽但术中均未探及胆总管结石，胆汁细菌培养1例阳性，结果8例中死亡3例(37.5%)并发症发生率50%(4/8)。虽然本资料无胆源性胰腺炎作非手术治疗的病例作对比，但并发症(1.2%)和病死率(7.3%)明显高于文献[4]报道。因此对非梗阻性的胆源性胰腺炎仍应视同为非胆 源性胰腺炎，其治疗应首先采用非手术治疗。我们发现在临床上往往对胆源性胰腺炎的诊断 标准较为放宽，从而对这类病例早期施行手术，事实上胆源性胰腺炎在发病早期确需要手术 治疗者仅属少数约8.3%[4]。
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作者简介：戴坤扬(1949-)，男，上海人，主任医师、教授，博士。研究方向：胆 胰疾病的治疗，肝脏移植和血管移植。
参考文献
[1] 傅培彬,张圣道. 早期外科手术治疗急性坏死性胰腺炎[J].中华消化杂 志, 1981,1:247.
[2] 张圣道,李宏为,张臣烈. 手术治疗坏死性胰腺 炎81例分析[].中华外科杂志, 1988,26:721.
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[7] 王炳煌,张小文. 重症急性胰腺炎的手术与非手术治疗[J].中华普通外科 杂志, 1997,4:211.
[8] 袁祖荣,张臣烈. 重症急性胰腺炎治疗的现状和展望[J].肝胆外科杂志, 1998,6:321.
[9] 金筱泰,邵卫中,袁祖荣.25年381例重症急性胰腺炎 治疗经验[J].肝胆胰外科杂志,1996,11:63.
收稿日期：1999-11-01, 百拇医药