经腹腔镜肝囊肿切除开窗术的体会
作者：于群章 黄志清
单位：江苏太仓市第二人民医院肝胆外科，215400
关键词：肝囊肿；肝脏；开窗术，腹腔镜
肝胆胰外科杂志000228
【中图分类号】 R657.3 【文献标识码】 B 【文章编号】1007-1954(2000)02-0107-01
1995年5月以来，我们在开展经腹腔镜胆囊切除术的基础上，开展了20例经腹腔镜先天性肝囊肿切除开窗术，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 20例中男5例，女15例。年龄37-72岁，平均49岁。单发 性囊肿7例，多发性囊肿13例。囊肿位于左叶8例，其中位于膈面2例，脏面1例，膈脏面5例 ；位于右叶或以右叶为主12例，其中位于膈面4例(包括膈顶部3例，膈面右后下1例)，脏 面2例，膈脏面6例。带蒂囊肿2例。囊肿最大径5～16.8cm，平均为9.2 cm，10 cm以上10例 。合并胆囊结石6例，肾囊肿3例，但最大径<3 cm,肾功能正常。本组病例术前均经B超或 CT确诊。
, 百拇医药
1.2 手术方法 在插管全麻下，患者取仰卧位头高30。。在脐下缘作10mm切口，建立气腹后用10mm套管针穿刺成功后，经鞘放入腹腔镜，检查腹腔观察肾、脾、胰、卵巢等部位是否有合并囊肿，然后右肋缘下、腋前浅及锁骨中线作5mm切口，置5mm套管针及抓持钳，剑突下作10mm切口，置10mm套管针及止血钳、吸引管、电钩、电棒、穿刺针等。囊肿位于左叶者可用电钩切断肝镰状韧带以利牵引暴露。用穿刺针穿刺囊肿为清亮透明囊液以证实诊断。带蒂囊肿则行囊肿切除术，钳起囊壁，楔型电切囊肿蒂部，残面电凝止血。对无蒂囊肿行肝囊肿切除术开窗术，将吸引器插入囊腔，内吸净囊液，用分离钳夹起囊壁，用电凝钩或带电凝剪刀尽可能多地切除囊壁，使囊腔充分敞开，电凝切缘止血，并用电棒电凝囊肿内壁以破坏囊液分泌功能，对多房性囊肿将隔膜切开，吸尽囊液，多囊肝者逐个将较大的囊肿开窗，对囊肿过深过大或伴有出血感染者或囊液中混有少量胆汁者可放置双套管引流管吸引，亦可在囊腔内填塞大网膜。冲洗创面吸净渗血及冲洗液，取出切下的囊壁，有引流管的从右肋缘下切口引出，切口用创口贴粘合皮肤切口。
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1.3 结果 本组20例经腹腔镜肝囊肿切除开窗术，其中1例因胆漏而中转开腹手术，1例肝右后叶囊肿腹腔镜窥视不清，剪除囊壁过少。2例带蒂囊肿均予切除。其余腹腔镜下开窗都获成功。7例合并胆囊结石者同时作腹腔镜胆囊切除术。手术时间为30～80分钟(平均35分钟)术中出血50～200ml(平均80ml)，术后24小时下床活动，个别病例用强痛定止血。术后24-48小时胃肠功能恢复。术后24小时腹腔引流管，引流量最多可达400ml，为淡血清液体，48小时后减少，72小时后拔除引流管。其中1例伴有淡黄色液体，疑有胆漏，置管半个月无引流液后拔除。本组诊断均经病理证实。5～6天可出院。出院前常规B超 复查，囊肿消失10例(术前囊肿最大径均在10cm内)，囊肿残留8例，都在2cm内(其中包括膈面4例)，1例肝右后叶囊肿>5cm。术后随访半年，1例>10cm作开腹再手术。3例增至3cm。
2 讨论
肝囊肿属肝脏良性疾病，通常所称的肝囊肿是指先天性非寄生虫性肝囊肿，亦称真性肝囊肿。可能因肝内迷走胆管与淋巴管在胚胎期的发育障碍或局部淋巴管因炎性上皮增生阻塞，导致管腔内分泌物潴留所致。从统计资料提示多发性肝囊肿有家族遗传因素。可分为单发性肝囊肿及多性肝囊肿( 多囊肝)。病人因随着肝囊肿的增大产生压迫症状时或因胆囊结石经B超或CT检查所发现。虽然肝囊肿较易诊断，但术前检验与影象检查，术中穿刺应与肝脓肿、肝包囊虫病、巨大肝癌中心液化，肝内胆管囊性扩张症等疾病相鉴别。当囊肿>10cm或有压迫症状时则需手术。目前临床上主要采用传统的开腹手术及肝囊肿穿刺抽液酒精注射术。前者手术创伤大、恢复慢，后者治疗不彻底易复发。自1991年首次报道腹腔镜肝囊肿开窗术以来，由于具有创伤小、恢复快、效果好等优点，目前已取代了剖腹手术。具体特点[1]：①.在腹腔镜下用穿刺法证实先天性肝囊肿的诊断，以决定手术方法；②在腹腔镜下行肝囊肿带蒂完整切除。③在腹腔镜下电切囊肿前壁开窗，电凝止血并破坏囊肿内壁分泌功能，一次完成，简便易行，并能用于多囊肝的开窗。位于肝膈面下部或脏面囊肿开窗后，囊肿后壁易被完全电凝破坏，而肝顶部囊肿位置较高电凝破坏后壁不易完全，但囊液可以开窗流入腹腔被吸收，对治疗效果影响不大。④术中冲洗、吸引配合，使术野清晰，手术操作顺利。
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我们认为位于肝右后叶较大囊肿，虽然可用腹腔镜前斜镜窥视，但囊壁不易剪除，内壁电凝不到位，且术后膈肌与肝面很快靠拢闭合很容易复发，主张开腹手术。对囊肿较大较深或者囊肿位于膈顶部，内壁很难完全电凝破坏，开窗术后囊壁渗液很多，腹膜很难在短期内吸收，胆囊液对腹膜及脏器有一定的刺激作用，术后往往有发热、腹胀、腹痛等症状。主张在残余囊腔内放置引流管负压吸引或囊腔内填塞大网膜以利囊肿的粘连闭合。对囊肿深在、表面肝组织较厚，有损伤胆管、血管引起胆汁漏及出血危险者仍应开腹手术。
作者简介：于群章(1955-)，男，江苏太仓人，主治医师。
参考文献
[1] 许红兵，萧荫祺，李虎城等.经腹腔镜治疗先天性肝囊肿的探索[J].中华 消化内镜杂志，1997，14(6)：369.
收稿日期：1999-09-23, http://www.100md.com
单位：江苏太仓市第二人民医院肝胆外科，215400
关键词：肝囊肿；肝脏；开窗术，腹腔镜
肝胆胰外科杂志000228
【中图分类号】 R657.3 【文献标识码】 B 【文章编号】1007-1954(2000)02-0107-01
1995年5月以来，我们在开展经腹腔镜胆囊切除术的基础上，开展了20例经腹腔镜先天性肝囊肿切除开窗术，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 20例中男5例，女15例。年龄37-72岁，平均49岁。单发 性囊肿7例，多发性囊肿13例。囊肿位于左叶8例，其中位于膈面2例，脏面1例，膈脏面5例 ；位于右叶或以右叶为主12例，其中位于膈面4例(包括膈顶部3例，膈面右后下1例)，脏 面2例，膈脏面6例。带蒂囊肿2例。囊肿最大径5～16.8cm，平均为9.2 cm，10 cm以上10例 。合并胆囊结石6例，肾囊肿3例，但最大径<3 cm,肾功能正常。本组病例术前均经B超或 CT确诊。
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1.2 手术方法 在插管全麻下，患者取仰卧位头高30。。在脐下缘作10mm切口，建立气腹后用10mm套管针穿刺成功后，经鞘放入腹腔镜，检查腹腔观察肾、脾、胰、卵巢等部位是否有合并囊肿，然后右肋缘下、腋前浅及锁骨中线作5mm切口，置5mm套管针及抓持钳，剑突下作10mm切口，置10mm套管针及止血钳、吸引管、电钩、电棒、穿刺针等。囊肿位于左叶者可用电钩切断肝镰状韧带以利牵引暴露。用穿刺针穿刺囊肿为清亮透明囊液以证实诊断。带蒂囊肿则行囊肿切除术，钳起囊壁，楔型电切囊肿蒂部，残面电凝止血。对无蒂囊肿行肝囊肿切除术开窗术，将吸引器插入囊腔，内吸净囊液，用分离钳夹起囊壁，用电凝钩或带电凝剪刀尽可能多地切除囊壁，使囊腔充分敞开，电凝切缘止血，并用电棒电凝囊肿内壁以破坏囊液分泌功能，对多房性囊肿将隔膜切开，吸尽囊液，多囊肝者逐个将较大的囊肿开窗，对囊肿过深过大或伴有出血感染者或囊液中混有少量胆汁者可放置双套管引流管吸引，亦可在囊腔内填塞大网膜。冲洗创面吸净渗血及冲洗液，取出切下的囊壁，有引流管的从右肋缘下切口引出，切口用创口贴粘合皮肤切口。
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1.3 结果 本组20例经腹腔镜肝囊肿切除开窗术，其中1例因胆漏而中转开腹手术，1例肝右后叶囊肿腹腔镜窥视不清，剪除囊壁过少。2例带蒂囊肿均予切除。其余腹腔镜下开窗都获成功。7例合并胆囊结石者同时作腹腔镜胆囊切除术。手术时间为30～80分钟(平均35分钟)术中出血50～200ml(平均80ml)，术后24小时下床活动，个别病例用强痛定止血。术后24-48小时胃肠功能恢复。术后24小时腹腔引流管，引流量最多可达400ml，为淡血清液体，48小时后减少，72小时后拔除引流管。其中1例伴有淡黄色液体，疑有胆漏，置管半个月无引流液后拔除。本组诊断均经病理证实。5～6天可出院。出院前常规B超 复查，囊肿消失10例(术前囊肿最大径均在10cm内)，囊肿残留8例，都在2cm内(其中包括膈面4例)，1例肝右后叶囊肿>5cm。术后随访半年，1例>10cm作开腹再手术。3例增至3cm。
2 讨论
肝囊肿属肝脏良性疾病，通常所称的肝囊肿是指先天性非寄生虫性肝囊肿，亦称真性肝囊肿。可能因肝内迷走胆管与淋巴管在胚胎期的发育障碍或局部淋巴管因炎性上皮增生阻塞，导致管腔内分泌物潴留所致。从统计资料提示多发性肝囊肿有家族遗传因素。可分为单发性肝囊肿及多性肝囊肿( 多囊肝)。病人因随着肝囊肿的增大产生压迫症状时或因胆囊结石经B超或CT检查所发现。虽然肝囊肿较易诊断，但术前检验与影象检查，术中穿刺应与肝脓肿、肝包囊虫病、巨大肝癌中心液化，肝内胆管囊性扩张症等疾病相鉴别。当囊肿>10cm或有压迫症状时则需手术。目前临床上主要采用传统的开腹手术及肝囊肿穿刺抽液酒精注射术。前者手术创伤大、恢复慢，后者治疗不彻底易复发。自1991年首次报道腹腔镜肝囊肿开窗术以来，由于具有创伤小、恢复快、效果好等优点，目前已取代了剖腹手术。具体特点[1]：①.在腹腔镜下用穿刺法证实先天性肝囊肿的诊断，以决定手术方法；②在腹腔镜下行肝囊肿带蒂完整切除。③在腹腔镜下电切囊肿前壁开窗，电凝止血并破坏囊肿内壁分泌功能，一次完成，简便易行，并能用于多囊肝的开窗。位于肝膈面下部或脏面囊肿开窗后，囊肿后壁易被完全电凝破坏，而肝顶部囊肿位置较高电凝破坏后壁不易完全，但囊液可以开窗流入腹腔被吸收，对治疗效果影响不大。④术中冲洗、吸引配合，使术野清晰，手术操作顺利。
, 百拇医药
我们认为位于肝右后叶较大囊肿，虽然可用腹腔镜前斜镜窥视，但囊壁不易剪除，内壁电凝不到位，且术后膈肌与肝面很快靠拢闭合很容易复发，主张开腹手术。对囊肿较大较深或者囊肿位于膈顶部，内壁很难完全电凝破坏，开窗术后囊壁渗液很多，腹膜很难在短期内吸收，胆囊液对腹膜及脏器有一定的刺激作用，术后往往有发热、腹胀、腹痛等症状。主张在残余囊腔内放置引流管负压吸引或囊腔内填塞大网膜以利囊肿的粘连闭合。对囊肿深在、表面肝组织较厚，有损伤胆管、血管引起胆汁漏及出血危险者仍应开腹手术。
作者简介：于群章(1955-)，男，江苏太仓人，主治医师。
参考文献
[1] 许红兵，萧荫祺，李虎城等.经腹腔镜治疗先天性肝囊肿的探索[J].中华 消化内镜杂志，1997，14(6)：369.
收稿日期：1999-09-23, http://www.100md.com