T管拔除后胆漏九例治疗体会
作者：潘永海
单位：浙江省温州市第三医院外科，325000
关键词：T管拔除；自行滑脱；胆漏；置管引流
肝胆胰外科杂志000226
【中图分类号】 R657 .4 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0104-02
胆总管探查术后置放T管，其目的是引流胆汁,降低胆道内压，防止术后胆漏，从而有利于胆道切口的愈合，是普外科的一项基本技术。临床因拔除T管或T管自行脱管导致胆汁性腹膜炎者，时有发生。本文就9例因拔除T管或其自行脱管所致 腹膜炎作一分析,旨在提高认识，以利防范和治疗。
1 临床资料
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本组男4例,女5例。年龄最大72岁，最小31岁。胆道结石6例，胆管炎2例，胆道肿瘤1例 。有合并症7例,其中肝硬化2例,糖尿病2例,心脏病1例，精神病1例，轻型胰腺炎1例。9例中7例拔T管时间在术后14～21天，在拔管前常规T管造影显示胆道无异常，夹管48小时无不适，即行拔管。1例为术后3天T管自行滑出胆总管，另1例因精神病患者术后次日自行将T管拔出腹腔。 手术探查6例，其中重新置T管4例，腹腔置引流双套管2例。非手术治疗(在窦道腔放置引流管及抗生素等综合治疗)3例,本组无死亡。
2 讨论
2.1 T管拔除后胆漏的治疗 对于T管拔除后胆漏的治疗首选是通畅引流，充分利用拔除T管后所遗留的窦道，或手术重新置入新的引流管以保证漏入腹腔的胆汁全部引流至体外，而不至于弥漫全腹造成腹腔内的严重感染。拔T管后若无一点胆汁外渗, 同时出现不明原因的腹痛、发热,应考虑胆汁性腹膜炎,腹腔穿刺抽出胆汁即可确诊。应在T管拔除的窦道腔插入一塑料管行持续负压吸引，并采用B超监测肝下有无胆汁积聚。若无胆汁积聚，腹膜炎体征减轻，说明引流彻底，不必手术治疗。胆汁流入腹腔，只要胆管末端无梗阻,引流通畅，胆汁未扩散，形成暂时性胆外漏，多数预后良好[1]。本组3例采用此法保守治疗后痊愈。如经窦道插管引流不畅，出现进行性胆汁性腹膜炎者，应急诊剖腹探查。术中如见胆总管开口裸露有胆汁流出,应再置T管，并修补胆总管侧壁裂口。如局部粘连、炎症或水肿明显，未见胆总管开口裸露,强行分离寻找裂口易致损伤，故应彻底吸净胆汁后，用大量生理盐水冲洗腹腔，并予小网膜孔附近置双套管引流。术后T管滑脱或自行拔出，距手术时间越短，病情严重性越大。本组2例因距手术时间不到3天，很快引起胆汁性腹膜炎,并呈进行性加重，均在发病后12小时内予以再次手术，重置T管，疗效满意。
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2.2 减少胆漏的防范措施
2.2.1 术中、术后T管的处理。 为防止T管自行滑脱或误拔T管所致胆漏,术中妥善安放及术后保护T管是非常重要的。术中探查胆总管时切口不要游离太宽,以防缝合后致胆道壁缺血坏死,引起T管自动脱出。缝合安放T管两端的胆总管要严密,不要将T管与胆总管误缝结扎,或缝合过紧；T管的两臂间正对长臂处应剪成"V"形缺口，拔管时两短臂易靠拢，可防止拔管过程中撕破胆总管。T管在腹腔内的长度要留宽裕些，以防腹胀、深呼吸、搬动病人、更换敷料时脱出。本组1例术后3天因腹胀T管脱出，胆汁外漏,可能与T管在腹腔内段过短有关。术中选用大网膜或周围组织包绕T管，覆盖于右上腹腔及小网膜孔周围，使之与肠管隔开，不但便于胆道再次手术,还可促进瘘道形成[2]。对于全麻后尚未完全清醒或精神失常者，应做适当约束，以防强行自拔T管。本组1例精神病患者于术后次日自行拔除T管,除提示术中皮肤应采用粗线固定T管外，术后对病人做适当约束至关重要。另外，T管与腹腔引流管应分别戳孔引出体外，不要从同一戳孔引出，以免拔除腹腔引流管时误将T管一并带出。在拔除腹腔引流管时,应认真检查引流物性状，确认腹腔引流管无误后再予拔除，以免误将T管拔出。术后T管引流应保持通畅，观察引流液性质及数量,注意处理残石淤积、蛔虫、脓栓的堵塞，定时用生理盐水或加抗生素冲洗，以防胆总管高压破裂T管外脱。
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2.2.2 适当延长拔管时间，及时处理合并症。 胆总管切开后置放T管，即引起组织炎症反应,局部毛细血管扩张，通透性增加，白细胞、血浆、淋巴细胞渗出,T管周围被巨噬细胞、纤维母细胞、胶原纤维包绕。此外与大网膜和周围肠管粘连，共同形成与自由腹腔隔开的完整窦道。大多数病人此种生物学效应可在2周内完成。但少数病人由于免疫功能低下或受抑制，完整窦道形成的时间可向后推移[3]。所以常规拔管时间仍应以术后2～3周为宜。但对低蛋白血症、肝硬化腹水、糖尿病、心肺疾病及使用激素、免疫制剂治疗、放疗及高龄患者，应适当推迟拔管时限。如病人一般情况许可，为不增加住院时间及经济费用，可带管出院，嘱一定时间后再来院拔管。文献记载，拔除T管胆漏的发生率随术后间隔时间延长而下降。另外对于胆道泥沙样结石或肝内结石未取尽者,也应延长拔T管时间，这些病人尽管在拔管前可能无任何反应，但在拔管后细小残石嵌顿于Vater's壶腹，胆道压力增高，使胆总管的T管引流孔破溃胆汁流出,并使窦道壁水肿，脆弱和坏死，窦道壁破损胆汁漏出致急性腹膜炎。显然，延长拔T管的时间是预防胆漏的一项措施，但更重要的在于及时治疗合并症。如低蛋白血症或糖尿病等，若不积极治疗，单纯靠延长拔管时间是不能促进窦道形成，亦不能防止胆漏的发生。
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作者简介：潘永海(1954-)，男，浙江永嘉人，副主任医师。
参考文献
[1] 董齐，杜微，董明等.胆道术后胆汁性腹膜炎14例分析[J].实用外科杂志 ，1993,13(6):377.
[2] 徐成君,肖光桢,郭邦郡编著.腹部手术失误百例[M].山 西：山西科学教育 出版社，1989.25.
[3] 余开焕，张训臣，魏文.近期误拔T管3例处理体会[J].中国实用外科杂志 ，1999,19(4):255.
收稿日期：2000-02-21, 百拇医药
单位：浙江省温州市第三医院外科，325000
关键词：T管拔除；自行滑脱；胆漏；置管引流
肝胆胰外科杂志000226
【中图分类号】 R657 .4 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0104-02
胆总管探查术后置放T管，其目的是引流胆汁,降低胆道内压，防止术后胆漏，从而有利于胆道切口的愈合，是普外科的一项基本技术。临床因拔除T管或T管自行脱管导致胆汁性腹膜炎者，时有发生。本文就9例因拔除T管或其自行脱管所致 腹膜炎作一分析,旨在提高认识，以利防范和治疗。
1 临床资料
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本组男4例,女5例。年龄最大72岁，最小31岁。胆道结石6例，胆管炎2例，胆道肿瘤1例 。有合并症7例,其中肝硬化2例,糖尿病2例,心脏病1例，精神病1例，轻型胰腺炎1例。9例中7例拔T管时间在术后14～21天，在拔管前常规T管造影显示胆道无异常，夹管48小时无不适，即行拔管。1例为术后3天T管自行滑出胆总管，另1例因精神病患者术后次日自行将T管拔出腹腔。 手术探查6例，其中重新置T管4例，腹腔置引流双套管2例。非手术治疗(在窦道腔放置引流管及抗生素等综合治疗)3例,本组无死亡。
2 讨论
2.1 T管拔除后胆漏的治疗 对于T管拔除后胆漏的治疗首选是通畅引流，充分利用拔除T管后所遗留的窦道，或手术重新置入新的引流管以保证漏入腹腔的胆汁全部引流至体外，而不至于弥漫全腹造成腹腔内的严重感染。拔T管后若无一点胆汁外渗, 同时出现不明原因的腹痛、发热,应考虑胆汁性腹膜炎,腹腔穿刺抽出胆汁即可确诊。应在T管拔除的窦道腔插入一塑料管行持续负压吸引，并采用B超监测肝下有无胆汁积聚。若无胆汁积聚，腹膜炎体征减轻，说明引流彻底，不必手术治疗。胆汁流入腹腔，只要胆管末端无梗阻,引流通畅，胆汁未扩散，形成暂时性胆外漏，多数预后良好[1]。本组3例采用此法保守治疗后痊愈。如经窦道插管引流不畅，出现进行性胆汁性腹膜炎者，应急诊剖腹探查。术中如见胆总管开口裸露有胆汁流出,应再置T管，并修补胆总管侧壁裂口。如局部粘连、炎症或水肿明显，未见胆总管开口裸露,强行分离寻找裂口易致损伤，故应彻底吸净胆汁后，用大量生理盐水冲洗腹腔，并予小网膜孔附近置双套管引流。术后T管滑脱或自行拔出，距手术时间越短，病情严重性越大。本组2例因距手术时间不到3天，很快引起胆汁性腹膜炎,并呈进行性加重，均在发病后12小时内予以再次手术，重置T管，疗效满意。
, 百拇医药
2.2 减少胆漏的防范措施
2.2.1 术中、术后T管的处理。 为防止T管自行滑脱或误拔T管所致胆漏,术中妥善安放及术后保护T管是非常重要的。术中探查胆总管时切口不要游离太宽,以防缝合后致胆道壁缺血坏死,引起T管自动脱出。缝合安放T管两端的胆总管要严密,不要将T管与胆总管误缝结扎,或缝合过紧；T管的两臂间正对长臂处应剪成"V"形缺口，拔管时两短臂易靠拢，可防止拔管过程中撕破胆总管。T管在腹腔内的长度要留宽裕些，以防腹胀、深呼吸、搬动病人、更换敷料时脱出。本组1例术后3天因腹胀T管脱出，胆汁外漏,可能与T管在腹腔内段过短有关。术中选用大网膜或周围组织包绕T管，覆盖于右上腹腔及小网膜孔周围，使之与肠管隔开，不但便于胆道再次手术,还可促进瘘道形成[2]。对于全麻后尚未完全清醒或精神失常者，应做适当约束，以防强行自拔T管。本组1例精神病患者于术后次日自行拔除T管,除提示术中皮肤应采用粗线固定T管外，术后对病人做适当约束至关重要。另外，T管与腹腔引流管应分别戳孔引出体外，不要从同一戳孔引出，以免拔除腹腔引流管时误将T管一并带出。在拔除腹腔引流管时,应认真检查引流物性状，确认腹腔引流管无误后再予拔除，以免误将T管拔出。术后T管引流应保持通畅，观察引流液性质及数量,注意处理残石淤积、蛔虫、脓栓的堵塞，定时用生理盐水或加抗生素冲洗，以防胆总管高压破裂T管外脱。
, http://www.100md.com
2.2.2 适当延长拔管时间，及时处理合并症。 胆总管切开后置放T管，即引起组织炎症反应,局部毛细血管扩张，通透性增加，白细胞、血浆、淋巴细胞渗出,T管周围被巨噬细胞、纤维母细胞、胶原纤维包绕。此外与大网膜和周围肠管粘连，共同形成与自由腹腔隔开的完整窦道。大多数病人此种生物学效应可在2周内完成。但少数病人由于免疫功能低下或受抑制，完整窦道形成的时间可向后推移[3]。所以常规拔管时间仍应以术后2～3周为宜。但对低蛋白血症、肝硬化腹水、糖尿病、心肺疾病及使用激素、免疫制剂治疗、放疗及高龄患者，应适当推迟拔管时限。如病人一般情况许可，为不增加住院时间及经济费用，可带管出院，嘱一定时间后再来院拔管。文献记载，拔除T管胆漏的发生率随术后间隔时间延长而下降。另外对于胆道泥沙样结石或肝内结石未取尽者,也应延长拔T管时间，这些病人尽管在拔管前可能无任何反应，但在拔管后细小残石嵌顿于Vater's壶腹，胆道压力增高，使胆总管的T管引流孔破溃胆汁流出,并使窦道壁水肿，脆弱和坏死，窦道壁破损胆汁漏出致急性腹膜炎。显然，延长拔T管的时间是预防胆漏的一项措施，但更重要的在于及时治疗合并症。如低蛋白血症或糖尿病等，若不积极治疗，单纯靠延长拔管时间是不能促进窦道形成，亦不能防止胆漏的发生。
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作者简介：潘永海(1954-)，男，浙江永嘉人，副主任医师。
参考文献
[1] 董齐，杜微，董明等.胆道术后胆汁性腹膜炎14例分析[J].实用外科杂志 ，1993,13(6):377.
[2] 徐成君,肖光桢,郭邦郡编著.腹部手术失误百例[M].山 西：山西科学教育 出版社，1989.25.
[3] 余开焕，张训臣，魏文.近期误拔T管3例处理体会[J].中国实用外科杂志 ，1999,19(4):255.
收稿日期：2000-02-21, 百拇医药