术后并发急性胰腺炎九例临床分析
作者：蔡桂海 鲁宏艺 王继宏
单位：安徽省滁州市第二人民医院普外科，239001
关键词：急性胰腺炎；术后并发症状；预防；治疗
肝胆胰外科杂志000223
【中图分类号】 R657.5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0101-02
腹腔手术后并发急性胰腺炎是较少的临床急诊。我院自1982～1998年间发现术后并发急性胰腺炎共9例，其中3例被手术和病理证实为急性坏死性胰腺炎，本文就其防治教训方面进行分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男6例，女3例，年龄20～69岁，平均52岁， 其中8例的原手术是腹腔手术，1例是腹腔外手术，术后发生急性胰腺炎的时间是术后1～46 天，平均13.6天。其中3例被手术和病理证实为急性坏死性胰腺炎。
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1.2 临床表现 本组患者均有急性炎症反应，腹痛是其共同表现，7 例为持续性上腹钝痛，2例呈剧烈刀割样痛，均有发烧，6例体温在37.5～38.5℃,3例持续38 .5℃以上；5例食欲不振，2例伴有恶心、呕吐，1例少尿，1例急性进行性呼吸困难，2例低 钙抽搐，1例持续性精神失常。
1.3 实验室及影像学检查 本组患者有6例血清淀粉酶超 过 500U(Somgyi) 其中 1例持续一周不降，另3例血清淀粉酶虽不高，但症状明显，且 经B超或CT证实。所有患者WBC计数均升高，有4例WBC>20× 109/L,Hb>150g/L 2例，血糖 >8.3mmol/L 3例,血清胆红素>85.5mmol/L 1例,BUN>7.14mmol/L 2例,血钙<1.9mmol/ L 2例;有4例全电解质偏低，3例代谢性酸中毒， 3 例腹腔穿刺液为淡红色，2 例为血 性渗出液。B超或CT检查8例胰腺呈弥漫性肿大，低回声图像或低密度影，胰管扩张，1 例胰 周有渗液。
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1.4 治疗方法及结果 本组患者首先接受充分的非手术治疗，有5例在5～8天后治愈，1例猝死，3例虽经非手术治疗但无效而改行手术治疗， 均采用坏死组织清除加引流术。术后2例死亡，1例治愈。
2 讨论
2.1病因及诊断 关于术后急性胰腺炎的病因或发病机制： ①解剖及操作因素，腹腔内脏器诸如胆道、胃、十二指肠、脾及肾均与胰腺毗邻，手术时极易造成胰腺损伤，本组有一例患者在行胆囊切除+胆总管探查术中曾多次用胆道探子探查扩张胆道，并多次以生理盐水冲洗胆道，直接损伤了胰实质、胰管，从而引起胰腺水肿出血甚至坏死。而术中高压力高浓度的胆管造影亦可引起同样的不良后果，本组有一例即为此因所致。另有一例行胃癌根治术，在术中剥离肿瘤时胰腺直接受到损伤。手术的不彻底性也可引起胰腺炎，如胆道结石残留而引发胰腺炎，本组有一例在胆道切开取虫术后5天主诉上腹疼痛，经B超检查发现在胆总管内有小结石。②梗阻因素：患者受麻醉药物影响，术后oddi扩约肌功能紊乱，肠蠕动受到抑制，甚至出现麻痹性肠梗阻；Billroth Ⅱ式胃大部分切除术后，输入肠袢淤滞均可造成胰液排出受阻而诱发胰腺炎。③胰腺微循环障碍在急性胰腺炎的发病机制中，作为持续和加剧损害的因素，表现为胰腺缺血的组织灌流不足，或微循环淤滞，这与胰腺微循环形态学的构筑特点、急性胰腺炎病理改变过程中化学诱导所致的血管痉挛、氧自由基等因素有关[1]。④术后暴饮暴食引起胰腺分泌过旺， 本组有一例在行胰管切开取石术后46天就有暴饮暴食史。关于术后急性胰腺炎的诊断：必须 做到密切观察患者原术后病情的变化，对于上腹部手术后不明原因的腹痛、恶心、呕吐、发 热等症状，以及逐渐或突然的烦躁不安，持续的腹胀、抽搐等，应考虑到术后胰腺炎的可能 ，进而行实验室及影像学检查，尽早发现及时治疗。
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2.2 治疗 术后胰腺炎是原发病手术后发生的，病情较重，除一般 性治疗外，我们特别强度以下几点：①TPN(完全胃肠外营养)，这类病例血浆中各种 氨基酸都有明显下降，予以 TPN后，可促进蛋白质合成，提高免疫能力，减少胰液分泌。 有条件的可使用个体化营养液则更好。②肾上腺皮质激素，适用于患者伴有休克或ARDS时短 期使用，它能抗炎，抑制免疫复合体，稳定细胞膜和溶酶体膜，有助于改善肺-休克靶器官 的状况[2]。③扩血管药物治疗，适当应用复方丹参、654-2等药物对改善胰腺的微 循环障碍有裨益。④外科治疗，术后急性胰腺炎一旦发展为重症胰腺炎，尤其是伴有明确的 感染指标，全身中毒症状重，手术治疗是有重要意义的。手术中应尽可能清除坏死组织 [3]，松解胰周围包膜，腹腔胰床充分引流。规则性切除，对这类患者是难以承受的， 术后通过引流管持续冲洗和吸引效果是肯定的，这被认为是对除去细胞活素有用[4] 。
2.3 预防 ①手术者要养成术前对解剖温习的好习惯，做到胸有成竹。手术操作应轻柔，术中避免粗暴挤压胰腺，对病变脏器与胰腺粘连紧密时应耐心锐性分离，胆道手术中不要粗暴扩张oddi氏括约肌；胆道向下冲洗时应避免高压。②手术前要清洁灌肠，术后尽早活动，以促使肠功能恢复正常。③叮嘱患者于术后恢复期避免暴饮暴食，做到这几点将对预防术后急性胰腺炎的发生大有好处。
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作者简介：蔡桂海(1952-)，男，安徽凤阳县人，副主任医师。
参考文献
[1] 周总光.胰腺微循环障碍与急性坏死性胰腺炎[J].国外医学外科学分册，1 997，4：201.
[2] 段志泉，刘作良，董雨亭.腹部外科术后所致ARDS诊治体会[J].实用外科 杂志，1990，10：24.
[3] 张臣烈，张圣道.急性胰腺炎治疗原则[J].实用外科杂志，1989，9：45.
[4] 朱预.胰腺外科的现状与未来[J].中国实用外科杂志，1999，1：19.
收稿日期：1999-09-15, 百拇医药
单位：安徽省滁州市第二人民医院普外科，239001
关键词：急性胰腺炎；术后并发症状；预防；治疗
肝胆胰外科杂志000223
【中图分类号】 R657.5 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0101-02
腹腔手术后并发急性胰腺炎是较少的临床急诊。我院自1982～1998年间发现术后并发急性胰腺炎共9例，其中3例被手术和病理证实为急性坏死性胰腺炎，本文就其防治教训方面进行分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男6例，女3例，年龄20～69岁，平均52岁， 其中8例的原手术是腹腔手术，1例是腹腔外手术，术后发生急性胰腺炎的时间是术后1～46 天，平均13.6天。其中3例被手术和病理证实为急性坏死性胰腺炎。
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1.2 临床表现 本组患者均有急性炎症反应，腹痛是其共同表现，7 例为持续性上腹钝痛，2例呈剧烈刀割样痛，均有发烧，6例体温在37.5～38.5℃,3例持续38 .5℃以上；5例食欲不振，2例伴有恶心、呕吐，1例少尿，1例急性进行性呼吸困难，2例低 钙抽搐，1例持续性精神失常。
1.3 实验室及影像学检查 本组患者有6例血清淀粉酶超 过 500U(Somgyi) 其中 1例持续一周不降，另3例血清淀粉酶虽不高，但症状明显，且 经B超或CT证实。所有患者WBC计数均升高，有4例WBC>20× 109/L,Hb>150g/L 2例，血糖 >8.3mmol/L 3例,血清胆红素>85.5mmol/L 1例,BUN>7.14mmol/L 2例,血钙<1.9mmol/ L 2例;有4例全电解质偏低，3例代谢性酸中毒， 3 例腹腔穿刺液为淡红色，2 例为血 性渗出液。B超或CT检查8例胰腺呈弥漫性肿大，低回声图像或低密度影，胰管扩张，1 例胰 周有渗液。
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1.4 治疗方法及结果 本组患者首先接受充分的非手术治疗，有5例在5～8天后治愈，1例猝死，3例虽经非手术治疗但无效而改行手术治疗， 均采用坏死组织清除加引流术。术后2例死亡，1例治愈。
2 讨论
2.1病因及诊断 关于术后急性胰腺炎的病因或发病机制： ①解剖及操作因素，腹腔内脏器诸如胆道、胃、十二指肠、脾及肾均与胰腺毗邻，手术时极易造成胰腺损伤，本组有一例患者在行胆囊切除+胆总管探查术中曾多次用胆道探子探查扩张胆道，并多次以生理盐水冲洗胆道，直接损伤了胰实质、胰管，从而引起胰腺水肿出血甚至坏死。而术中高压力高浓度的胆管造影亦可引起同样的不良后果，本组有一例即为此因所致。另有一例行胃癌根治术，在术中剥离肿瘤时胰腺直接受到损伤。手术的不彻底性也可引起胰腺炎，如胆道结石残留而引发胰腺炎，本组有一例在胆道切开取虫术后5天主诉上腹疼痛，经B超检查发现在胆总管内有小结石。②梗阻因素：患者受麻醉药物影响，术后oddi扩约肌功能紊乱，肠蠕动受到抑制，甚至出现麻痹性肠梗阻；Billroth Ⅱ式胃大部分切除术后，输入肠袢淤滞均可造成胰液排出受阻而诱发胰腺炎。③胰腺微循环障碍在急性胰腺炎的发病机制中，作为持续和加剧损害的因素，表现为胰腺缺血的组织灌流不足，或微循环淤滞，这与胰腺微循环形态学的构筑特点、急性胰腺炎病理改变过程中化学诱导所致的血管痉挛、氧自由基等因素有关[1]。④术后暴饮暴食引起胰腺分泌过旺， 本组有一例在行胰管切开取石术后46天就有暴饮暴食史。关于术后急性胰腺炎的诊断：必须 做到密切观察患者原术后病情的变化，对于上腹部手术后不明原因的腹痛、恶心、呕吐、发 热等症状，以及逐渐或突然的烦躁不安，持续的腹胀、抽搐等，应考虑到术后胰腺炎的可能 ，进而行实验室及影像学检查，尽早发现及时治疗。
, http://www.100md.com
2.2 治疗 术后胰腺炎是原发病手术后发生的，病情较重，除一般 性治疗外，我们特别强度以下几点：①TPN(完全胃肠外营养)，这类病例血浆中各种 氨基酸都有明显下降，予以 TPN后，可促进蛋白质合成，提高免疫能力，减少胰液分泌。 有条件的可使用个体化营养液则更好。②肾上腺皮质激素，适用于患者伴有休克或ARDS时短 期使用，它能抗炎，抑制免疫复合体，稳定细胞膜和溶酶体膜，有助于改善肺-休克靶器官 的状况[2]。③扩血管药物治疗，适当应用复方丹参、654-2等药物对改善胰腺的微 循环障碍有裨益。④外科治疗，术后急性胰腺炎一旦发展为重症胰腺炎，尤其是伴有明确的 感染指标，全身中毒症状重，手术治疗是有重要意义的。手术中应尽可能清除坏死组织 [3]，松解胰周围包膜，腹腔胰床充分引流。规则性切除，对这类患者是难以承受的， 术后通过引流管持续冲洗和吸引效果是肯定的，这被认为是对除去细胞活素有用[4] 。
2.3 预防 ①手术者要养成术前对解剖温习的好习惯，做到胸有成竹。手术操作应轻柔，术中避免粗暴挤压胰腺，对病变脏器与胰腺粘连紧密时应耐心锐性分离，胆道手术中不要粗暴扩张oddi氏括约肌；胆道向下冲洗时应避免高压。②手术前要清洁灌肠，术后尽早活动，以促使肠功能恢复正常。③叮嘱患者于术后恢复期避免暴饮暴食，做到这几点将对预防术后急性胰腺炎的发生大有好处。
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作者简介：蔡桂海(1952-)，男，安徽凤阳县人，副主任医师。
参考文献
[1] 周总光.胰腺微循环障碍与急性坏死性胰腺炎[J].国外医学外科学分册，1 997，4：201.
[2] 段志泉，刘作良，董雨亭.腹部外科术后所致ARDS诊治体会[J].实用外科 杂志，1990，10：24.
[3] 张臣烈，张圣道.急性胰腺炎治疗原则[J].实用外科杂志，1989，9：45.
[4] 朱预.胰腺外科的现状与未来[J].中国实用外科杂志，1999，1：19.
收稿日期：1999-09-15, 百拇医药