20例儿童局灶节段硬化性肾小球肾炎临床病理分析
作者：樊忠民 夏正坤 刘光陵 高远赋 王晓燕
单位：樊忠民(南京军区南京总医院儿科 210002)； 夏正坤(南京军区南京总医院儿科 210002)； 刘光陵(南京军区南京总医院儿科 210002)； 高远赋(南京军区南京总医院儿科 210002)； 王晓燕(南京军区南京总医院儿科 210002)
关键词：局灶节段硬化性肾小球肾炎；临床表现；病理学；治疗
江苏医药000206 摘 要：目的 探讨儿童局灶节段硬化性肾小球肾炎(FSGS)临床及病理特点。方法 对20例儿童FSGS患者的临床表现、病理改变以及对激素治疗的反应进行观察,并进一步分析三者间关系。结果 儿童FSGS的发生率为5%。临床表现以浮肿及蛋白尿为主,肾病综合征占70%,高血压及肾功能不全分别占10%、5%。半数患者对激素治疗敏感。激素治疗不敏感患者均伴有IgM的沉积,其中90%临床表现为肾病综合征。结论 1.儿童FSGS患者临床及病理上都较成人轻,对激素治疗较成人敏感；2.临床表现为肾病综合征或高血压或肾功能不全者对激素治疗不敏感；3.病理表现为IgM沉积或电子致密物沉积,或有间质纤维化者对激素治疗不敏感。
, 百拇医药
The Clinical and pathological analysis of 20 cases of focal segmental glomerulosclerosis in children
FAN Zhongmin,XIA Zhengkun,LIU Guangling,et al
(Department of Pediatrics,Nanjing General Hospital of PLA,Nanjing 210002)
Abstract：Objective To elucidate the characteristic of focal segmental glomerulosclerosis(FSGS) in children,the correlation between clinical presentations and pathological changes of 20 cases of FSGS children were analyzed,the responses to steroid were also studied.Methods Renal biopsy were done in all 20 patients,light microscopy,immunofluorescence,and electron microscopy results were available for all specimens.Clinical and laboratory information was obtained on each patient at the time of renal biopsy.Patients were treated with prednisone,and the response to steroid were investigated.Results The prevalence of FSGS was 5% in children in this series.The major clinical features were edema and proteinuria,70% of these patients presented with nephrotic syndrome,and only 10% and 5% of the patients were accompanied by hypertension and renal insufficiency respectively.Half of the patients responded to steroid.IgM deposits were found in all non-responding children,and 90% of these children were nephrotic patients.Conclusion 1.The FSGS children were less severe than adults in clinical presentation as well as in pathological changes and they were more sensitive to steroid than adults.2.The patients with nephrotic syndrome or hypertension or renal insufficiency were resistant to steroid.3.Those with IgM deposits in glomeruli or interstitial fibrosis in microscopy,or electron-dense deposits were also resistant to steroid.
, 百拇医药
Key words：Focal segmental glomerulosclerosis Clinical presentatin Pathology Treatment▲
局灶节段硬化性肾小球炎(focal segmental Glomerulo sclerosis,FSGS)是一种常见的慢性肾小球疾病,在儿童和成人都可发病,但儿童和成人FSGS的临床和病理改变各有其特点。本文旨在通过对20例儿童FSGS病例的分析,探讨儿童FSGS的临床及病理特点。
对象和方法
一、对象
将1983年1月至1997年9月在我科住院,结合临床表现及肾活检病理改变确诊为局灶节段硬化性肾小球肾炎的20例患儿作为观察对象。20例FSGS患儿占儿科同期各类肾活检患者的5%。其中男13例,女7例,男女比例为1.86∶1,平均发病年龄为6.40岁。所有患儿均有蛋白尿；19例患者(95%)有浮肿；表现为肾病综合征者14例,占70%；有镜下血尿者12例,占60%；少尿者7例(35%)；肉眼血尿者6例,发生率为30%；2例有高血压(10%)；肾功能不全者1例,只占5%。
, 百拇医药
二、方法
20例患儿除常规检查外,均接受了肾活检术,标本做光镜,电镜及免疫酶标检查。对20例患儿均使用足量强的松(2 mg.kg-1.d-1)或曾用强的松治疗,强的松治疗不敏感者,使用环磷酰胺或甲基强的松龙冲击治疗,部分患儿辅以雷公藤多甙,潘生丁等治疗。
三、统计学处理
计数资料使用χ2检验。
结 果
一、病理表现
20例FSGS患儿在光镜下大部分患儿都有系膜细胞增生,系膜基质增加,毛细血管袢塌陷及间质炎性细胞浸润。肾小球囊壁粘连,肾小管颗粒变性,泡沫变性,肾小管萎缩和肾间质纤维化的发生率都在40%～45%(见表1)。
, 百拇医药
表1 20例FSGS患儿光镜检查 病理改变
系
膜
细
胞
增
生
系
膜
基
质
增
加
, 百拇医药 血管
袢塌
陷
小
球
囊
壁
粘
连
小球硬化
间质小血管
肾小管变性
肾间质
局灶
, 百拇医药
节段
全球
管壁
增厚
透明
变性
颗粒
空泡
泡
沫
萎
缩
塌
陷
, 百拇医药
水肿
细胞
浸润
纤维
化
例数
(n)
12
16
15
8
3
9
11
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4
1
9
4
9
8
2
3
14
8
百分比
(%)
60
80
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75
40
15
45
55
20
5
45
20
45
40
10
15
70
, http://www.100md.com
40
20例FSGS患儿免疫酶标检查中,伴有IgM沉积者13例,占65%,其中4例单纯IgM沉积,4例IgM和C3沉积,3例IgA、IgG和IgM沉积,1例IgA、IgM、C3和C1q沉积,1例IgA和IgM沉积。伴有IgA、IgG沉积的比例分别为25%和20%。
电镜下20例患儿均有肾小球上皮细胞足突融合或微绒毛化,5例伴有电子致密物沉积。致密物沉积部位分别为上皮下2例,系膜区3例,基膜内1例,其中1例同时有上皮下与系膜区的沉积。
二、激素疗效
20例FSGS患儿中14例表现为肾病综合征,6例无肾病综合征表现,均接受足量激素治疗。其中10例对激素敏感,尿蛋白完全转阴；10例对激素不敏感。10例对激素不敏感患儿肾小球内IgM的沉积率为100%,肾病综合征发生率为90%；而对激素敏感的10例患儿中肾小球内IgM的沉积率为30%(与激素不敏感组相比P<0.005),肾病综合征发生率为50%(与激素不敏感组相比P>0.05)。10例对激素不敏感患儿中有2例给予甲基强的松龙冲击治疗,尿蛋白无明显改善。5例电镜下有电子致密物沉积的患儿对激素治疗均不敏感,非电子致密物沉积的患中,2/3对激素敏感(两组相比较P<0.05)。8例伴间质纤维化的患儿只有1例对激素治疗有效,与其他患儿比较相差显著(P<0.02)。讨 论
, 百拇医药
一、儿童FSGS特点
局灶节段硬化性肾小球肾炎(FSGS)的发生率约5%～15%[1]。本组20例儿童FSGS在同期肾活检中约占5%,儿童FSGS患者与成人FSGS相比具有一定特点。本组20例FSGS儿童中临床表现为肾病综合征者占60%,肉眼血尿的比例占30%,高血压的比例占10%,而伴有肾功能损害者只占5%,在治疗上50%儿童对激素敏感。陶凤武等[2]报道成人FSGS中肾病综合征表现者约47%,伴高血压者的比例为47%,肉眼血尿的发生率为20%,1/3患者有肾功能不全,10例患者使用激素治疗无一例敏感,病理改变亦较本组儿童患者严重。这说明成人FSGS患者无论在临床表现还是在病理改变上都较儿童严重,因此治疗效果较差。本组患儿在肾病综合征、高血压及肾功能损害的比例上均低于国外儿童,且对激素疗效较好[3]。这可能与种族间差异有关,目前已明确黑人中FSGS的发生率明显高于白人,且进展较快[1,4]。
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二、FSGS临床与病理联系
据国外文献报道在多因素分析中只有间质纤维化的程度与终末期肾衰相关[5]。本组20例FSGS患儿中,8例有间质纤维化,其中7例激素治疗无效,仅1例对激素敏感,提示伴有间质纤维化者治疗效果差(P<0.02)。电镜下有电子致密物沉积者共5例,占20%,均对激素治疗不敏感,说明儿童FSGS伴电子致密物沉积者激素治疗效果差(P<0.05)。10例激素治疗不敏感的患儿全部都伴有IgM沉积,提示伴有IgM沉积者激素治疗效果差(P<0.005),这可能与IgM激活补体能力强,造成的免疫损伤较重有关。
三、FSGS的治疗与预后
FSGS临床表现与预后有着密切的关系,临床表现为大量蛋白尿、肾病综合征或伴有高血压、肾功能损害者,预后都较差[3]。Rydel等[4]对81例成人FSGS进行回顾性研究显示终末期肾衰与肾活检时血清肌酐水平及间质纤维化程度有关。目前激素在FSGS的治疗中仍起重要作用,并且对激素治疗的反应与预后有关[3,4,6,7]。本组20例FSGS患儿中,14例有肾病综合征表现,其中5例对激素敏感,9例不敏感。2例伴有高血压,同时都伴有肾病综合征,对激素治疗均不敏感。1例肾功能不全者,伴严重间质损害,激素治疗无效。然而,FSGS对激素的反应不是一成不变的,本组患儿中有1例起病初曾对激素治疗敏感,复发后再次使用无效。所以防止FSGS复发是治疗中的关键问题,目前尚无满意的答案。
, 百拇医药
国际儿童肾脏病学会(International Study of Kindey Disease in Children,ISKDC)报告用环磷酰胺(CTX)每日口服疗法对儿童FSGS治疗无效,病情较对照组反而加重[8]。但CTX作为一种细胞毒药物,大剂量静脉冲击疗法已广泛应用于治疗难治性肾病综合征(微小病变和系膜增殖性肾炎)及狼疮性肾炎等的反复发作,且都取得了一定的疗效。因此,CTX大剂量静脉冲击疗法是否对儿童FSGS有效尚需深入探讨。本组20例患者中有9例使用CTX大剂量静脉冲击疗法,对其远期预后是否会产生积极作用,有待进一步随访。■
参考文献：
[1]Cameron JS.The enigma of focal segmental glomerulosclerosis.Kidney Int,1996,50(Suppl 57)：S119-131.
[2]陶凤武,廖履坦,吴兆龙,等.15例局灶性节段性肾小球硬化症的临床和病理分析.中华肾脏病杂志,1988,4：336-339.
, 百拇医药
[3]Korbet SM,Schwartz MM,Lewis EJ.Primary focal segmental glomerulosclerosis：clinical course and response to therapy.Am J Kidney Dis,1994,23：773-783.
[4]Rydel JJ,Korbet SM,Borok RZ,et al.Focal segmental glomerular sclerosis in adult：presentation,course,and response to treatment.Am J Kidney Dis,1995,25：534-542.
[5]Schwartz MM,Korbet SM,Redel JJ,et al.Primary focal segmental glomerular sclerosis in adults：prognostic value of histologic variants.Am J Kidney Dis,1995,25：845-852.
, 百拇医药
[6]Cortes L,Tejani A.Dilemma of focal segmental glomerular sclerosis.Kindey Int,1996,49(Suppl 53)：S57-63.
[7]Webb NJA,Lewis MA,Lqbal J,et al.Childhood steroid-sensitive nephrotic syndrome：does the histology matter？Am J Kidney Dis,1996,27：484-488.
[8]Tarshish P,Tobin JN,Bernstein J,et al.Cyclophosphamide does not benefit patients with focal segmental glomerulosclerosis：a report of the International Study of Kidney Disease in Children.Pediatr Nephrol,1996,10：590-593.
收稿日期：1998-08-28
修稿日期：1999-06-21, 百拇医药
单位：樊忠民(南京军区南京总医院儿科 210002)； 夏正坤(南京军区南京总医院儿科 210002)； 刘光陵(南京军区南京总医院儿科 210002)； 高远赋(南京军区南京总医院儿科 210002)； 王晓燕(南京军区南京总医院儿科 210002)
关键词：局灶节段硬化性肾小球肾炎；临床表现；病理学；治疗
江苏医药000206 摘 要：目的 探讨儿童局灶节段硬化性肾小球肾炎(FSGS)临床及病理特点。方法 对20例儿童FSGS患者的临床表现、病理改变以及对激素治疗的反应进行观察,并进一步分析三者间关系。结果 儿童FSGS的发生率为5%。临床表现以浮肿及蛋白尿为主,肾病综合征占70%,高血压及肾功能不全分别占10%、5%。半数患者对激素治疗敏感。激素治疗不敏感患者均伴有IgM的沉积,其中90%临床表现为肾病综合征。结论 1.儿童FSGS患者临床及病理上都较成人轻,对激素治疗较成人敏感；2.临床表现为肾病综合征或高血压或肾功能不全者对激素治疗不敏感；3.病理表现为IgM沉积或电子致密物沉积,或有间质纤维化者对激素治疗不敏感。
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The Clinical and pathological analysis of 20 cases of focal segmental glomerulosclerosis in children
FAN Zhongmin,XIA Zhengkun,LIU Guangling,et al
(Department of Pediatrics,Nanjing General Hospital of PLA,Nanjing 210002)
Abstract：Objective To elucidate the characteristic of focal segmental glomerulosclerosis(FSGS) in children,the correlation between clinical presentations and pathological changes of 20 cases of FSGS children were analyzed,the responses to steroid were also studied.Methods Renal biopsy were done in all 20 patients,light microscopy,immunofluorescence,and electron microscopy results were available for all specimens.Clinical and laboratory information was obtained on each patient at the time of renal biopsy.Patients were treated with prednisone,and the response to steroid were investigated.Results The prevalence of FSGS was 5% in children in this series.The major clinical features were edema and proteinuria,70% of these patients presented with nephrotic syndrome,and only 10% and 5% of the patients were accompanied by hypertension and renal insufficiency respectively.Half of the patients responded to steroid.IgM deposits were found in all non-responding children,and 90% of these children were nephrotic patients.Conclusion 1.The FSGS children were less severe than adults in clinical presentation as well as in pathological changes and they were more sensitive to steroid than adults.2.The patients with nephrotic syndrome or hypertension or renal insufficiency were resistant to steroid.3.Those with IgM deposits in glomeruli or interstitial fibrosis in microscopy,or electron-dense deposits were also resistant to steroid.
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Key words：Focal segmental glomerulosclerosis Clinical presentatin Pathology Treatment▲
局灶节段硬化性肾小球炎(focal segmental Glomerulo sclerosis,FSGS)是一种常见的慢性肾小球疾病,在儿童和成人都可发病,但儿童和成人FSGS的临床和病理改变各有其特点。本文旨在通过对20例儿童FSGS病例的分析,探讨儿童FSGS的临床及病理特点。
对象和方法
一、对象
将1983年1月至1997年9月在我科住院,结合临床表现及肾活检病理改变确诊为局灶节段硬化性肾小球肾炎的20例患儿作为观察对象。20例FSGS患儿占儿科同期各类肾活检患者的5%。其中男13例,女7例,男女比例为1.86∶1,平均发病年龄为6.40岁。所有患儿均有蛋白尿；19例患者(95%)有浮肿；表现为肾病综合征者14例,占70%；有镜下血尿者12例,占60%；少尿者7例(35%)；肉眼血尿者6例,发生率为30%；2例有高血压(10%)；肾功能不全者1例,只占5%。
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二、方法
20例患儿除常规检查外,均接受了肾活检术,标本做光镜,电镜及免疫酶标检查。对20例患儿均使用足量强的松(2 mg.kg-1.d-1)或曾用强的松治疗,强的松治疗不敏感者,使用环磷酰胺或甲基强的松龙冲击治疗,部分患儿辅以雷公藤多甙,潘生丁等治疗。
三、统计学处理
计数资料使用χ2检验。
结 果
一、病理表现
20例FSGS患儿在光镜下大部分患儿都有系膜细胞增生,系膜基质增加,毛细血管袢塌陷及间质炎性细胞浸润。肾小球囊壁粘连,肾小管颗粒变性,泡沫变性,肾小管萎缩和肾间质纤维化的发生率都在40%～45%(见表1)。
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表1 20例FSGS患儿光镜检查 病理改变
系
膜
细
胞
增
生
系
膜
基
质
增
加
, 百拇医药 血管
袢塌
陷
小
球
囊
壁
粘
连
小球硬化
间质小血管
肾小管变性
肾间质
局灶
, 百拇医药
节段
全球
管壁
增厚
透明
变性
颗粒
空泡
泡
沫
萎
缩
塌
陷
, 百拇医药
水肿
细胞
浸润
纤维
化
例数
(n)
12
16
15
8
3
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11
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4
1
9
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百分比
(%)
60
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75
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20例FSGS患儿免疫酶标检查中,伴有IgM沉积者13例,占65%,其中4例单纯IgM沉积,4例IgM和C3沉积,3例IgA、IgG和IgM沉积,1例IgA、IgM、C3和C1q沉积,1例IgA和IgM沉积。伴有IgA、IgG沉积的比例分别为25%和20%。
电镜下20例患儿均有肾小球上皮细胞足突融合或微绒毛化,5例伴有电子致密物沉积。致密物沉积部位分别为上皮下2例,系膜区3例,基膜内1例,其中1例同时有上皮下与系膜区的沉积。
二、激素疗效
20例FSGS患儿中14例表现为肾病综合征,6例无肾病综合征表现,均接受足量激素治疗。其中10例对激素敏感,尿蛋白完全转阴；10例对激素不敏感。10例对激素不敏感患儿肾小球内IgM的沉积率为100%,肾病综合征发生率为90%；而对激素敏感的10例患儿中肾小球内IgM的沉积率为30%(与激素不敏感组相比P<0.005),肾病综合征发生率为50%(与激素不敏感组相比P>0.05)。10例对激素不敏感患儿中有2例给予甲基强的松龙冲击治疗,尿蛋白无明显改善。5例电镜下有电子致密物沉积的患儿对激素治疗均不敏感,非电子致密物沉积的患中,2/3对激素敏感(两组相比较P<0.05)。8例伴间质纤维化的患儿只有1例对激素治疗有效,与其他患儿比较相差显著(P<0.02)。讨 论
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一、儿童FSGS特点
局灶节段硬化性肾小球肾炎(FSGS)的发生率约5%～15%[1]。本组20例儿童FSGS在同期肾活检中约占5%,儿童FSGS患者与成人FSGS相比具有一定特点。本组20例FSGS儿童中临床表现为肾病综合征者占60%,肉眼血尿的比例占30%,高血压的比例占10%,而伴有肾功能损害者只占5%,在治疗上50%儿童对激素敏感。陶凤武等[2]报道成人FSGS中肾病综合征表现者约47%,伴高血压者的比例为47%,肉眼血尿的发生率为20%,1/3患者有肾功能不全,10例患者使用激素治疗无一例敏感,病理改变亦较本组儿童患者严重。这说明成人FSGS患者无论在临床表现还是在病理改变上都较儿童严重,因此治疗效果较差。本组患儿在肾病综合征、高血压及肾功能损害的比例上均低于国外儿童,且对激素疗效较好[3]。这可能与种族间差异有关,目前已明确黑人中FSGS的发生率明显高于白人,且进展较快[1,4]。
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二、FSGS临床与病理联系
据国外文献报道在多因素分析中只有间质纤维化的程度与终末期肾衰相关[5]。本组20例FSGS患儿中,8例有间质纤维化,其中7例激素治疗无效,仅1例对激素敏感,提示伴有间质纤维化者治疗效果差(P<0.02)。电镜下有电子致密物沉积者共5例,占20%,均对激素治疗不敏感,说明儿童FSGS伴电子致密物沉积者激素治疗效果差(P<0.05)。10例激素治疗不敏感的患儿全部都伴有IgM沉积,提示伴有IgM沉积者激素治疗效果差(P<0.005),这可能与IgM激活补体能力强,造成的免疫损伤较重有关。
三、FSGS的治疗与预后
FSGS临床表现与预后有着密切的关系,临床表现为大量蛋白尿、肾病综合征或伴有高血压、肾功能损害者,预后都较差[3]。Rydel等[4]对81例成人FSGS进行回顾性研究显示终末期肾衰与肾活检时血清肌酐水平及间质纤维化程度有关。目前激素在FSGS的治疗中仍起重要作用,并且对激素治疗的反应与预后有关[3,4,6,7]。本组20例FSGS患儿中,14例有肾病综合征表现,其中5例对激素敏感,9例不敏感。2例伴有高血压,同时都伴有肾病综合征,对激素治疗均不敏感。1例肾功能不全者,伴严重间质损害,激素治疗无效。然而,FSGS对激素的反应不是一成不变的,本组患儿中有1例起病初曾对激素治疗敏感,复发后再次使用无效。所以防止FSGS复发是治疗中的关键问题,目前尚无满意的答案。
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国际儿童肾脏病学会(International Study of Kindey Disease in Children,ISKDC)报告用环磷酰胺(CTX)每日口服疗法对儿童FSGS治疗无效,病情较对照组反而加重[8]。但CTX作为一种细胞毒药物,大剂量静脉冲击疗法已广泛应用于治疗难治性肾病综合征(微小病变和系膜增殖性肾炎)及狼疮性肾炎等的反复发作,且都取得了一定的疗效。因此,CTX大剂量静脉冲击疗法是否对儿童FSGS有效尚需深入探讨。本组20例患者中有9例使用CTX大剂量静脉冲击疗法,对其远期预后是否会产生积极作用,有待进一步随访。■
参考文献：
[1]Cameron JS.The enigma of focal segmental glomerulosclerosis.Kidney Int,1996,50(Suppl 57)：S119-131.
[2]陶凤武,廖履坦,吴兆龙,等.15例局灶性节段性肾小球硬化症的临床和病理分析.中华肾脏病杂志,1988,4：336-339.
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[3]Korbet SM,Schwartz MM,Lewis EJ.Primary focal segmental glomerulosclerosis：clinical course and response to therapy.Am J Kidney Dis,1994,23：773-783.
[4]Rydel JJ,Korbet SM,Borok RZ,et al.Focal segmental glomerular sclerosis in adult：presentation,course,and response to treatment.Am J Kidney Dis,1995,25：534-542.
[5]Schwartz MM,Korbet SM,Redel JJ,et al.Primary focal segmental glomerular sclerosis in adults：prognostic value of histologic variants.Am J Kidney Dis,1995,25：845-852.
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[6]Cortes L,Tejani A.Dilemma of focal segmental glomerular sclerosis.Kindey Int,1996,49(Suppl 53)：S57-63.
[7]Webb NJA,Lewis MA,Lqbal J,et al.Childhood steroid-sensitive nephrotic syndrome：does the histology matter？Am J Kidney Dis,1996,27：484-488.
[8]Tarshish P,Tobin JN,Bernstein J,et al.Cyclophosphamide does not benefit patients with focal segmental glomerulosclerosis：a report of the International Study of Kidney Disease in Children.Pediatr Nephrol,1996,10：590-593.
收稿日期：1998-08-28
修稿日期：1999-06-21, 百拇医药