甲状腺癌的再手术(附34例分析)
作者：陈思梦 沈美萍 王水
单位：陈思梦(南京医科大学第一附属医院普外科 210029)； 沈美萍(南京医科大学第一附属医院普外科 210029)； 王水(南京医科大学第一附属医院普外科 210029)
关键词：甲状腺癌；再手术；喉返神经损伤
江苏医药000216 摘 要：目的 探讨甲状腺癌再手术的原因和并发症情况。方法 回顾分析34例甲状腺癌再手术的各种原因，比较甲状腺癌初次手术和再手术的主要并发症。结果 误诊是甲状腺癌近期再手术的主要原因，喉返神经损伤是甲状腺癌手术和再手术比较常见的并发症。结论 及时诊断、选择合理的术式是避免甲状腺癌患者再手术的主要措施，甲状腺癌再手术时应从易处入手暴露喉返神经以避免损伤，双侧喉返神经受侵时一侧可适当姑息处理以保留发声功能。
甲状腺癌是恶性肿瘤中预后令人比较满意的一种疾病，外科手术是其治疗的基本手段。尽管处理时有关术式选择和手术范围存在一些分歧，但是，甲状腺再手术时难度增大、并发症多是一致公认的。临床上常有甲状腺癌再手术的病例，我院自1995年1月至1999年6月，收治34例，现分析报告如下。
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临床资料
一般资料 手术治疗甲状腺癌116例，男27例，女89例，平均年龄41.66±11.11(6～77)岁。病理类型：乳头状癌104例，滤泡状癌5例，髓样癌2例，未分化癌2例，其他3例。有34例为再手术(22例首次手术在外院进行)，占同期甲状腺癌手术的29.31%，男7例，女27例，平均年龄36.06(16～70)岁，乳头状癌33例，滤泡状癌1例。
再手术时间和原因 29例于半年内再手术，距首次手术时间平均24.4±13.4(4～69)天，短期内再手术的主要原因是临床误诊。有26例首次术后诊断为甲状腺良性病变，直至常规病理检查才明确诊断，有2例于术中诊断为甲状腺癌，因未予以合理的手术治疗而再手术，仅有1例首次手术处理满意，因分期行对侧颈清扫术而再手术；3例因双侧颈淋巴结广泛转移需行清扫术分别间隔1个多月后又进行了第二次或第三次手术。1例于术后11个月颈部肿块复发1个月再手术，原手术为一叶大部切除术，病理示肿瘤已侵及包膜外，术后曾予放疗。间隔1年以上再手术的共4例，间隔时间较长(6～9年)，肿块存在时间也较长(1～8年)。
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再手术方式 残叶峡部全切、对侧叶次全切除和一侧颈清扫17例(其中3例初次手术时已施行过甲状腺近全切除术)，残叶峡部全切加一侧颈清扫10例(其中4例初次手术已行一叶峡部全切)，残叶峡部全切、对侧叶次全切除加中心性颈清扫3例，残叶峡部全切加中心性颈清扫2例，局部肿块切除术2例(1例为高龄患者复发，1例复发者因局部放疗后组织水肿粘连未行清扫术)。
腺叶全切除者喉返神经常规暴露。1例再手术者肿块复发时间已有4年，残叶处癌结节约4.0 cm×3.0 cm，气管旁淋巴结融合成块，肿块固定，喉返神经包绕其中间，予切除；对侧喉返神经甲状腺后段全程暴露，甲状腺下段同气管旁淋巴结粘连，姑息性切除淋巴结保留神经。
结 果
25例再手术切除的甲状腺残余组织中有6例为阳性。其中4例于残叶处发现癌肿残留，3例病历记录显示原肿瘤大小分别为2.5 cm×2.0 cm、3.0 cm×3.0 cm和3.0 cm×4.0 cm，1例原资料不详，首次手术分别为甲状腺一叶次全切除术和一叶近全切除术；另外2例中，1例于对侧叶中发现一个直径1.0cm的癌灶，1例残叶处为癌结节峡部和对侧叶均见癌灶(此例距首次手术已6年，肿块复发4年)。
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27例29侧改良或经典颈清扫术有20次阳性结果，9例一侧颈清扫术未见淋巴结转移。5例中央区清扫者1例有局部转移。2例肿块切除术者均阳性。
首次手术的并发症有喉返神经损伤4例，发生率为3.39%，2例永久性损伤者，1例癌肿直径约3.0 cm位于甲状腺上极，与周围组织明显粘连，另1例癌肿3.0 cm×4.0 cm，喉返神经受肿瘤挤压粘连已远离气管食管沟，距气管约1.8 cm；术后暂时性手足麻木2例；喉水肿致呼吸困难2例；伤口出血1例。
再手术者术前一侧声带麻痹1例，术后发生喉返神经损伤2例，发生率为5.88%(2/34)，1例为永久性损伤，术中见右叶癌结节约3.2 cm×4.0 cm，固定，气管旁淋巴结融合成块。2例病理检查发现甲状旁腺组织。
讨 论
外科手术是治疗分化型甲状腺癌的主要手段，上海医科大学附属肿瘤医院四十多年中甲状腺癌再手术例数约占甲状腺癌手术总数的40%[1]，我院近5年的统计为29.31%，再手术率的下降与诊断水平提高，患者能够获得及时正确的治疗有关，另外，治疗观念的改变对此也有影响。
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诊断延误造成首次手术切除范围不够是甲状腺癌再手术的主要原因。袁维堂等[2]报道误按甲状腺良性病变处理后行根治性手术的病例占同期分化型甲状腺癌手术的25.9%。我院为25.69%(28/109)。术前细致的体格检查、术中注意探查甲状腺和周围淋巴结及快速病理检查是避免诊断延误的主要措施。由于手术方式与甲状腺癌复发关系密切，选择合理的术式[3]。可避免不必要的再手术，如果选择腺叶部分切除甚至单纯肿瘤摘除术，一旦病理检查明确为癌肿，则必须再次手术。本组残叶中有癌灶残留的病例说明保留后包膜的甲状腺切除术对于大于2 cm的肿瘤是比较危险的，术中明确为甲状腺癌或高度怀疑时，一叶全切除是明智的选择。再手术时，一侧腺叶加峡部切除应作为基本术式，根据病理可做保留对侧叶后包膜的甲状腺近全切除术或甲状腺全切除术。
分化型甲状腺癌再次手术时是否做颈淋巴结清扫尚有争论。Shah的研究表明，淋巴结转移是影响甲状腺癌预后诸因素中比较次要的因素[4]；有资料表明预防性颈清扫对患者的预后无明显影响。本组近1/3的颈清扫术未见淋巴结转移，说明是否需要再手术清扫颈淋巴结尚需严格掌握指征，为“彻底性”而随意追加颈淋巴结清扫术(尤其是作为再手术目的)应当避免，因为扩大手术并不一定改善预后。颈淋巴结转移、甲状腺包膜受侵犯、原发肿瘤大于3cm应当再手术行颈淋巴结清扫术，对于AMES高危组[3]和复发的再手术患者，另行功能性颈清扫术的指征可适当放宽。设计再手术方案时应充分考虑第一次术式，根治性颈大块切除术是首选方案，对于局部解剖关系已遭破坏者也可考虑肿瘤摘除术，以避免严重的功能性并发症影响患者的生存质量。
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再次手术距首次手术的间隔时间，马东白[1]提出最好在首次术后1～2个月进行。我们的体会是短期内再手术者首次手术范围不大，局部组织的水肿反应对再手术操作影响有限，对再手术时机不必过于讲究；至于分期行双侧颈清扫术者，间隔期应在1个月以上。由于分化型甲状腺癌病程进展缓慢，复发者多有再治疗的机会，可根据临床表现和血清甲状腺球蛋白水平、131I扫描结果，一旦考虑复发应尽早争取外科治疗，以免给手术操作带来困难，本组4例复发者再手术时间过于拖延。切除的癌结节偏大，其中1例肿块复发4年后才来我院就诊，术中发现腺内腺外已广泛转移，一侧喉返神经被切除，另一侧喉返神经保留但气管旁淋巴结仅行姑息性切除。
甲状腺切除术喉返神经损伤发生率约2%～3%，保留后包膜、暴露喉返神经是避免损伤的主要措施，但是腺叶切除是甲状腺癌的基本术式；受肿瘤粘连、挤压、推移，喉返神经位置可发生改变；癌肿可浸润甚至包绕喉返神经；术后瘢痕粘连致局部解剖关系改变，一些常规的分离操作手法仍可能造成神经损伤，因此，再手术时喉返神经损伤的机会明显增高。手术时应从容易处入手，首先显露甲状软骨下角下喉返神经入喉处或甲状腺下极下方的喉返神经，沿其纵轴走向解剖分离，对于肿块巨大显露困难的应在直视下分离受侵的神经(可锐性分离)，从侧方分离困难时也可切断峡部后沿气管前侧、外侧向气管食管沟分离以显露喉返神经，应避免过度牵拉造成神经损伤。
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双侧喉返神经损伤可致呼吸困难、窒息，是较严重的功能性并发症，再手术者应高度重视这一问题。术前应常规检查声带，明确首次手术有无喉返神经损伤，本组1例术前检查发现异常。从保护喉返神经的角度出发，甲状腺对侧叶或者完全保留或者近全切除、全切除，分离致瘢痕形成可能会改变喉返神经的位置，如残留的腺体一旦癌肿复发，再手术时喉返神经很容易被损害。双侧喉返神经受侵时，为了提高患者的生存质量，至少在一侧喉返神经行走区域内行姑息性清扫以保留发声功能，因为切除受浸润的喉返神经并不改善甲状腺癌的局部复发率和预后[5]。这种情况下切除平面应控制在甲状腺后包膜水平而不是淋巴结后方，应争取甲状腺全切除，清扫保留神经一侧的气管旁淋巴结需适当姑息，以避免双侧喉返神经损伤。■
参考文献：
[1]马东白.甲状腺癌的再手术问题.中国实用外科杂志，1995，15：110-112.
[2]袁维堂，王庆兆，范正军，等.分化型甲状腺癌误按良性病变切除术后再手术探讨.中国实用外科杂志，1997，17：166-167.
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[3]武正炎.甲状腺肿瘤.见武正炎，孙则禹主编.内分泌外科学.南京：江苏科学技术出版社，1998，28-32.
[4]Shah J P，Loree TR，Dharker D，et al.Prognostic factors in differentiated carcinoma of the thyroid gland.Am J Surg，1992，164：658-661.
[5]Nishida T，Nakao K，Hamaji M，et al.Preservation of recurrent laryngeal nerve invaded by differentiated thyroid cancer.Ann Surg，1997，226：85-91.
收稿日期：1999-07-03
修稿日期：1999-09-27, 百拇医药
单位：陈思梦(南京医科大学第一附属医院普外科 210029)； 沈美萍(南京医科大学第一附属医院普外科 210029)； 王水(南京医科大学第一附属医院普外科 210029)
关键词：甲状腺癌；再手术；喉返神经损伤
江苏医药000216 摘 要：目的 探讨甲状腺癌再手术的原因和并发症情况。方法 回顾分析34例甲状腺癌再手术的各种原因，比较甲状腺癌初次手术和再手术的主要并发症。结果 误诊是甲状腺癌近期再手术的主要原因，喉返神经损伤是甲状腺癌手术和再手术比较常见的并发症。结论 及时诊断、选择合理的术式是避免甲状腺癌患者再手术的主要措施，甲状腺癌再手术时应从易处入手暴露喉返神经以避免损伤，双侧喉返神经受侵时一侧可适当姑息处理以保留发声功能。
甲状腺癌是恶性肿瘤中预后令人比较满意的一种疾病，外科手术是其治疗的基本手段。尽管处理时有关术式选择和手术范围存在一些分歧，但是，甲状腺再手术时难度增大、并发症多是一致公认的。临床上常有甲状腺癌再手术的病例，我院自1995年1月至1999年6月，收治34例，现分析报告如下。
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临床资料
一般资料 手术治疗甲状腺癌116例，男27例，女89例，平均年龄41.66±11.11(6～77)岁。病理类型：乳头状癌104例，滤泡状癌5例，髓样癌2例，未分化癌2例，其他3例。有34例为再手术(22例首次手术在外院进行)，占同期甲状腺癌手术的29.31%，男7例，女27例，平均年龄36.06(16～70)岁，乳头状癌33例，滤泡状癌1例。
再手术时间和原因 29例于半年内再手术，距首次手术时间平均24.4±13.4(4～69)天，短期内再手术的主要原因是临床误诊。有26例首次术后诊断为甲状腺良性病变，直至常规病理检查才明确诊断，有2例于术中诊断为甲状腺癌，因未予以合理的手术治疗而再手术，仅有1例首次手术处理满意，因分期行对侧颈清扫术而再手术；3例因双侧颈淋巴结广泛转移需行清扫术分别间隔1个多月后又进行了第二次或第三次手术。1例于术后11个月颈部肿块复发1个月再手术，原手术为一叶大部切除术，病理示肿瘤已侵及包膜外，术后曾予放疗。间隔1年以上再手术的共4例，间隔时间较长(6～9年)，肿块存在时间也较长(1～8年)。
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再手术方式 残叶峡部全切、对侧叶次全切除和一侧颈清扫17例(其中3例初次手术时已施行过甲状腺近全切除术)，残叶峡部全切加一侧颈清扫10例(其中4例初次手术已行一叶峡部全切)，残叶峡部全切、对侧叶次全切除加中心性颈清扫3例，残叶峡部全切加中心性颈清扫2例，局部肿块切除术2例(1例为高龄患者复发，1例复发者因局部放疗后组织水肿粘连未行清扫术)。
腺叶全切除者喉返神经常规暴露。1例再手术者肿块复发时间已有4年，残叶处癌结节约4.0 cm×3.0 cm，气管旁淋巴结融合成块，肿块固定，喉返神经包绕其中间，予切除；对侧喉返神经甲状腺后段全程暴露，甲状腺下段同气管旁淋巴结粘连，姑息性切除淋巴结保留神经。
结 果
25例再手术切除的甲状腺残余组织中有6例为阳性。其中4例于残叶处发现癌肿残留，3例病历记录显示原肿瘤大小分别为2.5 cm×2.0 cm、3.0 cm×3.0 cm和3.0 cm×4.0 cm，1例原资料不详，首次手术分别为甲状腺一叶次全切除术和一叶近全切除术；另外2例中，1例于对侧叶中发现一个直径1.0cm的癌灶，1例残叶处为癌结节峡部和对侧叶均见癌灶(此例距首次手术已6年，肿块复发4年)。
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27例29侧改良或经典颈清扫术有20次阳性结果，9例一侧颈清扫术未见淋巴结转移。5例中央区清扫者1例有局部转移。2例肿块切除术者均阳性。
首次手术的并发症有喉返神经损伤4例，发生率为3.39%，2例永久性损伤者，1例癌肿直径约3.0 cm位于甲状腺上极，与周围组织明显粘连，另1例癌肿3.0 cm×4.0 cm，喉返神经受肿瘤挤压粘连已远离气管食管沟，距气管约1.8 cm；术后暂时性手足麻木2例；喉水肿致呼吸困难2例；伤口出血1例。
再手术者术前一侧声带麻痹1例，术后发生喉返神经损伤2例，发生率为5.88%(2/34)，1例为永久性损伤，术中见右叶癌结节约3.2 cm×4.0 cm，固定，气管旁淋巴结融合成块。2例病理检查发现甲状旁腺组织。
讨 论
外科手术是治疗分化型甲状腺癌的主要手段，上海医科大学附属肿瘤医院四十多年中甲状腺癌再手术例数约占甲状腺癌手术总数的40%[1]，我院近5年的统计为29.31%，再手术率的下降与诊断水平提高，患者能够获得及时正确的治疗有关，另外，治疗观念的改变对此也有影响。
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诊断延误造成首次手术切除范围不够是甲状腺癌再手术的主要原因。袁维堂等[2]报道误按甲状腺良性病变处理后行根治性手术的病例占同期分化型甲状腺癌手术的25.9%。我院为25.69%(28/109)。术前细致的体格检查、术中注意探查甲状腺和周围淋巴结及快速病理检查是避免诊断延误的主要措施。由于手术方式与甲状腺癌复发关系密切，选择合理的术式[3]。可避免不必要的再手术，如果选择腺叶部分切除甚至单纯肿瘤摘除术，一旦病理检查明确为癌肿，则必须再次手术。本组残叶中有癌灶残留的病例说明保留后包膜的甲状腺切除术对于大于2 cm的肿瘤是比较危险的，术中明确为甲状腺癌或高度怀疑时，一叶全切除是明智的选择。再手术时，一侧腺叶加峡部切除应作为基本术式，根据病理可做保留对侧叶后包膜的甲状腺近全切除术或甲状腺全切除术。
分化型甲状腺癌再次手术时是否做颈淋巴结清扫尚有争论。Shah的研究表明，淋巴结转移是影响甲状腺癌预后诸因素中比较次要的因素[4]；有资料表明预防性颈清扫对患者的预后无明显影响。本组近1/3的颈清扫术未见淋巴结转移，说明是否需要再手术清扫颈淋巴结尚需严格掌握指征，为“彻底性”而随意追加颈淋巴结清扫术(尤其是作为再手术目的)应当避免，因为扩大手术并不一定改善预后。颈淋巴结转移、甲状腺包膜受侵犯、原发肿瘤大于3cm应当再手术行颈淋巴结清扫术，对于AMES高危组[3]和复发的再手术患者，另行功能性颈清扫术的指征可适当放宽。设计再手术方案时应充分考虑第一次术式，根治性颈大块切除术是首选方案，对于局部解剖关系已遭破坏者也可考虑肿瘤摘除术，以避免严重的功能性并发症影响患者的生存质量。
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再次手术距首次手术的间隔时间，马东白[1]提出最好在首次术后1～2个月进行。我们的体会是短期内再手术者首次手术范围不大，局部组织的水肿反应对再手术操作影响有限，对再手术时机不必过于讲究；至于分期行双侧颈清扫术者，间隔期应在1个月以上。由于分化型甲状腺癌病程进展缓慢，复发者多有再治疗的机会，可根据临床表现和血清甲状腺球蛋白水平、131I扫描结果，一旦考虑复发应尽早争取外科治疗，以免给手术操作带来困难，本组4例复发者再手术时间过于拖延。切除的癌结节偏大，其中1例肿块复发4年后才来我院就诊，术中发现腺内腺外已广泛转移，一侧喉返神经被切除，另一侧喉返神经保留但气管旁淋巴结仅行姑息性切除。
甲状腺切除术喉返神经损伤发生率约2%～3%，保留后包膜、暴露喉返神经是避免损伤的主要措施，但是腺叶切除是甲状腺癌的基本术式；受肿瘤粘连、挤压、推移，喉返神经位置可发生改变；癌肿可浸润甚至包绕喉返神经；术后瘢痕粘连致局部解剖关系改变，一些常规的分离操作手法仍可能造成神经损伤，因此，再手术时喉返神经损伤的机会明显增高。手术时应从容易处入手，首先显露甲状软骨下角下喉返神经入喉处或甲状腺下极下方的喉返神经，沿其纵轴走向解剖分离，对于肿块巨大显露困难的应在直视下分离受侵的神经(可锐性分离)，从侧方分离困难时也可切断峡部后沿气管前侧、外侧向气管食管沟分离以显露喉返神经，应避免过度牵拉造成神经损伤。
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双侧喉返神经损伤可致呼吸困难、窒息，是较严重的功能性并发症，再手术者应高度重视这一问题。术前应常规检查声带，明确首次手术有无喉返神经损伤，本组1例术前检查发现异常。从保护喉返神经的角度出发，甲状腺对侧叶或者完全保留或者近全切除、全切除，分离致瘢痕形成可能会改变喉返神经的位置，如残留的腺体一旦癌肿复发，再手术时喉返神经很容易被损害。双侧喉返神经受侵时，为了提高患者的生存质量，至少在一侧喉返神经行走区域内行姑息性清扫以保留发声功能，因为切除受浸润的喉返神经并不改善甲状腺癌的局部复发率和预后[5]。这种情况下切除平面应控制在甲状腺后包膜水平而不是淋巴结后方，应争取甲状腺全切除，清扫保留神经一侧的气管旁淋巴结需适当姑息，以避免双侧喉返神经损伤。■
参考文献：
[1]马东白.甲状腺癌的再手术问题.中国实用外科杂志，1995，15：110-112.
[2]袁维堂，王庆兆，范正军，等.分化型甲状腺癌误按良性病变切除术后再手术探讨.中国实用外科杂志，1997，17：166-167.
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[3]武正炎.甲状腺肿瘤.见武正炎，孙则禹主编.内分泌外科学.南京：江苏科学技术出版社，1998，28-32.
[4]Shah J P，Loree TR，Dharker D，et al.Prognostic factors in differentiated carcinoma of the thyroid gland.Am J Surg，1992，164：658-661.
[5]Nishida T，Nakao K，Hamaji M，et al.Preservation of recurrent laryngeal nerve invaded by differentiated thyroid cancer.Ann Surg，1997，226：85-91.
收稿日期：1999-07-03
修稿日期：1999-09-27, 百拇医药