心功能不全患儿血浆心钠素与血管紧张素Ⅱ水平的比较及临床意义
作者：游贤惠
单位：游贤惠(南京市儿童医院心脏科 210008)
关键词：心脏功能不全；收缩；舒张；心钠素；血管紧张素Ⅱ
江苏医药000213 摘 要：目的 了解心脏舒张、收缩功能不全患儿血浆心钠素(ANP)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平有否差异。方法 对12例扩张型心肌病(DCM)患儿,10例肥厚型心肌病(HCM)患儿及20例健康体检儿检测其血浆ANP、AngⅡ水平。结果 ANP：DCM与HCM均增高,较对照组有显著差异(P<0.01)；AngⅡ：DCM组明显增高,较HCM组及对照组有显著差异(P<0.05),HCM组与对照组无差异(P>0.05)。结论 收缩功能不全患儿血浆AngⅡ水平升高,舒张功能不全患儿血浆ANP水平升高。这对心功能不全类型的鉴别及治疗方案的选择有一定的指导意义。
心钠素(ANP)及血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平异常升高是心功能障碍时激活的神经内分泌异常表现之一。为探讨不同类型的心功能改变患儿心神经内分泌激素水平有否差异,我们选择了以收缩功能障碍为主的特发性扩张型心肌病(DCM)和以舒张功能障碍为主的肥厚型心肌病(HCM)患儿作为研究对象,测定并比较了血浆ANP、AngⅡ水平,现报道如下。
, http://www.100md.com
对象与方法
一、对象
研究组22例,系1996年1月1日～1997年12月30日期间住院患儿,男14例,女8例。其中12例为DCM患儿(DCM组),年龄14个月～13岁；10例为HCM患儿(HCM组),年龄3个月～12岁。所有病例均符合WHO诊断标准。
对照组20例,系同期健康体检儿童,除外心、肾、脑、肺等疾病史,年龄12个月～13岁。
二、方法
所有入选者在接受抗心衰治疗前进行以下检查：
1.应用德国Scemens Sonolinecf彩色多谱勒检查,探头频率2.5 MHz,扫描速度50～100 mm/s,同步记录心电图。按Penn常规测量左室收缩及舒张功能末期内径,左房内径；按Teichholz校正公式计算左室舒张末期容积,并计算左室射血分数(EF)。探头频率3.5 MHz,取样4 mm,置于二尖瓣口,尽量使声束与流入道血流平行,测定舒张早期充盈峰峰值流速(E)及舒张晚期及盈峰峰值(A)并计算E/A,以上均由同一名观察者检查及测量,每个数据测量4个心动周期,取平均值。
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2.应用放射免疫分析法,测量血ANP、AngⅡ水平。ANP药盒由北京北方生物技术研究所提供,AngⅡ药盒由中国原子能科学研究所提供,严格按照药盒说明操作,各项质量控制均符合要求。
3.统计学方法：计量资料以
±s表示,DCM组与HCM组的指标分别与对照组做t检验,方差不齐用t′检验。
结 果
一、各组反映收缩功能指标EF和反映舒张功能的指标E/A及统计学意义,见表1。
表1 各组EF、E/A值比较(±s)
例数
, http://www.100md.com
EF(%)
E/A
DCM
12
37.33±5.58*
1.878±0.724*
HCM
10
>60
1.637±1.025*
对照组
20
, 百拇医药
>60
2.510±0.742
与对照组比较P<0.01
二、DCM组的ANP明显高于对照组(P<0.01)。AngⅡ明显高于HCM组和对照组(P<0.05),见表2。
三、HCM组的ANP明显高于对照组(P<0.01)。AngⅡ组与对照组无差异(P>0.05),见表2。
四、4个月后复检心功能改善明显的4例DCM患儿和心功能进一步恶化的4例DCM患儿,发现AngⅡ水平前者有明显下降,与治疗前比较P<0.05；后者仍持续高水平,但无统计学意义。ANP水平均有不同程度的升高,无统计学意义。表2 各组ANP及AngⅡ水平的比较(±s)
, 百拇医药
例数
ANP(pg/ml)
AngⅡ(pg/ml)
DCM
12
304.34±125.29**
166.71±132.4*
HCM
10
273.66±112.56**
49.94±9.34
, 百拇医药
对照组
20
103.14±24.08
52.67±23.64
与对照组比较**P<0.01,*P<0.05讨 论
一、血管紧张素Ⅱ在心衰时激活,作用于微小动脉的平滑肌AT2受体,通过促进去甲肾上腺素和抗利尿激素的合成和释放,共同造成阻力血管的强烈收缩和心室射血阻抗的增加,增加了心肌耗氧,更加剧了心功能恶化。大量临床资料表明,DCM患者以收缩功能受损为主,大部分并有舒张功能障碍。HCM患者主要是舒张功能障碍。
本研究DCM组患儿血浆AngⅡ水平全部增高,包括2例临床无症状患儿。随着心功能恶化程度增加,血浆AngⅡ水平也增高,且与LVEF值成负相关,与文献报道一致[1]。4例心功能改善患儿血浆AngⅡ水平较治疗前明显下降,这与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的应用,降低了血浆AngⅡ的产生,使其生物活性大大减少,部分地阻断了上述恶性循环有关[2]。另4例治疗无效,心功能恶化者血浆AngⅡ水平持续增高,故血管紧张素Ⅱ水平在临床可作为心收缩功能受损的早期指标,同时也可作为心收缩功能受损程度及治疗是否有效,判断预后的观察指标。与此同时HCM组无一例血管紧张素Ⅱ水平升高,包括2例临终患儿舒张功能严重受损,但AngⅡ均在正常范围者。两种心肌病心功能不全时血浆AngⅡ水平存在明显差异的确切机制尚不明。可能与DCM心衰患者心肌细胞上AngⅡ的AT1受体密度选择性下调[3],间接激活了RAAS系统,促使血浆肾素、血管紧张素水平升高有关；而HCM等缺血性心肌病患者心衰时AT1受体并无明显减少,这种刺激作用大为削弱。
, 百拇医药
二、ANP作为反映舒张功能异常的灵敏指标在HCM及并有舒张功能不全的DCM患儿中均有升高,与正常对照组有显著差异(P<0.01)。DCM组ANP水平与心衰程度、AngⅡ水平呈正相关,但心衰改善时ANP水平更为增高,与Jean Lucian R等[4]的结果一致。由于ANP的许多效应与血管紧张素效应相拮抗,其水平的升高,可使AngⅡ处于高水平的心衰患者常规使用ACEI的效应保持更长远,具有一定的临床意义。心衰加重者,其ANP持续高水平与其ANP受体数目下调、敏感性降低有关[5]。本研究还发现HCM组血浆ANP水平升高的幅度不及DCM组,且随心衰加重,ANP水平无增高趋势,可能的原因：(1)因收缩功能正常,左房压不高,刺激ANP分泌的作用较小；(2)正常水平的肾素、AngⅡ对ANP分泌无刺激作用；(3)HCM患者心肌细胞超微结构发生改变,如ATP酶活性减弱,基因突变,心肌细胞肥大、缺血、纤维化等使心脏内分泌功能减弱；(4)ANP降解系统改变,肾脏排泄及重吸收功能的改变以及受体位点量和质及结合力的改变等诸因素都将使HCM患者血浆ANP水平受影响。
, 百拇医药
综上所述,本研究结果提示,不同病因的心肌病,在疾病的某个阶段,可有相似的临床表现,但神经内分泌水平存在差异。以收缩功能障碍为主的心衰患者早期明显的神经内分泌异常是肾素血管紧张素水平的升高,心钠素正常。而以舒张功能障碍为主者是心钠素升高,肾素血管紧张素水平正常。收缩和舒张功能均有障碍者,两者都异常升高。测量血浆ANP及AngⅡ水平对不同类型心力衰竭的诊断及治疗有积极的指导意义,■
参考文献：
[1]Keogh AM,Baron DW,Hikie JB.Prognostic guides in patients with idiopathic or ischcmic dialated cardiomyopathy asscssed for cardiac transplantion.Am J Cardiol,1990,65：903-908.
[2]伊本山,王振华.血管紧张素转化酶抑制剂在心力衰竭中的应用.湖南医科大学学报,1991,16：302-304.
, 百拇医药
[3]AsanoK,Dutcher DL,Port JD,et al.Selective downregulation of the angiotensin Ⅱ AT1-receptor subtype in failing human ventricular myocardium.Circulation,1997,95：1193-1200.
[4]Jean-Lucien Ruleau MD,Daniel Bichet MD,Claude Kortas MD,et al.Atrial natriuretic peptide in cogestive heart failure, Postural changes and reset with chronic captopril therapy.Am Heart J,1988,15：1060-1067.
[5]Rouleau JL,Kortas C,Bichet D,et al.Neurohumoral and hemodynamic changes in congestive heart failure：lack of correlation and evidence of compensatory mechanisms.Am Heart J,1988,116：746-757.
收稿日期：1998-11-28
修稿日期：1999-05-26, 百拇医药
单位：游贤惠(南京市儿童医院心脏科 210008)
关键词：心脏功能不全；收缩；舒张；心钠素；血管紧张素Ⅱ
江苏医药000213 摘 要：目的 了解心脏舒张、收缩功能不全患儿血浆心钠素(ANP)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平有否差异。方法 对12例扩张型心肌病(DCM)患儿,10例肥厚型心肌病(HCM)患儿及20例健康体检儿检测其血浆ANP、AngⅡ水平。结果 ANP：DCM与HCM均增高,较对照组有显著差异(P<0.01)；AngⅡ：DCM组明显增高,较HCM组及对照组有显著差异(P<0.05),HCM组与对照组无差异(P>0.05)。结论 收缩功能不全患儿血浆AngⅡ水平升高,舒张功能不全患儿血浆ANP水平升高。这对心功能不全类型的鉴别及治疗方案的选择有一定的指导意义。
心钠素(ANP)及血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平异常升高是心功能障碍时激活的神经内分泌异常表现之一。为探讨不同类型的心功能改变患儿心神经内分泌激素水平有否差异,我们选择了以收缩功能障碍为主的特发性扩张型心肌病(DCM)和以舒张功能障碍为主的肥厚型心肌病(HCM)患儿作为研究对象,测定并比较了血浆ANP、AngⅡ水平,现报道如下。
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对象与方法
一、对象
研究组22例,系1996年1月1日～1997年12月30日期间住院患儿,男14例,女8例。其中12例为DCM患儿(DCM组),年龄14个月～13岁；10例为HCM患儿(HCM组),年龄3个月～12岁。所有病例均符合WHO诊断标准。
对照组20例,系同期健康体检儿童,除外心、肾、脑、肺等疾病史,年龄12个月～13岁。
二、方法
所有入选者在接受抗心衰治疗前进行以下检查：
1.应用德国Scemens Sonolinecf彩色多谱勒检查,探头频率2.5 MHz,扫描速度50～100 mm/s,同步记录心电图。按Penn常规测量左室收缩及舒张功能末期内径,左房内径；按Teichholz校正公式计算左室舒张末期容积,并计算左室射血分数(EF)。探头频率3.5 MHz,取样4 mm,置于二尖瓣口,尽量使声束与流入道血流平行,测定舒张早期充盈峰峰值流速(E)及舒张晚期及盈峰峰值(A)并计算E/A,以上均由同一名观察者检查及测量,每个数据测量4个心动周期,取平均值。
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2.应用放射免疫分析法,测量血ANP、AngⅡ水平。ANP药盒由北京北方生物技术研究所提供,AngⅡ药盒由中国原子能科学研究所提供,严格按照药盒说明操作,各项质量控制均符合要求。
3.统计学方法：计量资料以
±s表示,DCM组与HCM组的指标分别与对照组做t检验,方差不齐用t′检验。结 果
一、各组反映收缩功能指标EF和反映舒张功能的指标E/A及统计学意义,见表1。
表1 各组EF、E/A值比较(
±s)例数
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EF(%)
E/A
DCM
12
37.33±5.58*
1.878±0.724*
HCM
10
>60
1.637±1.025*
对照组
20
, 百拇医药
>60
2.510±0.742
与对照组比较P<0.01
二、DCM组的ANP明显高于对照组(P<0.01)。AngⅡ明显高于HCM组和对照组(P<0.05),见表2。
三、HCM组的ANP明显高于对照组(P<0.01)。AngⅡ组与对照组无差异(P>0.05),见表2。
四、4个月后复检心功能改善明显的4例DCM患儿和心功能进一步恶化的4例DCM患儿,发现AngⅡ水平前者有明显下降,与治疗前比较P<0.05；后者仍持续高水平,但无统计学意义。ANP水平均有不同程度的升高,无统计学意义。表2 各组ANP及AngⅡ水平的比较(
±s), 百拇医药
例数
ANP(pg/ml)
AngⅡ(pg/ml)
DCM
12
304.34±125.29**
166.71±132.4*
HCM
10
273.66±112.56**
49.94±9.34
, 百拇医药
对照组
20
103.14±24.08
52.67±23.64
与对照组比较**P<0.01,*P<0.05讨 论
一、血管紧张素Ⅱ在心衰时激活,作用于微小动脉的平滑肌AT2受体,通过促进去甲肾上腺素和抗利尿激素的合成和释放,共同造成阻力血管的强烈收缩和心室射血阻抗的增加,增加了心肌耗氧,更加剧了心功能恶化。大量临床资料表明,DCM患者以收缩功能受损为主,大部分并有舒张功能障碍。HCM患者主要是舒张功能障碍。
本研究DCM组患儿血浆AngⅡ水平全部增高,包括2例临床无症状患儿。随着心功能恶化程度增加,血浆AngⅡ水平也增高,且与LVEF值成负相关,与文献报道一致[1]。4例心功能改善患儿血浆AngⅡ水平较治疗前明显下降,这与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的应用,降低了血浆AngⅡ的产生,使其生物活性大大减少,部分地阻断了上述恶性循环有关[2]。另4例治疗无效,心功能恶化者血浆AngⅡ水平持续增高,故血管紧张素Ⅱ水平在临床可作为心收缩功能受损的早期指标,同时也可作为心收缩功能受损程度及治疗是否有效,判断预后的观察指标。与此同时HCM组无一例血管紧张素Ⅱ水平升高,包括2例临终患儿舒张功能严重受损,但AngⅡ均在正常范围者。两种心肌病心功能不全时血浆AngⅡ水平存在明显差异的确切机制尚不明。可能与DCM心衰患者心肌细胞上AngⅡ的AT1受体密度选择性下调[3],间接激活了RAAS系统,促使血浆肾素、血管紧张素水平升高有关；而HCM等缺血性心肌病患者心衰时AT1受体并无明显减少,这种刺激作用大为削弱。
, 百拇医药
二、ANP作为反映舒张功能异常的灵敏指标在HCM及并有舒张功能不全的DCM患儿中均有升高,与正常对照组有显著差异(P<0.01)。DCM组ANP水平与心衰程度、AngⅡ水平呈正相关,但心衰改善时ANP水平更为增高,与Jean Lucian R等[4]的结果一致。由于ANP的许多效应与血管紧张素效应相拮抗,其水平的升高,可使AngⅡ处于高水平的心衰患者常规使用ACEI的效应保持更长远,具有一定的临床意义。心衰加重者,其ANP持续高水平与其ANP受体数目下调、敏感性降低有关[5]。本研究还发现HCM组血浆ANP水平升高的幅度不及DCM组,且随心衰加重,ANP水平无增高趋势,可能的原因：(1)因收缩功能正常,左房压不高,刺激ANP分泌的作用较小；(2)正常水平的肾素、AngⅡ对ANP分泌无刺激作用；(3)HCM患者心肌细胞超微结构发生改变,如ATP酶活性减弱,基因突变,心肌细胞肥大、缺血、纤维化等使心脏内分泌功能减弱；(4)ANP降解系统改变,肾脏排泄及重吸收功能的改变以及受体位点量和质及结合力的改变等诸因素都将使HCM患者血浆ANP水平受影响。
, 百拇医药
综上所述,本研究结果提示,不同病因的心肌病,在疾病的某个阶段,可有相似的临床表现,但神经内分泌水平存在差异。以收缩功能障碍为主的心衰患者早期明显的神经内分泌异常是肾素血管紧张素水平的升高,心钠素正常。而以舒张功能障碍为主者是心钠素升高,肾素血管紧张素水平正常。收缩和舒张功能均有障碍者,两者都异常升高。测量血浆ANP及AngⅡ水平对不同类型心力衰竭的诊断及治疗有积极的指导意义,■
参考文献：
[1]Keogh AM,Baron DW,Hikie JB.Prognostic guides in patients with idiopathic or ischcmic dialated cardiomyopathy asscssed for cardiac transplantion.Am J Cardiol,1990,65：903-908.
[2]伊本山,王振华.血管紧张素转化酶抑制剂在心力衰竭中的应用.湖南医科大学学报,1991,16：302-304.
, 百拇医药
[3]AsanoK,Dutcher DL,Port JD,et al.Selective downregulation of the angiotensin Ⅱ AT1-receptor subtype in failing human ventricular myocardium.Circulation,1997,95：1193-1200.
[4]Jean-Lucien Ruleau MD,Daniel Bichet MD,Claude Kortas MD,et al.Atrial natriuretic peptide in cogestive heart failure, Postural changes and reset with chronic captopril therapy.Am Heart J,1988,15：1060-1067.
[5]Rouleau JL,Kortas C,Bichet D,et al.Neurohumoral and hemodynamic changes in congestive heart failure：lack of correlation and evidence of compensatory mechanisms.Am Heart J,1988,116：746-757.
收稿日期：1998-11-28
修稿日期：1999-05-26, 百拇医药