腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防
作者：庄建农
单位：庄建农(南京医科大学第三附属医院普外科 211900)
关键词：
江苏医药000230
1996年至今我们已连续进行了500例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy LC)，无一例胆管损伤，现报告如下。
临床资料
本组共500例。男196例，女304例。年龄29～82岁，平均58岁。术前诊断胆囊良性息肉样病变52例，慢性结石性胆囊炎356例，亚急性胆囊炎19例，急性胆囊炎7例，慢性萎缩性胆囊炎66例。合并下腹部手术史者27例。手术均在全麻下进行，头高30度，左倾15度。先在脐部穿刺造二氧化碳气腹，设定气腹压力为1.87 kPa，气流量为8升/分(开始时应以1升/分的流量给腹腔以适应)，然后在同一点置10 mm Troca，放入腹腔镜。监视下分别在剑突下、右锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下置10 mm Troca或者5mm Troca，放入操作器械。操作首先暴露胆囊三角，解剖胆囊管及胆囊动脉，剥离胆囊，电凝胆囊床，拖出胆囊。如果胆囊内结石大而多时，则吸尽胆汁，用取石钳夹碎结石后再取出胆囊。全部病人都完成LC，无胆管损伤发生。
, 百拇医药
讨 论
医源性胆管损伤在腹腔镜胆囊切除术中时有发生，究其原因，无非是术者过分自信或者对解剖胆囊三角的困难估计不足。据文献报道，胆道变异甚为多见。副肝管的出现率为6%～10%，仅有59.6%的胆囊管是锐角汇入肝总管右壁，而另有19.1%胆囊管是在与肝总管并行一段距离后汇入肝总管，且汇入点不一定就在其右壁，这就容易把肝总管误认为胆囊管予以结扎。因此，手术者熟悉胆道解剖是预防胆管损伤的关键。另外，腹腔镜胆囊切除术是近几年来开展的一项新技术，手术者必须适应新的视觉和触觉转换，而这些不足要通过足有成效的训练来弥补，因此对于新近开展这项技术的医院或个人，严格执行《施行电视腹腔镜胆囊切除术外科医生的质量控制》，对于防止医源性胆管损伤是可行的。
随着外科和麻醉技术的不断发展，开腹胆囊切除术已在基层医院普遍开展，而开展LC的医院局限于市级以上医院。一方面是因为LC是一种全新的技术，尚处于起步阶段，另一方面是因为目前LC的并发症发生率比开腹胆囊切除术(OC)略高，尤其是胆管损伤。要避免胆管损伤的发生，必须注意以下几个问题：(1)术前严格选择病例和正确评估手术难度。B超检查是必不可少的，如果有条件，术前逆行胰胆管造影术或术中经胆囊管插管胆管造影术将更直接地了解胆道系统。B超不仅要了解胆囊大小、胆囊壁的厚度以及胆囊腔内透声是否良好，而且要了解胆囊颈部有否结石嵌顿、胆囊管或胆囊壶腹与胆总管、门静脉的关系，周围是否与胃肠道粘连等情况。作者认为，慢性结石性胆囊炎，胆囊的良性息肉是LC的适应证。胆囊的急性炎症，可导致胆囊三角水肿和组织脆性增加；萎缩性胆囊炎可导致胆囊三角纤维化；胆囊颈部结石嵌顿导致胆囊管缩短；这些都增加了手术操作难度。因此，遇到这几类患者时，操作应十分谨慎或主动放弃LC。(2)正确掌握操作要领。30度视角的腹腔镜，更有利于术者认清胆囊三角的关系。解剖分离将从胆囊壶腹开始，这与OC时逆行切除法的意义是一致的。过度的牵拉会造成肝外胆管的成角，除了机械性损伤肝外胆管外，热力灼伤也不容忽视，因此分离及电灼应尽量靠近胆囊一侧。胆囊管粗短时，钛夹关闭胆囊管残端可能不安全，可应用Endoloop来套扎处理残端比较安全。在胆囊三角严重水肿或纤维化时，考虑胆囊部分切除术不失为安全之举。残留的胆囊粘膜可予以电灼并放置腹腔引流管。(3)以正确的心态来对待中转开腹手术。中转开腹手术可分为主动中转和被动中转。如果有不可控制的出血或肝外胆管损伤，无疑是被动中转。如果发现不是LC的适应证或怀疑肝外胆管损伤，应主动中转。无论属于哪一种情况，都应果断及时，切不可盲目追求操作成功率，应采取对病人安全负责的态度。
总的来说，只要术前准备充分，加强围手术期处理，LC能够取得与OC一样良好的效果。■, http://www.100md.com
单位：庄建农(南京医科大学第三附属医院普外科 211900)
关键词：
江苏医药000230
1996年至今我们已连续进行了500例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy LC)，无一例胆管损伤，现报告如下。
临床资料
本组共500例。男196例，女304例。年龄29～82岁，平均58岁。术前诊断胆囊良性息肉样病变52例，慢性结石性胆囊炎356例，亚急性胆囊炎19例，急性胆囊炎7例，慢性萎缩性胆囊炎66例。合并下腹部手术史者27例。手术均在全麻下进行，头高30度，左倾15度。先在脐部穿刺造二氧化碳气腹，设定气腹压力为1.87 kPa，气流量为8升/分(开始时应以1升/分的流量给腹腔以适应)，然后在同一点置10 mm Troca，放入腹腔镜。监视下分别在剑突下、右锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下置10 mm Troca或者5mm Troca，放入操作器械。操作首先暴露胆囊三角，解剖胆囊管及胆囊动脉，剥离胆囊，电凝胆囊床，拖出胆囊。如果胆囊内结石大而多时，则吸尽胆汁，用取石钳夹碎结石后再取出胆囊。全部病人都完成LC，无胆管损伤发生。
, 百拇医药
讨 论
医源性胆管损伤在腹腔镜胆囊切除术中时有发生，究其原因，无非是术者过分自信或者对解剖胆囊三角的困难估计不足。据文献报道，胆道变异甚为多见。副肝管的出现率为6%～10%，仅有59.6%的胆囊管是锐角汇入肝总管右壁，而另有19.1%胆囊管是在与肝总管并行一段距离后汇入肝总管，且汇入点不一定就在其右壁，这就容易把肝总管误认为胆囊管予以结扎。因此，手术者熟悉胆道解剖是预防胆管损伤的关键。另外，腹腔镜胆囊切除术是近几年来开展的一项新技术，手术者必须适应新的视觉和触觉转换，而这些不足要通过足有成效的训练来弥补，因此对于新近开展这项技术的医院或个人，严格执行《施行电视腹腔镜胆囊切除术外科医生的质量控制》，对于防止医源性胆管损伤是可行的。
随着外科和麻醉技术的不断发展，开腹胆囊切除术已在基层医院普遍开展，而开展LC的医院局限于市级以上医院。一方面是因为LC是一种全新的技术，尚处于起步阶段，另一方面是因为目前LC的并发症发生率比开腹胆囊切除术(OC)略高，尤其是胆管损伤。要避免胆管损伤的发生，必须注意以下几个问题：(1)术前严格选择病例和正确评估手术难度。B超检查是必不可少的，如果有条件，术前逆行胰胆管造影术或术中经胆囊管插管胆管造影术将更直接地了解胆道系统。B超不仅要了解胆囊大小、胆囊壁的厚度以及胆囊腔内透声是否良好，而且要了解胆囊颈部有否结石嵌顿、胆囊管或胆囊壶腹与胆总管、门静脉的关系，周围是否与胃肠道粘连等情况。作者认为，慢性结石性胆囊炎，胆囊的良性息肉是LC的适应证。胆囊的急性炎症，可导致胆囊三角水肿和组织脆性增加；萎缩性胆囊炎可导致胆囊三角纤维化；胆囊颈部结石嵌顿导致胆囊管缩短；这些都增加了手术操作难度。因此，遇到这几类患者时，操作应十分谨慎或主动放弃LC。(2)正确掌握操作要领。30度视角的腹腔镜，更有利于术者认清胆囊三角的关系。解剖分离将从胆囊壶腹开始，这与OC时逆行切除法的意义是一致的。过度的牵拉会造成肝外胆管的成角，除了机械性损伤肝外胆管外，热力灼伤也不容忽视，因此分离及电灼应尽量靠近胆囊一侧。胆囊管粗短时，钛夹关闭胆囊管残端可能不安全，可应用Endoloop来套扎处理残端比较安全。在胆囊三角严重水肿或纤维化时，考虑胆囊部分切除术不失为安全之举。残留的胆囊粘膜可予以电灼并放置腹腔引流管。(3)以正确的心态来对待中转开腹手术。中转开腹手术可分为主动中转和被动中转。如果有不可控制的出血或肝外胆管损伤，无疑是被动中转。如果发现不是LC的适应证或怀疑肝外胆管损伤，应主动中转。无论属于哪一种情况，都应果断及时，切不可盲目追求操作成功率，应采取对病人安全负责的态度。
总的来说，只要术前准备充分，加强围手术期处理，LC能够取得与OC一样良好的效果。■, http://www.100md.com