干细胞移植后巨细胞病毒感染的诊断和治疗建议
作者：郝连杰(译)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000214Empfehlung zur Diagnostik und Therapie der
Zytomegalievirus-Infektion nach
Stammzell-Transplantationen
Forschungsverbund Komplikationen der Organtransplantation durch Herpesviren
人类巨细胞病毒(CMV)是疱疹病毒的亚类，也称为-疱疹病毒。其特征是具有高度种属特异性和复制缓慢。CMV分布非常广，其流行率在欧洲人群达50%。与其它疱疹病毒相似，CMV在原发性感染后，病毒在宿主体内可终生持续存在。虽然隐伏的细胞部分尚未完全确定，但是为临床提出一重要问题：任何隐伏部位的病毒再活化均可导致反复发作性活动性感染。现今的研究指出：CMV可以在造血前体细胞内隐伏感染，在这些细胞内一定激活条件的作用(同种反应、细胞因子等)均可诱发感染的再激活。这点可以说明从血清阳性供血者移植干细胞的病人获得感染有极高的危险性。
, 百拇医药
CMV的临床表现证实病毒与宿主机体之间平衡对于免疫反应有重要意义，其中细胞免疫应答起着关键作用。当健康机体控制原发性感染后，进入无症状性经过阶段，免疫缺陷时，例如器官移植或干细胞移植后，又出现临床症状。除免疫受抑制的程度和时间因素外，特别是移植的类型、移植物T细胞的含量和受体及供体之间移植相关抗原的差异，特别是HLA抗原均对临床症状的发生和严重程度有明显的影响。
干细胞移植时，不同的移植方法CMV感染症状的危险性和疾病表现也不同。自身骨髓移植和更常做的自身血液干细胞移植再回输干细胞，重建免疫往往早于从亲属或非亲属自愿者同种骨髓或外周血干细胞移植。CMV感染的发病率也明显低于同种干细胞移植。
CMV的致病作用是直接细胞毒性组织破坏作用为主，几乎任何器官均可受到CMV的侵犯。轻症可见发热、非典型淋巴细胞增多、白细胞和/或血小板减少。重症往往出现器官症状，特别是间质性肺炎、胃肠道累及、肝炎或罕见的脑炎、脊髓炎或视网膜炎等。
, http://www.100md.com
诊断方法
可直接检查病毒或血清学检查病毒特异性抗体诊断CMV感染。
血清学诊断的意义是通过检查IgG抗体确定供体和受体的感染状态。但是，并不能单独用血清学方法监测免疫受到抑制的病人，因为在干细胞移植时往往不能检出病人的免疫应答。
临床诊断CMV感染最标准方法仍是在人类纤维母细胞病毒培养。14～28天后出现细胞致病改变可以确诊。
CMV检查的预后意义与所用的检查材料有关，移植病人往往可以从病人的尿液和唾液中检出CMV，并无任何症状。但是，在血液和支气管灌洗液内检出CMV往往与临床表现有关。
为早期确定免疫受抑制病人的诊断，要求采用更敏感的方法，检测病毒的成分，例如病毒抗原或病毒核酸。作pp65-抗原血症试验首先制备血液白细胞离心标本，用单克隆抗体细胞免疫化学法检查血细胞液内pp65。从pp65阳性白细胞计数可推测病毒负荷相对数值，籍以分析移植受体出现CMV疾病的可能性。这方法的缺点是为得到试验方法最佳敏感性，要求在8h内迅速处理标本，而且移植的早期血液由于外周血液内CMV感染细胞量较少，往往不能检出阳性结果。但是在此阶段作聚合酶链反应(PCR)扩增病毒核酸有其独特的优点，因为可以检出未与细胞结合的病毒，特别是临床标本的检查，例如脑脊液， PCR技术明显优于其它检测方法。与pp65-抗原血症试验相反，因为运输延缓临床标本的处理，至48h方才检测标本，对PCR技术的特异性和敏感性也无显著影响。PCR技术有很高的敏感性，对发展成有症状的感染也有很高的阴性符合率。其阳性符合率与移植方式和检测的临床标本有关。检测同种干细胞移植病人表明：用血清标本检测DNA的符合率高于白细胞检测的结果，但是早期诊断CMV感染，PCR仍不够敏感。常规用PCR扩增DNA序列仅用于同种干细胞移植，对于这一类病人可根据PCR检测的结果建立早期干预策略，现在已经在多数研究中心进行评价。PCR反应的定量分析应用日益增多，可进一步改善PCR技术的阳性符合率，也可根据PCR定量作治疗监控。有一研究组认为RT-PCR检测CMV mRNA有很好的特异性，但是其敏感性有限。
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病人DNA定量也可用杂交技术进行，杂交技术迄今主要是用于做CMV定位检查(原位杂交)，例如在肠或肝脾活检标本中检查CMV，新近提出的杂交检测方法，例如杂交捕获法有一定的敏感性，也可用于细胞移植的病人。因为现有的杂交或扩增方法多数是地方建立的方法，不够标准化。因此，商业供应杂交和扩增试剂盒将有助于更好的多中心评价新抗病毒策略和抗病毒化学药物。
同种基因干细胞移植
CMV疾病和治疗 现今CMV感染仍是同种基因干细胞移植常见的并发症，血清阳性的病人从血清阳性个体获得干细胞，CMV感染的发生率达60%～70%。血液培养阳性的病人在干细胞移植后，发展成CMV疾病者达50%。如果联合用更昔洛韦(Ganciclovir)和CMV高免疫球蛋白可显著降低CMV诱发间质性肺炎的早期病死率。但是由于反复发作CMV疾病，以及继发性细菌或真菌性感染，CMV感染出现后病人的存活达3个月者仅占30%。因此，这类病人抗病毒治疗的目的是阻止出现CMV疾病。
, 百拇医药
CMV感染的预防 血清学阴性的病人从血清学阴性供体获得移植体，对于预防血液传播病毒具有决定性意义。此可通过严格的筛查CMV-血清阴性血液供体，或通过用滤过白细胞的血液制品实现。此二措施可以使CMV感染的发生率降低到2%。避免CMV传播有效的先决条件是去除血液制品中的白细胞，去除白细胞可使感染降低1000倍。同种移植后用高免疫球蛋白仍有争议，12篇发表的研究报告指出：预防性应用常规性多价或高免疫球蛋白可以降低CMV诱发的间质性肺炎发生率。
血清学阳性病人或从血清学阳性供体获得移植物的病人，可以用两个抗病毒措施：抗病毒化学预防和预防性治疗(早期干预)。为避免CMV感染和疾病，首要的是用抗病毒化学预防。移植后早期用大剂量无环鸟苷可以使CMV感染和疾病略有降低，并且出现延缓。两研究报道预防性给予更昔洛韦可明显降低CMV感染和疾病的发生率。白细胞数值升高>1000/μl 开始用更昔洛韦，直至移植后100天。由于更昔洛韦的对造血毒性作用，可引起中性白细胞减少以及细菌性和真菌性感染，因此与安慰剂相比，并无延长存活期的优点。小剂量静脉注射更昔洛韦或口服其制剂，目前在同种移植干细胞后试用，似乎对于高危病例并无效果。此外个别研究在考核血液毒性低，但有高肾脏毒性的Fascarner的预防效果。
, 百拇医药
早期干预 另一抗病毒策略是根据阳性培养结果早期干预，二项研究提出用更昔洛韦早期干预。一项研究根据血液、尿液或咽部冲洗液的培养，而第二项研究是依据移植后35天支气管灌洗液的培养。这二项研究认为早期干预治疗可以使CMV疾病显著降低，而且也可使移植相关早期病死率减少。然而10%～20%的病人在临床检测标本得到结果前，或得到结果时，已经出现CMV疾病。因此为了在出现CMV疾病之前能得到检出结果，要求使用更敏感的检测方法，例如pp65-抗原试验或者PCR技术。采用PCR技术或者pp65-抗原血症试验检测可以使抗病毒治疗较早地进行，与用培养法相比，CMV疾病和CMV相关病死率明显降低。因此现在推荐使用DNA-PCR(最好用定量法或至少是半定量试验检测病毒负荷)或pp65-抗原血症试验监测同种干细胞移植(表1)。
表1 CMV感染的诊断——不同方法在早期诊断和
治疗监测的比较 检测方法
自身
, http://www.100md.com
KMT/PBPCT
同种移植
KMT/PBPCT
病毒培养
CMV-检测
早期诊断
+
-
治疗监测
+
-
, 百拇医药
pp65-
CMV-检测
抗原血症
早期诊断
治疗监测
DNA-PCR
CMV-检测
, 百拇医药
早期诊断
+(定性)
(定性)
治疗监测
(定量)
(定量)
- 不适合，+ 非常有限， 有限适合， 非常适合，KMT 骨髓移植
由于长期用抗病毒化学治疗，特别是用更昔洛韦与日俱增，导致在同种干细胞移植后100天出现的晚期CMV疾病的发生率明显增加，可能是CMV特异性免疫重建延缓所致。因此，伴有慢性移植物抗宿主反应的病人或者长期用更昔洛韦的病人，CMV特异性免疫重建延缓，常出现晚期CMV疾病。另一问题是在长期使用更昔洛韦的病人往往出现对更昔洛韦或Fascarner耐药现象。因此有必要试用新抗病毒药物，例如洛布卡韦(Lobucavir)、Cidofovir等。特异性T细胞应答对控制CMV感染具有重要意义，CMV特异性T细胞-细胞免疫治疗进行了动物实验，现在正在移植病人作试验性治疗。
, 百拇医药
预防性转移CMV-特异性细胞毒性T细胞在15例同种干细胞移植后病人获得疗效。但是此方法在同种干细胞移植常规应用是否合理尚待评价。
自身干细胞移植 自身干细胞移植后CMV感染和疾病的发生率显著低于同种干细胞移植。但是自身干细胞移植后出现CMV肺炎的死亡率与同种干细胞移植类似。
迄今还缺乏针对自身干细胞移植后CMV感染有效的预防措施，高剂量无环鸟苷并不能使CMV疾病的发生率降低。
抗原血症和CMV PCR早期诊断自身干细胞移植后CMV感染的研究表明：此两方法显示确实有很高的阴性符合率，但是PCR阳性的出现CMV疾病符合率则甚低，使这两种方法不适宜用于指导或监测病人的治疗。
现在在研究自身干细胞移植病人中的一个亚型，这类病人显示有很高的CMV疾病风险。特别是伴有非霍奇金淋巴瘤或多发性骨髓瘤或者通过T细胞去除(正性或负性选择)、用双倍剂量Fludarrabin以及大剂量类固醇加剧免疫缺陷的病人属于这类。
, 百拇医药
对于这类病人的治疗策略是监控病毒含量和按病毒负荷指导和调控治疗。
结 论
建立和应用敏感性和定量的检测方法，例如PCR技术或pp65-抗原血症试验可以比较精确地获得干细胞或器官移植后关于CMV感染发生率和经过的信息。依据敏感的检测方法采取的治疗策略可使同种干细胞移植病人的CMV相关发病率和病死率显著降低。但是在自身干细胞移植病人却可导致过多使用具有毒性的药物。
用更昔洛韦作抗病毒预防表明：在同种干细胞移植后的随机研究并无延长存活期优点。新一代的化学治疗药物(例如Cidofovir、洛布卡韦)正在作Ⅰ/Ⅱ期临床验证试验。其治疗效果和副作用尚未作出肯定的评价。动物试验指出：T细胞应答在CMV感染具有重要意义，并且已经在临床得到证实。为了改善移植后免疫的重建，正在积极的对此方法作出评价。供体的CMV特异性T细胞应答转移给受体的免疫策略，将来有可能是有效而且副作用小的治疗方法。, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000214Empfehlung zur Diagnostik und Therapie der
Zytomegalievirus-Infektion nach
Stammzell-Transplantationen
Forschungsverbund Komplikationen der Organtransplantation durch Herpesviren
人类巨细胞病毒(CMV)是疱疹病毒的亚类，也称为-疱疹病毒。其特征是具有高度种属特异性和复制缓慢。CMV分布非常广，其流行率在欧洲人群达50%。与其它疱疹病毒相似，CMV在原发性感染后，病毒在宿主体内可终生持续存在。虽然隐伏的细胞部分尚未完全确定，但是为临床提出一重要问题：任何隐伏部位的病毒再活化均可导致反复发作性活动性感染。现今的研究指出：CMV可以在造血前体细胞内隐伏感染，在这些细胞内一定激活条件的作用(同种反应、细胞因子等)均可诱发感染的再激活。这点可以说明从血清阳性供血者移植干细胞的病人获得感染有极高的危险性。
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CMV的临床表现证实病毒与宿主机体之间平衡对于免疫反应有重要意义，其中细胞免疫应答起着关键作用。当健康机体控制原发性感染后，进入无症状性经过阶段，免疫缺陷时，例如器官移植或干细胞移植后，又出现临床症状。除免疫受抑制的程度和时间因素外，特别是移植的类型、移植物T细胞的含量和受体及供体之间移植相关抗原的差异，特别是HLA抗原均对临床症状的发生和严重程度有明显的影响。
干细胞移植时，不同的移植方法CMV感染症状的危险性和疾病表现也不同。自身骨髓移植和更常做的自身血液干细胞移植再回输干细胞，重建免疫往往早于从亲属或非亲属自愿者同种骨髓或外周血干细胞移植。CMV感染的发病率也明显低于同种干细胞移植。
CMV的致病作用是直接细胞毒性组织破坏作用为主，几乎任何器官均可受到CMV的侵犯。轻症可见发热、非典型淋巴细胞增多、白细胞和/或血小板减少。重症往往出现器官症状，特别是间质性肺炎、胃肠道累及、肝炎或罕见的脑炎、脊髓炎或视网膜炎等。
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诊断方法
可直接检查病毒或血清学检查病毒特异性抗体诊断CMV感染。
血清学诊断的意义是通过检查IgG抗体确定供体和受体的感染状态。但是，并不能单独用血清学方法监测免疫受到抑制的病人，因为在干细胞移植时往往不能检出病人的免疫应答。
临床诊断CMV感染最标准方法仍是在人类纤维母细胞病毒培养。14～28天后出现细胞致病改变可以确诊。
CMV检查的预后意义与所用的检查材料有关，移植病人往往可以从病人的尿液和唾液中检出CMV，并无任何症状。但是，在血液和支气管灌洗液内检出CMV往往与临床表现有关。
为早期确定免疫受抑制病人的诊断，要求采用更敏感的方法，检测病毒的成分，例如病毒抗原或病毒核酸。作pp65-抗原血症试验首先制备血液白细胞离心标本，用单克隆抗体细胞免疫化学法检查血细胞液内pp65。从pp65阳性白细胞计数可推测病毒负荷相对数值，籍以分析移植受体出现CMV疾病的可能性。这方法的缺点是为得到试验方法最佳敏感性，要求在8h内迅速处理标本，而且移植的早期血液由于外周血液内CMV感染细胞量较少，往往不能检出阳性结果。但是在此阶段作聚合酶链反应(PCR)扩增病毒核酸有其独特的优点，因为可以检出未与细胞结合的病毒，特别是临床标本的检查，例如脑脊液， PCR技术明显优于其它检测方法。与pp65-抗原血症试验相反，因为运输延缓临床标本的处理，至48h方才检测标本，对PCR技术的特异性和敏感性也无显著影响。PCR技术有很高的敏感性，对发展成有症状的感染也有很高的阴性符合率。其阳性符合率与移植方式和检测的临床标本有关。检测同种干细胞移植病人表明：用血清标本检测DNA的符合率高于白细胞检测的结果，但是早期诊断CMV感染，PCR仍不够敏感。常规用PCR扩增DNA序列仅用于同种干细胞移植，对于这一类病人可根据PCR检测的结果建立早期干预策略，现在已经在多数研究中心进行评价。PCR反应的定量分析应用日益增多，可进一步改善PCR技术的阳性符合率，也可根据PCR定量作治疗监控。有一研究组认为RT-PCR检测CMV mRNA有很好的特异性，但是其敏感性有限。
, http://www.100md.com
病人DNA定量也可用杂交技术进行，杂交技术迄今主要是用于做CMV定位检查(原位杂交)，例如在肠或肝脾活检标本中检查CMV，新近提出的杂交检测方法，例如杂交捕获法有一定的敏感性，也可用于细胞移植的病人。因为现有的杂交或扩增方法多数是地方建立的方法，不够标准化。因此，商业供应杂交和扩增试剂盒将有助于更好的多中心评价新抗病毒策略和抗病毒化学药物。
同种基因干细胞移植
CMV疾病和治疗 现今CMV感染仍是同种基因干细胞移植常见的并发症，血清阳性的病人从血清阳性个体获得干细胞，CMV感染的发生率达60%～70%。血液培养阳性的病人在干细胞移植后，发展成CMV疾病者达50%。如果联合用更昔洛韦(Ganciclovir)和CMV高免疫球蛋白可显著降低CMV诱发间质性肺炎的早期病死率。但是由于反复发作CMV疾病，以及继发性细菌或真菌性感染，CMV感染出现后病人的存活达3个月者仅占30%。因此，这类病人抗病毒治疗的目的是阻止出现CMV疾病。
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CMV感染的预防 血清学阴性的病人从血清学阴性供体获得移植体，对于预防血液传播病毒具有决定性意义。此可通过严格的筛查CMV-血清阴性血液供体，或通过用滤过白细胞的血液制品实现。此二措施可以使CMV感染的发生率降低到2%。避免CMV传播有效的先决条件是去除血液制品中的白细胞，去除白细胞可使感染降低1000倍。同种移植后用高免疫球蛋白仍有争议，12篇发表的研究报告指出：预防性应用常规性多价或高免疫球蛋白可以降低CMV诱发的间质性肺炎发生率。
血清学阳性病人或从血清学阳性供体获得移植物的病人，可以用两个抗病毒措施：抗病毒化学预防和预防性治疗(早期干预)。为避免CMV感染和疾病，首要的是用抗病毒化学预防。移植后早期用大剂量无环鸟苷可以使CMV感染和疾病略有降低，并且出现延缓。两研究报道预防性给予更昔洛韦可明显降低CMV感染和疾病的发生率。白细胞数值升高>1000/μl 开始用更昔洛韦，直至移植后100天。由于更昔洛韦的对造血毒性作用，可引起中性白细胞减少以及细菌性和真菌性感染，因此与安慰剂相比，并无延长存活期的优点。小剂量静脉注射更昔洛韦或口服其制剂，目前在同种移植干细胞后试用，似乎对于高危病例并无效果。此外个别研究在考核血液毒性低，但有高肾脏毒性的Fascarner的预防效果。
, 百拇医药
早期干预 另一抗病毒策略是根据阳性培养结果早期干预，二项研究提出用更昔洛韦早期干预。一项研究根据血液、尿液或咽部冲洗液的培养，而第二项研究是依据移植后35天支气管灌洗液的培养。这二项研究认为早期干预治疗可以使CMV疾病显著降低，而且也可使移植相关早期病死率减少。然而10%～20%的病人在临床检测标本得到结果前，或得到结果时，已经出现CMV疾病。因此为了在出现CMV疾病之前能得到检出结果，要求使用更敏感的检测方法，例如pp65-抗原试验或者PCR技术。采用PCR技术或者pp65-抗原血症试验检测可以使抗病毒治疗较早地进行，与用培养法相比，CMV疾病和CMV相关病死率明显降低。因此现在推荐使用DNA-PCR(最好用定量法或至少是半定量试验检测病毒负荷)或pp65-抗原血症试验监测同种干细胞移植(表1)。
表1 CMV感染的诊断——不同方法在早期诊断和
治疗监测的比较 检测方法
自身
, http://www.100md.com
KMT/PBPCT
同种移植
KMT/PBPCT
病毒培养
CMV-检测
早期诊断
+
-
治疗监测
+
-
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pp65-
CMV-检测
抗原血症
早期诊断
治疗监测
DNA-PCR
CMV-检测
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早期诊断
+(定性)
(定性)
治疗监测
(定量)
(定量)
- 不适合，+ 非常有限， 有限适合， 非常适合，KMT 骨髓移植
由于长期用抗病毒化学治疗，特别是用更昔洛韦与日俱增，导致在同种干细胞移植后100天出现的晚期CMV疾病的发生率明显增加，可能是CMV特异性免疫重建延缓所致。因此，伴有慢性移植物抗宿主反应的病人或者长期用更昔洛韦的病人，CMV特异性免疫重建延缓，常出现晚期CMV疾病。另一问题是在长期使用更昔洛韦的病人往往出现对更昔洛韦或Fascarner耐药现象。因此有必要试用新抗病毒药物，例如洛布卡韦(Lobucavir)、Cidofovir等。特异性T细胞应答对控制CMV感染具有重要意义，CMV特异性T细胞-细胞免疫治疗进行了动物实验，现在正在移植病人作试验性治疗。
, 百拇医药
预防性转移CMV-特异性细胞毒性T细胞在15例同种干细胞移植后病人获得疗效。但是此方法在同种干细胞移植常规应用是否合理尚待评价。
自身干细胞移植 自身干细胞移植后CMV感染和疾病的发生率显著低于同种干细胞移植。但是自身干细胞移植后出现CMV肺炎的死亡率与同种干细胞移植类似。
迄今还缺乏针对自身干细胞移植后CMV感染有效的预防措施，高剂量无环鸟苷并不能使CMV疾病的发生率降低。
抗原血症和CMV PCR早期诊断自身干细胞移植后CMV感染的研究表明：此两方法显示确实有很高的阴性符合率，但是PCR阳性的出现CMV疾病符合率则甚低，使这两种方法不适宜用于指导或监测病人的治疗。
现在在研究自身干细胞移植病人中的一个亚型，这类病人显示有很高的CMV疾病风险。特别是伴有非霍奇金淋巴瘤或多发性骨髓瘤或者通过T细胞去除(正性或负性选择)、用双倍剂量Fludarrabin以及大剂量类固醇加剧免疫缺陷的病人属于这类。
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对于这类病人的治疗策略是监控病毒含量和按病毒负荷指导和调控治疗。
结 论
建立和应用敏感性和定量的检测方法，例如PCR技术或pp65-抗原血症试验可以比较精确地获得干细胞或器官移植后关于CMV感染发生率和经过的信息。依据敏感的检测方法采取的治疗策略可使同种干细胞移植病人的CMV相关发病率和病死率显著降低。但是在自身干细胞移植病人却可导致过多使用具有毒性的药物。
用更昔洛韦作抗病毒预防表明：在同种干细胞移植后的随机研究并无延长存活期优点。新一代的化学治疗药物(例如Cidofovir、洛布卡韦)正在作Ⅰ/Ⅱ期临床验证试验。其治疗效果和副作用尚未作出肯定的评价。动物试验指出：T细胞应答在CMV感染具有重要意义，并且已经在临床得到证实。为了改善移植后免疫的重建，正在积极的对此方法作出评价。供体的CMV特异性T细胞应答转移给受体的免疫策略，将来有可能是有效而且副作用小的治疗方法。, 百拇医药