用肝脏三维仿真成像设计扩大的肝部分切除术
作者：韩 萍(译) 冯敢生(校)
单位：同济医科大学附属协和医院
关键词：
德国医学000206Dreidimensionale(3-D) Visualisierung der Leber zur Planung
erweiterter Leberresektionen
K.J.Oldhafer，D.Högemann，G.Stamm，R.Raab，H.-O.Peitgen，M.Galanski
由于外科技术和术前、后措施的进步, 肝脏外科手术今天变得越来越安全，且对大的肝脏肿瘤或者肿瘤位于肝门部位的手术切除风险亦明显降低。此外另一进展是通过采用低温、断流、体内或体外肝叶切除使手术范围更为扩大，通过该技术可在无时间压力的情况下对肝内门脉分支及下腔静脉肝段进行完全的血管再建，肝叶体内或体外切除有时由于不清楚血管解剖使术中定位困难，故术前精确的手术计划极具优点。
, 百拇医药
术前计划的制订可借助B超、CT、MR，利用CT今天已有可能借助原始数据对肝脏进行三维重建。不来梅大学开发了一个新的肝脏三维仿真程序，并由此可制订术前手术计划。
病例和方法
总共6例病人其肝内肿瘤位于不利于手术切除的部位，并计划行肝叶体内或体外切除术，术前由放射科医生和外科医生根据肝脏CT三维仿真图像对手术做了周密计划，病例资料总结见表1。
表1 病例、诊断、手术方法和经过 病例
年龄(岁)
诊 断
手 术
经 过
S.H.
, 百拇医药
20
肝细胞肝癌
1997年10月20日体内肝叶切除(SⅣ+Ⅴ)
术后10天出院
U.K.
31
肝细胞腺瘤
1997年11月10日体内肝叶切除(SⅣ+Ⅴ)
术后12天出院
M.M.
59
结肠癌肝转移
, http://www.100md.com
1997年11月19日右半肝切除(SⅣ-Ⅷ)，在阻断
术后34天出院
血流下行肝内门脉(SⅣ)部分壁的切除
R.S.
72
结肠癌肝转移
1998年1月26日肝叶体外切除(SⅣ-Ⅷ)
术后30天出院
肝静脉和腔静脉假体再建
F.T.
66
, 百拇医药
结肠癌肝转移
1998年2月13日体内肝叶切除(SⅣ-Ⅷ)，肝内门
术后14天出院
脉壁部分切除(SⅣ)
K.M.
65
结肠癌肝转移
1998年2月25日姑息性肝空肠吻合口术
术后11天出院
三维仿真(3D仿真) 3D仿真的基础检查是螺旋CT的双期扫描，扫描层厚3mm,床移动5mm/s，2mm重建，造影剂使用量为150ml，注射速率为4～5ml/s,扫描在注入造影剂45～55s后开始，利用肝3D成像软件(Me Vis,不来梅大学)由放射科医生选择最适合的扫描期对肝的节段、肿瘤、动脉、门脉和肝静脉进行重建，观察角度是不受限制的，但在监视器上实时观看的结构分辨率不及胶片。
, 百拇医药
结 果
6例病人的3D重建均借助CT扫描的原始数据，并不必附加额外的检查，3D重建的时间为90～120min，肿瘤与肝内血管呈三维显示，通过图像的倾斜和旋转可获得肿瘤位置及肿瘤与中央大血管关系准确的三维显示，并可在计算机上模拟肝叶切除，1例结肠癌肝转移病人因残余肝组织胆汁瘀积，故放弃了已计划好的大半肝切除术(Ⅳ～Ⅷ段)，因转移灶压迫总胆管引起双侧胆汁瘀积，术前的胆汁肝外引流措施没有缓解胆道的压迫，术中发现肝组织已纤维化，故仅行肝肠吻合术。
另5例施行了肝叶切除，术中所见肝内情况与术前3D仿真成像完全一致。
讨 论
断层图像的3D仿真技术已经用于其他手术科室，在整形和创伤外科现已借3D重建来因个体情况生产人工髋关节，在颌面外科甚至可借助3D重建作模拟手术，在术前就可知道手术效果，3D仿真技术亦被神经外科用作术中导航。3D仿真技术在腹部外科很少被提及，其原因可能是，与颅骨及骨盆相反，腹内器官在扫描时易受运动和呼吸的影响，故使3D仿真在技术上形成因难。然而3D仿真技术在腹部外科中的作用则是不言而喻的，它能显示肝内肿瘤和血管之间复杂的解剖关系，这对制订手术计划特别有用，故3D仿真技术特别适合于在制订手术方案方面的应用，原则上3D仿真并不比二维图像提供更多诊断信息，但它能给予一个直观的表现，根据我们的经验，3D仿真技术最重要的优点是在手术小组内对手术方法的讨论和决定切除范围，如果存在多种手术方案的话，那么每一手术步骤均可由手术者们进行模拟。3D仿真技术的优点在手术制订时似乎很难具体化。但通过良好的术前手术计划大概可缩短手术时间，不过手术时间亦不能具体化，因在病例间常有很大区别，以上是基于手术者们的客观评价。对上述手术术后来说，通过3D仿真技术的术前准备可认为是非常理想的。
, http://www.100md.com
图1 a) CT静脉期：肿瘤位于肝静脉的回流区，腔静脉肝段似乎被肿瘤浸润；b) 肿瘤、门脉和肝静脉的3D仿真图像：观察方向向上，左肝静脉似乎与腔静脉保持通畅，而肝中及肝右静脉则为肿瘤所阻塞；c) 肝叶切除后标本：肝左及肝中静脉回流于下腔静脉，肿瘤紧靠肝中静脉下壁并导致内皮改变。
图2 a) CT动脉期：2个转移灶压迫门脉主干；b) 肿瘤和门脉的3D仿真图像：门脉右支主干明显受压，并有2cm长度紧贴门脉左支；c) 利用剪切功能保留肝Ⅱ和Ⅲ段，左图部分是从下看，右图从右侧显示模拟的切除面。
3D仿真为肝脏外科培训开创了一种新的方法。不同方式的标准化肝叶切除术可在计算机模型上进行展示，并可进行模拟手术，3D仿真技术目前已满足了外科医师的许多愿望，这些模拟软件通过外科医生与公司的进一步合作将会得到进一步发展。可以预见，借助3D仿真技术来制订术前计划将有助于扩大肝叶切除的范围并提高手术的安全性。, 百拇医药
单位：同济医科大学附属协和医院
关键词：
德国医学000206Dreidimensionale(3-D) Visualisierung der Leber zur Planung
erweiterter Leberresektionen
K.J.Oldhafer，D.Högemann，G.Stamm，R.Raab，H.-O.Peitgen，M.Galanski
由于外科技术和术前、后措施的进步, 肝脏外科手术今天变得越来越安全，且对大的肝脏肿瘤或者肿瘤位于肝门部位的手术切除风险亦明显降低。此外另一进展是通过采用低温、断流、体内或体外肝叶切除使手术范围更为扩大，通过该技术可在无时间压力的情况下对肝内门脉分支及下腔静脉肝段进行完全的血管再建，肝叶体内或体外切除有时由于不清楚血管解剖使术中定位困难，故术前精确的手术计划极具优点。
, 百拇医药
术前计划的制订可借助B超、CT、MR，利用CT今天已有可能借助原始数据对肝脏进行三维重建。不来梅大学开发了一个新的肝脏三维仿真程序，并由此可制订术前手术计划。
病例和方法
总共6例病人其肝内肿瘤位于不利于手术切除的部位，并计划行肝叶体内或体外切除术，术前由放射科医生和外科医生根据肝脏CT三维仿真图像对手术做了周密计划，病例资料总结见表1。
表1 病例、诊断、手术方法和经过 病例
年龄(岁)
诊 断
手 术
经 过
S.H.
, 百拇医药
20
肝细胞肝癌
1997年10月20日体内肝叶切除(SⅣ+Ⅴ)
术后10天出院
U.K.
31
肝细胞腺瘤
1997年11月10日体内肝叶切除(SⅣ+Ⅴ)
术后12天出院
M.M.
59
结肠癌肝转移
, http://www.100md.com
1997年11月19日右半肝切除(SⅣ-Ⅷ)，在阻断
术后34天出院
血流下行肝内门脉(SⅣ)部分壁的切除
R.S.
72
结肠癌肝转移
1998年1月26日肝叶体外切除(SⅣ-Ⅷ)
术后30天出院
肝静脉和腔静脉假体再建
F.T.
66
, 百拇医药
结肠癌肝转移
1998年2月13日体内肝叶切除(SⅣ-Ⅷ)，肝内门
术后14天出院
脉壁部分切除(SⅣ)
K.M.
65
结肠癌肝转移
1998年2月25日姑息性肝空肠吻合口术
术后11天出院
三维仿真(3D仿真) 3D仿真的基础检查是螺旋CT的双期扫描，扫描层厚3mm,床移动5mm/s，2mm重建，造影剂使用量为150ml，注射速率为4～5ml/s,扫描在注入造影剂45～55s后开始，利用肝3D成像软件(Me Vis,不来梅大学)由放射科医生选择最适合的扫描期对肝的节段、肿瘤、动脉、门脉和肝静脉进行重建，观察角度是不受限制的，但在监视器上实时观看的结构分辨率不及胶片。
, 百拇医药
结 果
6例病人的3D重建均借助CT扫描的原始数据，并不必附加额外的检查，3D重建的时间为90～120min，肿瘤与肝内血管呈三维显示，通过图像的倾斜和旋转可获得肿瘤位置及肿瘤与中央大血管关系准确的三维显示，并可在计算机上模拟肝叶切除，1例结肠癌肝转移病人因残余肝组织胆汁瘀积，故放弃了已计划好的大半肝切除术(Ⅳ～Ⅷ段)，因转移灶压迫总胆管引起双侧胆汁瘀积，术前的胆汁肝外引流措施没有缓解胆道的压迫，术中发现肝组织已纤维化，故仅行肝肠吻合术。
另5例施行了肝叶切除，术中所见肝内情况与术前3D仿真成像完全一致。
讨 论
断层图像的3D仿真技术已经用于其他手术科室，在整形和创伤外科现已借3D重建来因个体情况生产人工髋关节，在颌面外科甚至可借助3D重建作模拟手术，在术前就可知道手术效果，3D仿真技术亦被神经外科用作术中导航。3D仿真技术在腹部外科很少被提及，其原因可能是，与颅骨及骨盆相反，腹内器官在扫描时易受运动和呼吸的影响，故使3D仿真在技术上形成因难。然而3D仿真技术在腹部外科中的作用则是不言而喻的，它能显示肝内肿瘤和血管之间复杂的解剖关系，这对制订手术计划特别有用，故3D仿真技术特别适合于在制订手术方案方面的应用，原则上3D仿真并不比二维图像提供更多诊断信息，但它能给予一个直观的表现，根据我们的经验，3D仿真技术最重要的优点是在手术小组内对手术方法的讨论和决定切除范围，如果存在多种手术方案的话，那么每一手术步骤均可由手术者们进行模拟。3D仿真技术的优点在手术制订时似乎很难具体化。但通过良好的术前手术计划大概可缩短手术时间，不过手术时间亦不能具体化，因在病例间常有很大区别，以上是基于手术者们的客观评价。对上述手术术后来说，通过3D仿真技术的术前准备可认为是非常理想的。
, http://www.100md.com
图1 a) CT静脉期：肿瘤位于肝静脉的回流区，腔静脉肝段似乎被肿瘤浸润；b) 肿瘤、门脉和肝静脉的3D仿真图像：观察方向向上，左肝静脉似乎与腔静脉保持通畅，而肝中及肝右静脉则为肿瘤所阻塞；c) 肝叶切除后标本：肝左及肝中静脉回流于下腔静脉，肿瘤紧靠肝中静脉下壁并导致内皮改变。
图2 a) CT动脉期：2个转移灶压迫门脉主干；b) 肿瘤和门脉的3D仿真图像：门脉右支主干明显受压，并有2cm长度紧贴门脉左支；c) 利用剪切功能保留肝Ⅱ和Ⅲ段，左图部分是从下看，右图从右侧显示模拟的切除面。
3D仿真为肝脏外科培训开创了一种新的方法。不同方式的标准化肝叶切除术可在计算机模型上进行展示，并可进行模拟手术，3D仿真技术目前已满足了外科医师的许多愿望，这些模拟软件通过外科医生与公司的进一步合作将会得到进一步发展。可以预见，借助3D仿真技术来制订术前计划将有助于扩大肝叶切除的范围并提高手术的安全性。, 百拇医药