肝脏转移肿瘤的根治手术原则
作者：刘 斌(译) 吴在德(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000202Prinzipien der kurativen Lebermetastasenresektion
P.M.Schlag，T.Benhidjeb，B.Kilpert
30%～50%的恶性肿瘤可发生肝转移，仅有少于5%的病人可行彻底清除术，其中近90%的可切除肿瘤来源于直结肠肿瘤。回顾性调查表明，未经治疗的病人平均生存时间低于24个月。在排除肝外其他转移灶和局部复发的情况下，肿瘤彻底切除术即R0术式可将5年生存时间增加到30%(15%～45%)。因而病人术前分期很重要，特别是要选择单个肝脏转移灶和具有R0术式切除适应证的病人。
, 百拇医药
手术危险性预测
根据血胆碱酯酶、白蛋白和凝血因子检查的结果可以初步判断肝脏的合成功能。肝脏功能的检查对切除可能性的判断很有限，有必要制定一个简明扼要的肝切除指数，包括功能和形态学的数据以及病人的年龄，这对判断肝切除术的危险性很重要。
切除率
切除率由肿块的大小及其在肝内的解剖位置决定。普通B超检查与传统CT检查效果相当，但总的看来还不够。动态CT特别是结合普通CT和血管造影技术的门静脉CT的效果更好。该检查对判断切除实施与否的准确率分别为88%和73%。磁共振对转移灶解剖关系判断更敏感。癌胚抗原CEA可作为辅助检查，它对直结肠肿瘤肝转移的敏感性为50%～80%，特异性可达85%。为改善术前分期，近年来腹腔镜检查逐渐增多，有研究表明诊断性腹腔镜检查和腹腔B超相结合对判断转移灶的大小和解剖位置效果更好。两组研究表明，有45%原本判断为可切除肝转移灶经腹腔镜检查判断为不能切除，并经腹腔探查术进一步证实。有33%的病例借助腹腔B超检查发现了另外的转移灶。因此腹腔镜检查对判断肝脏转移灶切除可行性很重要。除间接检查外，腹腔镜和术中B超(IOUS)对转移灶解剖结构判断效果也很好，同时还可以确定解剖变异。有1/3病例经术中B超检查发现了另外的转移灶。
, 百拇医药
治愈率
有10%～25%的肝转移性肿瘤病人已发生肝十二指肠韧带的淋巴转移或腹腔转移，在这种情况下肝切除术达不到治愈目的。其中还有30%的病例发生邻近器官的直接浸润，在这种情况下无需大的侵入性检查而能尽快得到所需资料当然很重要。如果转移灶直径小于1cm,成像检查效果有限， 然而正是这种易被忽视的小肿块对病人的长期存活至关重要。许多研究表明，与CT和磁共振相比，术中B超对小的肝脏转移灶诊断的敏感性和特异性均较高。特别是位置较深的肿块往往是通过术中B超发现的。更小的肿块(小于5mm)和肝十二指肠韧带的淋巴转移亦可通过术中B超发现。单电子发射体层摄影(PET)作为非创伤性检查，对发现淋巴结转移和局部复发特别有效。
评分系统
直结肠肿瘤肝转移病人术后5年生存率为30%～40%，其中只有10%～15%是真正的无局部复发，大部分病人肝脏再发转移灶。众多研究表明，不同因素对病人长期生存很重要。对预后因素的多变量分析有助于对手术适应证的判断，包括转移灶的数量、分布、大小、切除边缘是否彻底、手术时间和类型、病人的年龄和性别、原发肿瘤和转移灶的性状(生长形态、组织分级)和术中出血。判断术后治愈的重要指标之一是术前升高的CEA值降至正常。
, 百拇医药
下面是法国外科协会对直结肠肿瘤肝转移病人制定的评分标准及其对复发率和生存率的影响。
危险因素：①原发肿瘤发生淋巴转移；②原发肿瘤发生浆膜转移；③原发肿瘤的确诊与肝转移灶出现相隔小于2年；④行肝切除术时切除缘小于1cm；⑤肝转移灶数目大于4个；⑥肝转移灶直径大于5cm;⑦病人年龄大于60岁。危险组：Ⅰ高危险组=5～6个危险因子；Ⅱ中危险组=3～4个危险因子；Ⅲ低危险组=0～2个危险因子。
分期系统
不同的分期系统主要包括转移灶大小、数目和局部定位，可对全面情况作出初步判断。Gayowski等根据UICC分期系统分析了204例直结肠肝转移病人，原则上这种分期系统是可行的，但其中UICCⅣ期原本应该是预后很差的病人其术后4年存活率却达到了10%，由此可见仅考虑病人病理分期而不考虑其手术情况的分期是不够全面的。
外科清除治疗
, 百拇医药
伴肝转移肿瘤的病人，如肝功能正常无明显伴发疾病，可行手术治疗。肝外肿瘤和局部复发肿瘤也应排除在外。先行化疗后再行肝转移灶切除，病人伴不利预后因素，特别是肝转移灶出现早，为了便于估计转移灶生物侵入性，手术可能性不应排除。手术技术的改进，选择合适病例以及麻醉和重症监护技术的提高，使手术、术中死亡率分别降低至10%和5%，使手术成为肝转移的主要治疗手段。因为上述进展，近20年来肝转移灶切除的适应证也不断扩大。多数作者认为，在门静脉、下腔静脉、横膈及后腹膜受累的情况下不易行肝根治术。
直结肠肝转移切除术的结果
约50%的直结肠癌患者在行根治术后5年内死于肿瘤转移或肿瘤复发，其中50%～80%病人发生肝转移，其中单个肝转移灶(小于4个转移灶)占15%～25%。不经治疗病人平均生存时间为10个月(5～25个月)，病检显示直结肠癌中有近40%仅发生肝转移，彻底根治术对这类病人很有效。我院在1992年～1997年期间对49例直结肠肿瘤肝转移患者施行了手术，术后死亡率为4%(这2例的主要死因是在行扩大性半肝切除时创面大，术中出血量大)，平均术后生存时间为51个月。2、3和5年生存率为83%、55%和29%。平均无肿瘤复发时间为13(2～33)个月，平均无肿瘤复发生存时间为15个月。1、2和3年无肿瘤复发的生存率分别为67%、21%和14%。15例在行原发肠肿瘤切除时同时切除了肝转移灶，这一组病人的平均生存时间为29个月。另外34例先行原发灶切除，再行肝转移灶切除，其平均生存时间为54个月，5年生存率为44%。49例中有7例行肝转移灶再切除，其平均生存时间为33个月，5年生存率为18%。
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其他肿瘤肝转移切除术的结果
总的来说，这类肿瘤切除的经验有限，其适应证和直结肠肿瘤肝转移一样。这类肿瘤大多来源于系统性疾病，因而根治切除的可能性很小。
胃癌肝转移往往多发，而且常伴肝外转移，如淋巴转移、腹膜转移，术后5年生存率为0%～12%。
肾细胞癌肝转移约占所有肝转移的2.2%，其平均术后生存时间为16(7～74)个月。这类肿瘤也很难达到根治目的，而且治疗方法的选择也很小。目前认为仅对单发转移灶施行手术治疗。
乳腺癌肝转移例数少，治疗经验因而也有限。5年生存率为0%～30%。这类肿瘤往往多处转移，因而外科治疗效果有限，根据全身转移情况，需施行联合治疗，包括术前和术后的化疗。
神经内分泌性肿瘤肝转移可分两种情况讨论。第一种情况约占20%，即可施行根治手术，处理原则及预后和直结肠肿瘤肝转移相似。统计显示116例中有70例施行了彻底根治手术，总的5年生存率为62%，其中45%肿瘤无复发；10年生存率可达32%，其中肿瘤全部复发。另外一种情况仅能施行姑息手术，手术目的是尽量切除肿瘤组织而减轻内分泌疾病的症状以及改善病人的生活质量。由于这类肿瘤生长缓慢，再加上长期使用抑肽酶制剂，其5年生存率可达39%～65%。部分这类肿瘤的预后较直结肠肿瘤肝转移好。
恶性黑色素瘤肝转移少见，仅0.8%。研究显示其些病例经动脉置管化疗、转移灶姑息切除或单个转移灶切除同时结合免疫治疗，可明显抑制肿瘤生长。
总 结
手术切除是直结肠肿瘤和神经内分泌肿瘤肝转移性肿瘤的主要根治手段，尤其是在没有肿瘤肝外浸润的情况下，病人可达长期生存。对于转移灶再发的病例，其手术适应证及处理原则和初次切除一样。其他肿瘤肝转移的手术适应证窄，应视病人具体情况而定。, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000202Prinzipien der kurativen Lebermetastasenresektion
P.M.Schlag，T.Benhidjeb，B.Kilpert
30%～50%的恶性肿瘤可发生肝转移，仅有少于5%的病人可行彻底清除术，其中近90%的可切除肿瘤来源于直结肠肿瘤。回顾性调查表明，未经治疗的病人平均生存时间低于24个月。在排除肝外其他转移灶和局部复发的情况下，肿瘤彻底切除术即R0术式可将5年生存时间增加到30%(15%～45%)。因而病人术前分期很重要，特别是要选择单个肝脏转移灶和具有R0术式切除适应证的病人。
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手术危险性预测
根据血胆碱酯酶、白蛋白和凝血因子检查的结果可以初步判断肝脏的合成功能。肝脏功能的检查对切除可能性的判断很有限，有必要制定一个简明扼要的肝切除指数，包括功能和形态学的数据以及病人的年龄，这对判断肝切除术的危险性很重要。
切除率
切除率由肿块的大小及其在肝内的解剖位置决定。普通B超检查与传统CT检查效果相当，但总的看来还不够。动态CT特别是结合普通CT和血管造影技术的门静脉CT的效果更好。该检查对判断切除实施与否的准确率分别为88%和73%。磁共振对转移灶解剖关系判断更敏感。癌胚抗原CEA可作为辅助检查，它对直结肠肿瘤肝转移的敏感性为50%～80%，特异性可达85%。为改善术前分期，近年来腹腔镜检查逐渐增多，有研究表明诊断性腹腔镜检查和腹腔B超相结合对判断转移灶的大小和解剖位置效果更好。两组研究表明，有45%原本判断为可切除肝转移灶经腹腔镜检查判断为不能切除，并经腹腔探查术进一步证实。有33%的病例借助腹腔B超检查发现了另外的转移灶。因此腹腔镜检查对判断肝脏转移灶切除可行性很重要。除间接检查外，腹腔镜和术中B超(IOUS)对转移灶解剖结构判断效果也很好，同时还可以确定解剖变异。有1/3病例经术中B超检查发现了另外的转移灶。
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治愈率
有10%～25%的肝转移性肿瘤病人已发生肝十二指肠韧带的淋巴转移或腹腔转移，在这种情况下肝切除术达不到治愈目的。其中还有30%的病例发生邻近器官的直接浸润，在这种情况下无需大的侵入性检查而能尽快得到所需资料当然很重要。如果转移灶直径小于1cm,成像检查效果有限， 然而正是这种易被忽视的小肿块对病人的长期存活至关重要。许多研究表明，与CT和磁共振相比，术中B超对小的肝脏转移灶诊断的敏感性和特异性均较高。特别是位置较深的肿块往往是通过术中B超发现的。更小的肿块(小于5mm)和肝十二指肠韧带的淋巴转移亦可通过术中B超发现。单电子发射体层摄影(PET)作为非创伤性检查，对发现淋巴结转移和局部复发特别有效。
评分系统
直结肠肿瘤肝转移病人术后5年生存率为30%～40%，其中只有10%～15%是真正的无局部复发，大部分病人肝脏再发转移灶。众多研究表明，不同因素对病人长期生存很重要。对预后因素的多变量分析有助于对手术适应证的判断，包括转移灶的数量、分布、大小、切除边缘是否彻底、手术时间和类型、病人的年龄和性别、原发肿瘤和转移灶的性状(生长形态、组织分级)和术中出血。判断术后治愈的重要指标之一是术前升高的CEA值降至正常。
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下面是法国外科协会对直结肠肿瘤肝转移病人制定的评分标准及其对复发率和生存率的影响。
危险因素：①原发肿瘤发生淋巴转移；②原发肿瘤发生浆膜转移；③原发肿瘤的确诊与肝转移灶出现相隔小于2年；④行肝切除术时切除缘小于1cm；⑤肝转移灶数目大于4个；⑥肝转移灶直径大于5cm;⑦病人年龄大于60岁。危险组：Ⅰ高危险组=5～6个危险因子；Ⅱ中危险组=3～4个危险因子；Ⅲ低危险组=0～2个危险因子。
分期系统
不同的分期系统主要包括转移灶大小、数目和局部定位，可对全面情况作出初步判断。Gayowski等根据UICC分期系统分析了204例直结肠肝转移病人，原则上这种分期系统是可行的，但其中UICCⅣ期原本应该是预后很差的病人其术后4年存活率却达到了10%，由此可见仅考虑病人病理分期而不考虑其手术情况的分期是不够全面的。
外科清除治疗
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伴肝转移肿瘤的病人，如肝功能正常无明显伴发疾病，可行手术治疗。肝外肿瘤和局部复发肿瘤也应排除在外。先行化疗后再行肝转移灶切除，病人伴不利预后因素，特别是肝转移灶出现早，为了便于估计转移灶生物侵入性，手术可能性不应排除。手术技术的改进，选择合适病例以及麻醉和重症监护技术的提高，使手术、术中死亡率分别降低至10%和5%，使手术成为肝转移的主要治疗手段。因为上述进展，近20年来肝转移灶切除的适应证也不断扩大。多数作者认为，在门静脉、下腔静脉、横膈及后腹膜受累的情况下不易行肝根治术。
直结肠肝转移切除术的结果
约50%的直结肠癌患者在行根治术后5年内死于肿瘤转移或肿瘤复发，其中50%～80%病人发生肝转移，其中单个肝转移灶(小于4个转移灶)占15%～25%。不经治疗病人平均生存时间为10个月(5～25个月)，病检显示直结肠癌中有近40%仅发生肝转移，彻底根治术对这类病人很有效。我院在1992年～1997年期间对49例直结肠肿瘤肝转移患者施行了手术，术后死亡率为4%(这2例的主要死因是在行扩大性半肝切除时创面大，术中出血量大)，平均术后生存时间为51个月。2、3和5年生存率为83%、55%和29%。平均无肿瘤复发时间为13(2～33)个月，平均无肿瘤复发生存时间为15个月。1、2和3年无肿瘤复发的生存率分别为67%、21%和14%。15例在行原发肠肿瘤切除时同时切除了肝转移灶，这一组病人的平均生存时间为29个月。另外34例先行原发灶切除，再行肝转移灶切除，其平均生存时间为54个月，5年生存率为44%。49例中有7例行肝转移灶再切除，其平均生存时间为33个月，5年生存率为18%。
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其他肿瘤肝转移切除术的结果
总的来说，这类肿瘤切除的经验有限，其适应证和直结肠肿瘤肝转移一样。这类肿瘤大多来源于系统性疾病，因而根治切除的可能性很小。
胃癌肝转移往往多发，而且常伴肝外转移，如淋巴转移、腹膜转移，术后5年生存率为0%～12%。
肾细胞癌肝转移约占所有肝转移的2.2%，其平均术后生存时间为16(7～74)个月。这类肿瘤也很难达到根治目的，而且治疗方法的选择也很小。目前认为仅对单发转移灶施行手术治疗。
乳腺癌肝转移例数少，治疗经验因而也有限。5年生存率为0%～30%。这类肿瘤往往多处转移，因而外科治疗效果有限，根据全身转移情况，需施行联合治疗，包括术前和术后的化疗。
神经内分泌性肿瘤肝转移可分两种情况讨论。第一种情况约占20%，即可施行根治手术，处理原则及预后和直结肠肿瘤肝转移相似。统计显示116例中有70例施行了彻底根治手术，总的5年生存率为62%，其中45%肿瘤无复发；10年生存率可达32%，其中肿瘤全部复发。另外一种情况仅能施行姑息手术，手术目的是尽量切除肿瘤组织而减轻内分泌疾病的症状以及改善病人的生活质量。由于这类肿瘤生长缓慢，再加上长期使用抑肽酶制剂，其5年生存率可达39%～65%。部分这类肿瘤的预后较直结肠肿瘤肝转移好。
恶性黑色素瘤肝转移少见，仅0.8%。研究显示其些病例经动脉置管化疗、转移灶姑息切除或单个转移灶切除同时结合免疫治疗，可明显抑制肿瘤生长。
总 结
手术切除是直结肠肿瘤和神经内分泌肿瘤肝转移性肿瘤的主要根治手段，尤其是在没有肿瘤肝外浸润的情况下，病人可达长期生存。对于转移灶再发的病例，其手术适应证及处理原则和初次切除一样。其他肿瘤肝转移的手术适应证窄，应视病人具体情况而定。, 百拇医药