肝破裂的外科治疗
作者：刘辉国(译) 徐永健(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000201Chirurgische Versorgung von Leberrupturen
F.Safi，Sandra Weiner，B.Poch，A.Schwarz，H.-G.Beger
肝脏创伤外科的历史起源于1870年，由 Viktor第1次成功地进行了肝脏枪伤的外科手术。但是直到20世纪60年代人们才对肝脏外科和出血性休克的病理生理有了进一步的理论认识。尽管外科技术和理论有了很大的进展，实际上肝脏破裂的外科治疗问题仍然是个难题。本文回顾性分析已有资料的手术方式、发生率和死亡率，列出各种手术方式的优点和缺点，并和国际上同类文献比较，分析他们之间差异的原因，以此来探讨肝破裂治疗的新路。
, http://www.100md.com
病例和方法
收集Ulm大学1979年1月～1996年8月间178例因肝脏外伤接受手术的病人。其中男性132例(74%)，女性46例(26%)，年龄3～88岁，平均年龄34岁，高峰年龄11～30岁。全都应用了1种或1种以上的止血方法：肝脏实质缝合、暂时性填塞、肝脏部分切除和红外线电凝。
结 果
肝脏破裂的原因 178例病人中司机或副驾驶83例(46.6%)，摩托车司机21例(11.8%)，骑自行车受伤11例(6.1%)和行人受伤11例，还有10例病人(6.5%)是因为摔倒受伤。刀伤13例，医源性受伤10例，其他原因18例，HELLP综合征病人1例。主要症状：压痛/肌紧张34.4%，范围增大4.4%，血压检测不到10.1%，血压大于90mmHg 34.8%，循环不稳定26.6%。
就诊时为了诊断都应用了腹腔灌洗法和超声检查，其敏感性为96%，其他实验室检查可以作为辅助诊断指标。根据Moore(1984年)的肝外伤严重程度分类标准，Ⅰ级41例(23.4%)，Ⅱ级69例(39.4%)，Ⅲ级36例(20.5%)，Ⅳ级20例(11.4%)和Ⅴ级9例(5%)。3例无法分类。其中右叶损伤44%，左叶29%，27%为双叶受伤。
, 百拇医药
有151例病人(84.8%)并发其他创伤，并影响生命的一般情况，只有27例病人(15.2%)是单独的肝损伤。其他的病人都合并有1～10处的损伤，但是合并伤的数目和创伤的严重程度之间没有相关关系。
最常合并的创伤是软胸廓和肺的创伤(60%)，其次是头颅伤(34%)，最常见的腹部创伤是脾破裂(51/178)。其他还有膈肌破裂、尿道损伤等。
外科治疗 有6例(3.4%)在手术开始前就死在手术台上。121例(71%)仅用了简单的措施止血，如，单纯缝合、止血药或纤维蛋白制剂等。49例必须采用肝脏实质缝合术或纱布填塞术、切除术或联合应用几种方法止血，1例行腔静脉-右心室分流术。8例行肝左或肝右动脉结扎术。仅6.5%的病人不需要输血。
死亡率 共有57例病人死亡(32%)，其中28例直接死于肝损伤。因而医院肝损伤的死亡率为15.7%。其他29例因其他合并伤死亡。死亡率随肝损伤的严重程度增加而增加。Ⅰ级死亡率为19%，Ⅴ级为66%。Ⅰ级和Ⅱ级肝损伤的病人常常是死于合并伤，而Ⅲ级以上的病人常常是直接死于肝损伤。病人的年龄、受伤的原因、肝损伤的严重程度、手术方式、合并伤的数目和严重程度以及术后并发症对死亡率有不同的影响。
, 百拇医药
术后并发症 161例在肝脏手术后存活，其中63例(39%)没有明显的并发症。其他98例出现了不同的并发症，其中11例并发症直接继发于肝切除后，66例并发于其他的损伤。常见的并发症有肝切除后肝内或包膜下血肿和再出血。其中21%是因为肝切除时缝合不规范、残留空腔或长时间缺血所致。其他并发症有胸腔积液、肺炎、呼吸功能不全等。并发症的发生率和受伤的严重程度之间没有相关的关系。不同的手术方式对并发症发生率有影响。采用“简单”手术病人的并发症发生率为16.53%，20%行肝切除的病人出现并发症。如果采用深度缝合或暂时行填塞术并发症为55%～60%，同时应用将达到60%～100%。
讨 论
Ulm大学医院近20年来肝损伤的发生率逐渐下降。1979年～1984年有75例肝破裂，1985年～1990年只有56例，1991年～1996年仅有43例。同时腹部贯穿伤和钝挫伤的比例却保持不变(90%∶10%)。
, 百拇医药 检索文献资料不能确定在欧洲贯穿伤比例增加了。近年来肝损伤比例下降，可能和德国改善安全驾驶有关。回顾文献资料发现，在美国钝挫伤仅仅占损伤的10%～20%，死亡率小于20%，比欧洲和日本的低；在欧洲死亡率在25%～50%之间。可能是在美国没有计算钝挫性肝损伤的原因。Ulm大学医院92%为钝挫性肝损伤，贯穿伤死亡率为0%。造成美国和欧洲之间差异的另一个原因是关于肝外伤严重度的分类不同(在美国仅仅分为Ⅰ级和Ⅱ级)。合并伤也是造成这种差异的一个原因，Ulm大学医院85%的病人有合并伤，约半数的病人不是死于肝外伤，而是死于合并伤。虽然抗休克治疗有了很大的进展，但是实际上在Ulm大学医院死亡率近年下降速度并不快，其原因正如Moore所说，在于急诊医生的处理、到达手术室的时间和及时的手术治疗。
手术 深部缝合法，因为可能缝合或损伤深部的血管造成缺血、坏死或血肿、脓肿，在今天已经很少应用了。可能是基于这样一种观点，认为相比贯穿伤而言，肝切开术并不适合于肝钝挫伤，因而在Ulm大学医院和德国的其他一些医院很晚才用肝切开术；而在美国这种技术却得到广泛的应用，Pachter用这种方法对Ⅲ～Ⅳ级的病人治疗，死亡率<12%，整体死亡率为5.3%。他提出一种7步法用于治疗肝外伤：①用手压迫，并稳定病人；②按30～40mg/kg输注甲基强的松龙，保护肝细胞，用冰平衡液降低肝脏的温度(28℃～32℃)；③压迫肝十二指肠韧带的入肝血流阻断法(Pringle手法，Pringle-Manver)；④肝切开术；⑤有目的地止血、清除坏死和损伤的肝组织；⑥用电凝或止血药止血；⑦彻底引流。
, 百拇医药
肝破裂后肝切除术至今仅用于5%～15%的病人，国际文献报道也不乐观，死亡率约为50%。根据Moore的观点，对大静脉撕裂伤适合行叶切除术。需要注意的是，肝切除并不是止血，相反在肝损伤时还加重出血。
肝周填塞术已经有20年的历史，是一种简单有效的止血法，填塞物必须在48～72h内取出。如果将填塞法作为“最后补救法”的次数越多，死亡率越高。死亡率约为10%～57%。该法不适合于肝门部大血管的损伤。
腔分流术是一种非常有用的方法，选择性阻断腔静脉，血流阻断可达30min，这样有足够的时间处理肝损伤。
选择性肝动脉结扎术还有待讨论，反对者认为，会提高感染和脓肿的发生率。但是Lutus却用这种方法取得了良好的效果。
“网线包裹”法起先用于脾破裂，理论上也可以用于Ⅲ级肝破裂、肝周围深的撕裂伤和大血肿。文献报道中都取得了好的疗效。
, 百拇医药
近年来保守治疗的意义提高了，文献报道儿童肝破裂保守治疗率70%～80%，成人为10%～30%，50%～70%的贯穿性肝外伤保守治疗有效。总有效率97%，并发症率10%～30%。保守治疗必须满足以下条件：病人循环稳定，每天需血量不足2个单位；无腹膜刺激征；不存在腹部合并伤；医院有条件进行严密的B超和CT监控。
文献中对术后并发症的说明有限，但是大多数都提到脓肿，发生率约为2%～24%；文献报道再出血发生率约为2%～10%，胆瘘2%～8%，肾功能不全1%～13%，心血管病4%～8%。肺部并发症发生比例最高(约2%～41%)，其发生率在贯穿伤中比钝挫伤中低。
并发症的治疗相当困难，仅有一小部分病人经手术治疗有效，适用于继续扩大的肝内血肿、动脉栓塞。持续性胆瘘在胆道减压后不能缓解的话，也需行肝部分切除术。
在肝破裂保守治疗无效时，必须进行快速和有效的手术治疗。大段肝切除术和选择性肝动脉结扎术必须遵循严格的手术适应证。为了最大的减少术后并发症，应该在任何情况下仔细清创，包括受损的胆道。“网线包裹”法是一种新的有效、值得推荐的治疗方法。如果不能彻底止血，可考虑用肝周填塞法，但必须在48～72h取出，并采取其他治疗措施。, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000201Chirurgische Versorgung von Leberrupturen
F.Safi，Sandra Weiner，B.Poch，A.Schwarz，H.-G.Beger
肝脏创伤外科的历史起源于1870年，由 Viktor第1次成功地进行了肝脏枪伤的外科手术。但是直到20世纪60年代人们才对肝脏外科和出血性休克的病理生理有了进一步的理论认识。尽管外科技术和理论有了很大的进展，实际上肝脏破裂的外科治疗问题仍然是个难题。本文回顾性分析已有资料的手术方式、发生率和死亡率，列出各种手术方式的优点和缺点，并和国际上同类文献比较，分析他们之间差异的原因，以此来探讨肝破裂治疗的新路。
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病例和方法
收集Ulm大学1979年1月～1996年8月间178例因肝脏外伤接受手术的病人。其中男性132例(74%)，女性46例(26%)，年龄3～88岁，平均年龄34岁，高峰年龄11～30岁。全都应用了1种或1种以上的止血方法：肝脏实质缝合、暂时性填塞、肝脏部分切除和红外线电凝。
结 果
肝脏破裂的原因 178例病人中司机或副驾驶83例(46.6%)，摩托车司机21例(11.8%)，骑自行车受伤11例(6.1%)和行人受伤11例，还有10例病人(6.5%)是因为摔倒受伤。刀伤13例，医源性受伤10例，其他原因18例，HELLP综合征病人1例。主要症状：压痛/肌紧张34.4%，范围增大4.4%，血压检测不到10.1%，血压大于90mmHg 34.8%，循环不稳定26.6%。
就诊时为了诊断都应用了腹腔灌洗法和超声检查，其敏感性为96%，其他实验室检查可以作为辅助诊断指标。根据Moore(1984年)的肝外伤严重程度分类标准，Ⅰ级41例(23.4%)，Ⅱ级69例(39.4%)，Ⅲ级36例(20.5%)，Ⅳ级20例(11.4%)和Ⅴ级9例(5%)。3例无法分类。其中右叶损伤44%，左叶29%，27%为双叶受伤。
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有151例病人(84.8%)并发其他创伤，并影响生命的一般情况，只有27例病人(15.2%)是单独的肝损伤。其他的病人都合并有1～10处的损伤，但是合并伤的数目和创伤的严重程度之间没有相关关系。
最常合并的创伤是软胸廓和肺的创伤(60%)，其次是头颅伤(34%)，最常见的腹部创伤是脾破裂(51/178)。其他还有膈肌破裂、尿道损伤等。
外科治疗 有6例(3.4%)在手术开始前就死在手术台上。121例(71%)仅用了简单的措施止血，如，单纯缝合、止血药或纤维蛋白制剂等。49例必须采用肝脏实质缝合术或纱布填塞术、切除术或联合应用几种方法止血，1例行腔静脉-右心室分流术。8例行肝左或肝右动脉结扎术。仅6.5%的病人不需要输血。
死亡率 共有57例病人死亡(32%)，其中28例直接死于肝损伤。因而医院肝损伤的死亡率为15.7%。其他29例因其他合并伤死亡。死亡率随肝损伤的严重程度增加而增加。Ⅰ级死亡率为19%，Ⅴ级为66%。Ⅰ级和Ⅱ级肝损伤的病人常常是死于合并伤，而Ⅲ级以上的病人常常是直接死于肝损伤。病人的年龄、受伤的原因、肝损伤的严重程度、手术方式、合并伤的数目和严重程度以及术后并发症对死亡率有不同的影响。
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术后并发症 161例在肝脏手术后存活，其中63例(39%)没有明显的并发症。其他98例出现了不同的并发症，其中11例并发症直接继发于肝切除后，66例并发于其他的损伤。常见的并发症有肝切除后肝内或包膜下血肿和再出血。其中21%是因为肝切除时缝合不规范、残留空腔或长时间缺血所致。其他并发症有胸腔积液、肺炎、呼吸功能不全等。并发症的发生率和受伤的严重程度之间没有相关的关系。不同的手术方式对并发症发生率有影响。采用“简单”手术病人的并发症发生率为16.53%，20%行肝切除的病人出现并发症。如果采用深度缝合或暂时行填塞术并发症为55%～60%，同时应用将达到60%～100%。
讨 论
Ulm大学医院近20年来肝损伤的发生率逐渐下降。1979年～1984年有75例肝破裂，1985年～1990年只有56例，1991年～1996年仅有43例。同时腹部贯穿伤和钝挫伤的比例却保持不变(90%∶10%)。
, 百拇医药 检索文献资料不能确定在欧洲贯穿伤比例增加了。近年来肝损伤比例下降，可能和德国改善安全驾驶有关。回顾文献资料发现，在美国钝挫伤仅仅占损伤的10%～20%，死亡率小于20%，比欧洲和日本的低；在欧洲死亡率在25%～50%之间。可能是在美国没有计算钝挫性肝损伤的原因。Ulm大学医院92%为钝挫性肝损伤，贯穿伤死亡率为0%。造成美国和欧洲之间差异的另一个原因是关于肝外伤严重度的分类不同(在美国仅仅分为Ⅰ级和Ⅱ级)。合并伤也是造成这种差异的一个原因，Ulm大学医院85%的病人有合并伤，约半数的病人不是死于肝外伤，而是死于合并伤。虽然抗休克治疗有了很大的进展，但是实际上在Ulm大学医院死亡率近年下降速度并不快，其原因正如Moore所说，在于急诊医生的处理、到达手术室的时间和及时的手术治疗。
手术 深部缝合法，因为可能缝合或损伤深部的血管造成缺血、坏死或血肿、脓肿，在今天已经很少应用了。可能是基于这样一种观点，认为相比贯穿伤而言，肝切开术并不适合于肝钝挫伤，因而在Ulm大学医院和德国的其他一些医院很晚才用肝切开术；而在美国这种技术却得到广泛的应用，Pachter用这种方法对Ⅲ～Ⅳ级的病人治疗，死亡率<12%，整体死亡率为5.3%。他提出一种7步法用于治疗肝外伤：①用手压迫，并稳定病人；②按30～40mg/kg输注甲基强的松龙，保护肝细胞，用冰平衡液降低肝脏的温度(28℃～32℃)；③压迫肝十二指肠韧带的入肝血流阻断法(Pringle手法，Pringle-Manver)；④肝切开术；⑤有目的地止血、清除坏死和损伤的肝组织；⑥用电凝或止血药止血；⑦彻底引流。
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肝破裂后肝切除术至今仅用于5%～15%的病人，国际文献报道也不乐观，死亡率约为50%。根据Moore的观点，对大静脉撕裂伤适合行叶切除术。需要注意的是，肝切除并不是止血，相反在肝损伤时还加重出血。
肝周填塞术已经有20年的历史，是一种简单有效的止血法，填塞物必须在48～72h内取出。如果将填塞法作为“最后补救法”的次数越多，死亡率越高。死亡率约为10%～57%。该法不适合于肝门部大血管的损伤。
腔分流术是一种非常有用的方法，选择性阻断腔静脉，血流阻断可达30min，这样有足够的时间处理肝损伤。
选择性肝动脉结扎术还有待讨论，反对者认为，会提高感染和脓肿的发生率。但是Lutus却用这种方法取得了良好的效果。
“网线包裹”法起先用于脾破裂，理论上也可以用于Ⅲ级肝破裂、肝周围深的撕裂伤和大血肿。文献报道中都取得了好的疗效。
, 百拇医药
近年来保守治疗的意义提高了，文献报道儿童肝破裂保守治疗率70%～80%，成人为10%～30%，50%～70%的贯穿性肝外伤保守治疗有效。总有效率97%，并发症率10%～30%。保守治疗必须满足以下条件：病人循环稳定，每天需血量不足2个单位；无腹膜刺激征；不存在腹部合并伤；医院有条件进行严密的B超和CT监控。
文献中对术后并发症的说明有限，但是大多数都提到脓肿，发生率约为2%～24%；文献报道再出血发生率约为2%～10%，胆瘘2%～8%，肾功能不全1%～13%，心血管病4%～8%。肺部并发症发生比例最高(约2%～41%)，其发生率在贯穿伤中比钝挫伤中低。
并发症的治疗相当困难，仅有一小部分病人经手术治疗有效，适用于继续扩大的肝内血肿、动脉栓塞。持续性胆瘘在胆道减压后不能缓解的话，也需行肝部分切除术。
在肝破裂保守治疗无效时，必须进行快速和有效的手术治疗。大段肝切除术和选择性肝动脉结扎术必须遵循严格的手术适应证。为了最大的减少术后并发症，应该在任何情况下仔细清创，包括受损的胆道。“网线包裹”法是一种新的有效、值得推荐的治疗方法。如果不能彻底止血，可考虑用肝周填塞法，但必须在48～72h取出，并采取其他治疗措施。, 百拇医药