子宫颈浸润癌手术方式的选择
作者：蔡红兵 漆林涛 吴绪峰 聂道梅 杜永娥
单位：蔡红兵(湖北医科大学附属第二医院肿瘤科 武汉 430071)；漆林涛(湖北医科大学附属第二医院肿瘤科 武汉 430071)；吴绪峰(湖北医科大学附属第二医院肿瘤科 武汉 430071)；聂道梅(湖北省五峰县妇幼保健院 五峰 443400)；杜永娥(湖北省五峰县妇幼保健院 五峰 443400)
关键词：子宫颈癌；手术方式；并发症
医学新知杂志000204摘要 为了准确地选择宫颈浸润癌患者的手术范围，对242例浸润癌患者的手术方式进行了探讨，其中Ⅰa期19例、Ⅰb期162例、Ⅱa期16例、Ⅱb1期18例、放疗后未控或复发癌共27例。Ⅰ类手术4例(Ⅰa1期)，Ⅱ类手术5例(Ⅰa1期)、Ⅲ类手术104例、Ⅳ类手术125例、Ⅴ类及Ⅵ类手术各2例。随访5年。结果：Ⅰa、Ⅰb1期5年生存率均为100%，Ⅰb2期5年生存率为91.11%，Ⅰb3期为86.11%，Ⅱa及Ⅱb1期5年生存率分别为81.25%及77.78%，放疗后未控及复发癌的5年生存率为62.23%。手术后主要并发症为泌尿道感染，膀胱功能障碍及输尿管瘘，其发生率随手术范围的扩大而增加。提示：宫颈浸润癌手术方式的选择，应针对每个患者治疗的需要，选择一种合适的手术，既不盲目扩大手术范围，也不无原则缩小手术范围。
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Choice of Surgery Type for Cervical Carcinoma
Cai Hongbing
(Department of Oncology, the Second Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430071)
Qi Lintao
(Department of Oncology, the Second Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430071)
Wu Xufeng
(Department of Oncology, the Second Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430071)
, 百拇医药
Nie Daomei
(The Health Centre for Women and Children, Wufeng County, Hubei Province 443400)
Du Yonge
(The Health Centre for Women and Children, Wufeng County, Hubei Province 443400)
Abstract In order to choose the right surgery type for cervical carcinoma, 242 cases with cervical carcinoma treated by surgery are studied. There were 19 patients with stage Ⅰa, 162 patients with stage Ⅰb, 16 patients with stage Ⅱa,18 patients with stage Ⅱb, and 27 patients with recurrent carcinoma.4 patients were treated by surgery type Ⅰ, 5 patients by surgery type Ⅱ,104 patients by surgery type Ⅲ,125 patients by surgery type Ⅳ,2 patients by surgery typeⅤ and 2 patients by surgery type Ⅵ. All the patients were followed up at least for 5 years.It was apparent that patients with stage Ⅰa and Ⅰb1 had a 5-year survival rate of 100 percent, whereas patients with stage Ⅰb2、Ⅰb3、Ⅱa and Ⅱb1 had a 5-year survival rate of 91.11 percent, 86.11 percent, 81.25 percent and 77.78 percent respectively, 62.36 percent of the patients with recurrent carcinoma survived for five years.The main complications are infection of ureter, bladder dysfunction and fistula. It is important to understand that it is individual surgical expertise rather than the specific operative procedure that offers the highest cure rate and lowest incidence of complication to the patients with cervical carcinoma.
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Key words Cervical carcinoma; Surgery; Complication
手术是治疗宫颈癌的重要手段之一，国内外对宫颈癌手术方式的选择仍不统一，宽严相差较大。其中Rutledge提出的手术分类法较为具体[1]，有实用价值，我们根据Rutledge的手术分类法[1，2]，结合临床工作实践，重点讨论宫颈浸润癌手术方式的选择。
1 材料及方法
1.1 临床分期 1976年6月～1995年6月收治宫颈浸润癌242例，其中Ⅰa110例、Ⅰa2期9例、Ⅰb1期81例、Ⅰb2期45例、Ⅰb3期36例、Ⅱa期16例、Ⅱb1期18例、放疗后未控或复发癌27例。
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1.2 病理分类 宫颈鳞癌227例，腺癌14例，腺棘癌1例。
1.3 手术方式及适应证 手术方式分为Ⅰ～Ⅵ类，其不同之处在于子宫动脉、输尿管、主韧带、骶韧带、阴道和盆腔淋巴结的处理(见表1)。Ⅰ类手术4例(Ⅰa1期)；Ⅱ类手术5例(Ⅰa1期)；Ⅲ类手术104例(Ⅰa1期10例、Ⅰb1期81例、放疗后复发或未控者13例)；Ⅳ类手术125例(Ⅰb1期45例、Ⅰb3期36例、Ⅱa期16例、Ⅱb1期18例、放疗后复发或未控10例)；Ⅴ类及Ⅵ类手术各2例，均为放疗后未控或复发癌。
表1 宫颈癌患者手术范围及适应证 手术方式
手 术 范 围
适 应 证
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Ⅰ类(筋膜外全宫)
暴露输尿管，但不游离输尿管床，允许钳夹宫颈旁组织，而不切及宫颈本身，切除阴道2 cm
原位癌；
老年体弱Ⅰa1期；
Ⅱb期全量放疗后。
Ⅱ类
(次广泛子
宫切除)
切除主韧带及骶韧带的1/2，阴道上1/3，在输尿管内侧结扎子宫动脉
Ⅰa1期无脉管受累；
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Ⅱb期全量外照射治疗后患者。
Ⅲ类
(次广泛子宫切除
+盆腔淋巴结切除)
子宫切除范围同Ⅱ类手术，但同时切除髂外、髂内及闭孔区淋巴结
Ⅰa1期伴脉管受累；
Ⅰa2期患者；
Ⅰb1期患者；
全量放疗后未控者。
Ⅳ类
(广泛子宫切除
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+盆腔淋巴结切除)
切除骶韧带2/3，近盆壁处切除主韧带，切除阴道1/2，在髂内动脉起始处结扎子宫动脉，游离宫旁段输尿管，并从耻骨膀胱韧带中完整解剖出来，直至进入膀胱处，常规切除髂总、髂外、髂内、腹股沟深、闭孔及宫旁区淋巴结。
Ⅰb2期患者；
Ⅰb3期患者；
Ⅱa期患者；
Ⅱb1期患者；
放疗后中心复发而没有累及膀胱者。
Ⅴ类
广泛根治性子宫切除，同时切除受累的输尿管
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和膀胱，将输尿管再植入膀胱
中心复发累及部分膀胱或/和输尿管，而又有可能保留膀胱者。
Ⅵ类
(盆腔脏器切除)
包括前盆脏器切除，后盆腔脏器切除
及全盆脏器切除，泌尿道及肠道改道
复发性宫颈癌累及膀胱或/和直肠者。
1.4 辅助治疗
1.4.1 术前放疗 Ⅰb3、Ⅱa及Ⅱb1期患者中，24例术前行半量镭疗或后装治疗， A点总量为3 500～4 000 cGy，12例术前60钴体外照射，总量3 500～4 000 cGy，放疗后2～4周手术。
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1.4.2 术后体外照射 14例盆腔淋巴结转移者，术后1个月行外照射，总量4 500～5 000 cGy。
2 结果
2.1 盆腔淋巴结转移率 本组以手术作首次治疗(放疗后未控及复发癌除外)215例宫颈浸润癌中，204例作盆腔淋巴结切除(Ⅲ、Ⅳ类手术)，盆腔淋巴结阳性14例(6.86%)。Ⅰa期未发现淋巴结转移，Ⅰb1、Ⅰb2、Ⅰb3期盆腔淋巴结转移率分别为3.70%(3/81)、4.44%(2/45)和11.11%(4/36)。Ⅱa期及Ⅱb1期淋巴结转移率分别为6.62%(1/16)和22.22%(4/18)。
2.2 手术损伤及术后并发症 本组Ⅰ类手术无并发症，Ⅲ类及Ⅳ类手术各有1例发生膀胱损伤，术中即时缝合，愈合良好。Ⅱ类、Ⅳ类手术各有1例发生输尿管损伤，损伤部位在输尿管末端，术时作输尿管膀胱移植术，愈合良好。Ⅳ类手术有1例右髂内静脉损伤，术中即时缝合成功。术后输尿管瘘发生率1.47%，其中Ⅲ类手术有1例发生尿瘘，Ⅳ类手术有5例发生尿瘘。术后泌尿道感染发生率为20.25%(49/242)，其中Ⅲ类手术泌尿道感染8例(7.69%)，Ⅳ类手术有40例(32.00%)，Ⅴ类手术有1例发生泌尿道感染。术后膀胱功能障碍28例，均为Ⅳ类手术，发生率为22.40%(28/125)。Ⅵ类手术有1例患者术后48 h死于成人呼吸窘迫综合症(ARDS)。由此可见，Ⅰ、Ⅱ类手术后无明显并发症，Ⅲ类手术并发症发生率较低，Ⅳ类手术并发症率较高。Ⅴ、Ⅵ类手术例数太少，无统计学意义。
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2.3 生存率 242例宫颈癌患者随访时间在5年以上，Ⅰa期、Ⅰb1期5年生存率为100%，Ⅰb2期、Ⅰb3期5年生存率分别为93.33%、88.39%。Ⅱa期及Ⅱb1期5年生存率分别为87.50%、77.78%。而放疗后未控及复发癌的5年生存率低，为62.36%。其中Ⅴ、Ⅵ类手术均有1例存活。14例盆腔淋巴结转移者，5年生存率为62.96%。由此可见，有盆腔淋巴结转移者生存率低。
3 讨论
3.1 早期浸润癌(Ⅰa期)手术方式的选择 早期宫颈浸润癌(Ⅰa期)又分Ⅰa1(间质浸润≤3 mm)和Ⅰa2期(间质浸润3～5 mm)，是一个局灶性病变，一般不会播散到阴道及宫旁组织，淋巴结转移率极低。coppleson[3]发现，浸润深度≤3 mm患者中，淋巴结转移率为0.5%(2/24)，浸润深度为3.1～5 mm患者中，淋巴结转移率为8.0%(12/146)。本组 Ⅰa期19例，10例作盆腔淋巴结切除，未见癌转移。因此，早期浸润癌既不同于原位癌，也不同于浸润癌，手术方式的选择亦应有所不同。Ⅱ类手术是一种改良的根治性子宫切除术，比Ⅰ类手术切除更多的宫旁和阴道组织，所以就更彻底些，但切除范围不如Ⅲ、Ⅳ类手术范围广泛，手术创面不大，输尿管未从宫颈膀胱韧带中解剖出来，有利于保留输尿管和膀胱的血液供应，减少了支配膀胱的神经纤维损伤，缩短了保留置尿管的时间，这些能使泌尿道的并发症减少，使患者尽早恢复健康。因此，对Ⅰa1期无脉管受累者选择Ⅱ类手术，并发症少而轻，手术方式不太复杂，又能切除全部病灶，是比较恰当的。Ⅱ类手术同样可以用于放疗后限于宫颈小的复发灶或全量放疗后Ⅱb期患者，以提高疗效。
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Ⅰa2期患者或不论浸润间质深度而有脉管受累者，盆腔淋巴结转移的可能性增大，近侧宫旁血管和淋巴管中也可能存在癌栓，对这部分患者可以选择Ⅲ类手术。Ⅲ类手术范围介于Ⅱ类及Ⅳ类之间，按Ⅱ类手术范围切除子宫，但可选择性切除髂外、闭孔、髂内淋巴结。这样既能确定盆腔淋巴结是否有转移，又能减少手术并发症。因此，对这部分Ⅰa期患者应选择Ⅲ类手术。
3.2 宫颈浸润癌手术方式的选择 许多资料表明浸润癌局部病灶的大小与盆腔淋巴结转移率和预后有密切关系[5]，宫颈病灶≤2 cm者，病灶仍局限，盆腔淋巴结转移较低，一般为0～14%[5]，而且早期淋巴结转移率几乎只限于“初程淋巴结”转移。Kinneg[4]报道83例宫颈鳞癌，肿瘤直径≤2 cm，浸润深度>3 mm，发现有4例盆腔淋巴结转移，无1例出现宫旁组织浸润，总的5年生存率97.6%。因此，Kinneg[4]认为，对这样的Ⅰb期宫颈癌，可选用子宫次广泛切除及盆腔淋巴结切除(即Ⅲ类手术)而不作广泛子宫切除。我们选择Ⅰb1期患者作Ⅲ类手术与Kinneg选择患者的标准一致，得到较高的治愈率，且手术的并发症少，值得推广
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宫颈癌Ⅰb2及Ⅰb3及Ⅱa期患者，盆腔淋巴结转移率较高[5]，宫旁组织转移可能性大。对这部分患者既要广泛切除宫旁及阴道旁组织，又要切除盆腔各区淋巴结。特别应重视闭孔区淋巴结的解剖以及切除足够的主韧带和阴道壁，这些部位手术操作困难，不易达到Ⅳ类手术的要求，易引起术后复发，并发症较多。因此，如有条件对Ⅰb3及Ⅱa期患者先行半量放疗，2～4周后手术，这样可以缩小病灶，减少癌细胞活力，提高疗效，而不会增加手术困难及术后并发症。
当癌瘤已扩散至宫旁组织(Ⅱb1期)，因其接近膀胱、输尿管和直肠，手术的彻底性受到影响，加之盆腔淋巴转移率高、术后复发机会多，5年生存率低。本组Ⅱb1期患者情况也说明了这一点。因此，Ⅱb1期患者原则上不选择手术治疗而行放疗，仅在某些情况下，可考虑全量放疗后作Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ类手术。
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3.3 放疗后未控或复发癌手术方式的选择 可根据患者病灶大小、放射后复发的时间、是否累及膀胱或/和直肠而选择不同的手术方式。选择合适患者作盆腔脏器切除或切除部分输尿管、膀胱而保留膀胱功能是值得提倡的。
盆腔脏器切除最初是由Brunchwig提出的，但由于该手术患者生存率低[6]，病死率高，引起许多争议。70年代后，随着科技的发展，其5年生存率明显改善(48.3%)[6]，病死率不足10%。
我们采用的前盆切除(Ⅵ类)方式是膀胱切除+输尿管乙状结肠吻合术+乙状结肠腹壁造口术，即双侧输尿管与乙状结肠远端吻合，封闭残端，用直肠及部分乙状结肠代替膀胱。乙状结肠近端作腹壁造口(人工肛门)，作肠道改道。该术式适用放疗或手术后复发累及膀胱者。本组2例患者均为手术加放疗后复发累及膀胱三角者。第1例患者由于术中出血多，手术创伤大，患者术后48 h死于ARDS。第2例手术成功，术后3个月肛门已能正常控制小便，患者无癌生存达5年。这种术式与传统的回肠代膀胱有诸多优点：①乙状结肠腹壁造口，作肠道改道，避免了粪便对泌尿道的污染；②乙状结肠直肠代膀胱，能吸收绝大部分液体，而回肠代膀胱无此功能，提高了患者的生存质量。因此，在充分术前准备的情况下及严格掌握适应证条件下，对某些只有脏器切除才能挽救生命的患者是一可行的措施，能达到较高质量生存。
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对于放疗后局限性中心复发累及部分膀胱或输尿管者，需广泛切除子宫，同时切除受累的输尿管及膀胱，再行膀胱缝合及输尿管移植术，保留膀胱功能(即Ⅴ类手术)。我们已作了2例这类手术，有1例存活达5年以上。但在这方面工作的开展，还需积累更多经验。对放疗后中心复发而没有累及膀胱和直肠者，亦可采用Ⅲ、Ⅳ类手术。
总之，对宫颈癌患者手术方式的选择，要以患者损伤小、治愈率高为原则。既不要盲目扩大、也不应无原则缩小手术范围，力求减少并发症，尽早康复，提高手术后生活质量。
蔡红兵，女，副主任医师；湖北医科大学附属第二医院肿瘤科(430071)
参考文献
1，Rutledge F.Cervical carcinoma. In:Rutledge F ed.Gyn-ecol Oncology. New York:Thomas Springfield,1976.3
, 百拇医药
2，陈惠祯,刘履光.子宫颈浸润癌.见:陈惠祯主编.实用妇科肿瘤手术学.成都:成都出版社,1990.56
3，Coppleson M. Early invasive squamous and adnocarci-noma of cervix(FIGO stage Ia):clinical features and management.In:Coppleson Med.Gynecol Oncology.2-nd ed.New York:Churchill Livingstone,1991.631
4，Kinney WK.Identification of low-risk subset of patients with stage Ib invasive squamous cancer of the cervix possibly suited to less radical surgical treatment. Gynecol Oncol,1997,3(2):180
5，Chung C K.Analysis of factors contribution to treatment failures in stage Ib to Ⅱa carcinoma of cervix. Am J Obstet Gynecol, 1980,138(4):550
6，章文华.晚期及复发性子宫颈癌.见:连利娟主编.林巧稚妇科肿瘤学.北京:人民卫生出版社,1994.353
(1999-04-22收稿), 百拇医药
单位：蔡红兵(湖北医科大学附属第二医院肿瘤科 武汉 430071)；漆林涛(湖北医科大学附属第二医院肿瘤科 武汉 430071)；吴绪峰(湖北医科大学附属第二医院肿瘤科 武汉 430071)；聂道梅(湖北省五峰县妇幼保健院 五峰 443400)；杜永娥(湖北省五峰县妇幼保健院 五峰 443400)
关键词：子宫颈癌；手术方式；并发症
医学新知杂志000204摘要 为了准确地选择宫颈浸润癌患者的手术范围，对242例浸润癌患者的手术方式进行了探讨，其中Ⅰa期19例、Ⅰb期162例、Ⅱa期16例、Ⅱb1期18例、放疗后未控或复发癌共27例。Ⅰ类手术4例(Ⅰa1期)，Ⅱ类手术5例(Ⅰa1期)、Ⅲ类手术104例、Ⅳ类手术125例、Ⅴ类及Ⅵ类手术各2例。随访5年。结果：Ⅰa、Ⅰb1期5年生存率均为100%，Ⅰb2期5年生存率为91.11%，Ⅰb3期为86.11%，Ⅱa及Ⅱb1期5年生存率分别为81.25%及77.78%，放疗后未控及复发癌的5年生存率为62.23%。手术后主要并发症为泌尿道感染，膀胱功能障碍及输尿管瘘，其发生率随手术范围的扩大而增加。提示：宫颈浸润癌手术方式的选择，应针对每个患者治疗的需要，选择一种合适的手术，既不盲目扩大手术范围，也不无原则缩小手术范围。
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Choice of Surgery Type for Cervical Carcinoma
Cai Hongbing
(Department of Oncology, the Second Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430071)
Qi Lintao
(Department of Oncology, the Second Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430071)
Wu Xufeng
(Department of Oncology, the Second Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430071)
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Nie Daomei
(The Health Centre for Women and Children, Wufeng County, Hubei Province 443400)
Du Yonge
(The Health Centre for Women and Children, Wufeng County, Hubei Province 443400)
Abstract In order to choose the right surgery type for cervical carcinoma, 242 cases with cervical carcinoma treated by surgery are studied. There were 19 patients with stage Ⅰa, 162 patients with stage Ⅰb, 16 patients with stage Ⅱa,18 patients with stage Ⅱb, and 27 patients with recurrent carcinoma.4 patients were treated by surgery type Ⅰ, 5 patients by surgery type Ⅱ,104 patients by surgery type Ⅲ,125 patients by surgery type Ⅳ,2 patients by surgery typeⅤ and 2 patients by surgery type Ⅵ. All the patients were followed up at least for 5 years.It was apparent that patients with stage Ⅰa and Ⅰb1 had a 5-year survival rate of 100 percent, whereas patients with stage Ⅰb2、Ⅰb3、Ⅱa and Ⅱb1 had a 5-year survival rate of 91.11 percent, 86.11 percent, 81.25 percent and 77.78 percent respectively, 62.36 percent of the patients with recurrent carcinoma survived for five years.The main complications are infection of ureter, bladder dysfunction and fistula. It is important to understand that it is individual surgical expertise rather than the specific operative procedure that offers the highest cure rate and lowest incidence of complication to the patients with cervical carcinoma.
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Key words Cervical carcinoma; Surgery; Complication
手术是治疗宫颈癌的重要手段之一，国内外对宫颈癌手术方式的选择仍不统一，宽严相差较大。其中Rutledge提出的手术分类法较为具体[1]，有实用价值，我们根据Rutledge的手术分类法[1，2]，结合临床工作实践，重点讨论宫颈浸润癌手术方式的选择。
1 材料及方法
1.1 临床分期 1976年6月～1995年6月收治宫颈浸润癌242例，其中Ⅰa110例、Ⅰa2期9例、Ⅰb1期81例、Ⅰb2期45例、Ⅰb3期36例、Ⅱa期16例、Ⅱb1期18例、放疗后未控或复发癌27例。
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1.2 病理分类 宫颈鳞癌227例，腺癌14例，腺棘癌1例。
1.3 手术方式及适应证 手术方式分为Ⅰ～Ⅵ类，其不同之处在于子宫动脉、输尿管、主韧带、骶韧带、阴道和盆腔淋巴结的处理(见表1)。Ⅰ类手术4例(Ⅰa1期)；Ⅱ类手术5例(Ⅰa1期)；Ⅲ类手术104例(Ⅰa1期10例、Ⅰb1期81例、放疗后复发或未控者13例)；Ⅳ类手术125例(Ⅰb1期45例、Ⅰb3期36例、Ⅱa期16例、Ⅱb1期18例、放疗后复发或未控10例)；Ⅴ类及Ⅵ类手术各2例，均为放疗后未控或复发癌。
表1 宫颈癌患者手术范围及适应证 手术方式
手 术 范 围
适 应 证
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Ⅰ类(筋膜外全宫)
暴露输尿管，但不游离输尿管床，允许钳夹宫颈旁组织，而不切及宫颈本身，切除阴道2 cm
原位癌；
老年体弱Ⅰa1期；
Ⅱb期全量放疗后。
Ⅱ类
(次广泛子
宫切除)
切除主韧带及骶韧带的1/2，阴道上1/3，在输尿管内侧结扎子宫动脉
Ⅰa1期无脉管受累；
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Ⅱb期全量外照射治疗后患者。
Ⅲ类
(次广泛子宫切除
+盆腔淋巴结切除)
子宫切除范围同Ⅱ类手术，但同时切除髂外、髂内及闭孔区淋巴结
Ⅰa1期伴脉管受累；
Ⅰa2期患者；
Ⅰb1期患者；
全量放疗后未控者。
Ⅳ类
(广泛子宫切除
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+盆腔淋巴结切除)
切除骶韧带2/3，近盆壁处切除主韧带，切除阴道1/2，在髂内动脉起始处结扎子宫动脉，游离宫旁段输尿管，并从耻骨膀胱韧带中完整解剖出来，直至进入膀胱处，常规切除髂总、髂外、髂内、腹股沟深、闭孔及宫旁区淋巴结。
Ⅰb2期患者；
Ⅰb3期患者；
Ⅱa期患者；
Ⅱb1期患者；
放疗后中心复发而没有累及膀胱者。
Ⅴ类
广泛根治性子宫切除，同时切除受累的输尿管
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和膀胱，将输尿管再植入膀胱
中心复发累及部分膀胱或/和输尿管，而又有可能保留膀胱者。
Ⅵ类
(盆腔脏器切除)
包括前盆脏器切除，后盆腔脏器切除
及全盆脏器切除，泌尿道及肠道改道
复发性宫颈癌累及膀胱或/和直肠者。
1.4 辅助治疗
1.4.1 术前放疗 Ⅰb3、Ⅱa及Ⅱb1期患者中，24例术前行半量镭疗或后装治疗， A点总量为3 500～4 000 cGy，12例术前60钴体外照射，总量3 500～4 000 cGy，放疗后2～4周手术。
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1.4.2 术后体外照射 14例盆腔淋巴结转移者，术后1个月行外照射，总量4 500～5 000 cGy。
2 结果
2.1 盆腔淋巴结转移率 本组以手术作首次治疗(放疗后未控及复发癌除外)215例宫颈浸润癌中，204例作盆腔淋巴结切除(Ⅲ、Ⅳ类手术)，盆腔淋巴结阳性14例(6.86%)。Ⅰa期未发现淋巴结转移，Ⅰb1、Ⅰb2、Ⅰb3期盆腔淋巴结转移率分别为3.70%(3/81)、4.44%(2/45)和11.11%(4/36)。Ⅱa期及Ⅱb1期淋巴结转移率分别为6.62%(1/16)和22.22%(4/18)。
2.2 手术损伤及术后并发症 本组Ⅰ类手术无并发症，Ⅲ类及Ⅳ类手术各有1例发生膀胱损伤，术中即时缝合，愈合良好。Ⅱ类、Ⅳ类手术各有1例发生输尿管损伤，损伤部位在输尿管末端，术时作输尿管膀胱移植术，愈合良好。Ⅳ类手术有1例右髂内静脉损伤，术中即时缝合成功。术后输尿管瘘发生率1.47%，其中Ⅲ类手术有1例发生尿瘘，Ⅳ类手术有5例发生尿瘘。术后泌尿道感染发生率为20.25%(49/242)，其中Ⅲ类手术泌尿道感染8例(7.69%)，Ⅳ类手术有40例(32.00%)，Ⅴ类手术有1例发生泌尿道感染。术后膀胱功能障碍28例，均为Ⅳ类手术，发生率为22.40%(28/125)。Ⅵ类手术有1例患者术后48 h死于成人呼吸窘迫综合症(ARDS)。由此可见，Ⅰ、Ⅱ类手术后无明显并发症，Ⅲ类手术并发症发生率较低，Ⅳ类手术并发症率较高。Ⅴ、Ⅵ类手术例数太少，无统计学意义。
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2.3 生存率 242例宫颈癌患者随访时间在5年以上，Ⅰa期、Ⅰb1期5年生存率为100%，Ⅰb2期、Ⅰb3期5年生存率分别为93.33%、88.39%。Ⅱa期及Ⅱb1期5年生存率分别为87.50%、77.78%。而放疗后未控及复发癌的5年生存率低，为62.36%。其中Ⅴ、Ⅵ类手术均有1例存活。14例盆腔淋巴结转移者，5年生存率为62.96%。由此可见，有盆腔淋巴结转移者生存率低。
3 讨论
3.1 早期浸润癌(Ⅰa期)手术方式的选择 早期宫颈浸润癌(Ⅰa期)又分Ⅰa1(间质浸润≤3 mm)和Ⅰa2期(间质浸润3～5 mm)，是一个局灶性病变，一般不会播散到阴道及宫旁组织，淋巴结转移率极低。coppleson[3]发现，浸润深度≤3 mm患者中，淋巴结转移率为0.5%(2/24)，浸润深度为3.1～5 mm患者中，淋巴结转移率为8.0%(12/146)。本组 Ⅰa期19例，10例作盆腔淋巴结切除，未见癌转移。因此，早期浸润癌既不同于原位癌，也不同于浸润癌，手术方式的选择亦应有所不同。Ⅱ类手术是一种改良的根治性子宫切除术，比Ⅰ类手术切除更多的宫旁和阴道组织，所以就更彻底些，但切除范围不如Ⅲ、Ⅳ类手术范围广泛，手术创面不大，输尿管未从宫颈膀胱韧带中解剖出来，有利于保留输尿管和膀胱的血液供应，减少了支配膀胱的神经纤维损伤，缩短了保留置尿管的时间，这些能使泌尿道的并发症减少，使患者尽早恢复健康。因此，对Ⅰa1期无脉管受累者选择Ⅱ类手术，并发症少而轻，手术方式不太复杂，又能切除全部病灶，是比较恰当的。Ⅱ类手术同样可以用于放疗后限于宫颈小的复发灶或全量放疗后Ⅱb期患者，以提高疗效。
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Ⅰa2期患者或不论浸润间质深度而有脉管受累者，盆腔淋巴结转移的可能性增大，近侧宫旁血管和淋巴管中也可能存在癌栓，对这部分患者可以选择Ⅲ类手术。Ⅲ类手术范围介于Ⅱ类及Ⅳ类之间，按Ⅱ类手术范围切除子宫，但可选择性切除髂外、闭孔、髂内淋巴结。这样既能确定盆腔淋巴结是否有转移，又能减少手术并发症。因此，对这部分Ⅰa期患者应选择Ⅲ类手术。
3.2 宫颈浸润癌手术方式的选择 许多资料表明浸润癌局部病灶的大小与盆腔淋巴结转移率和预后有密切关系[5]，宫颈病灶≤2 cm者，病灶仍局限，盆腔淋巴结转移较低，一般为0～14%[5]，而且早期淋巴结转移率几乎只限于“初程淋巴结”转移。Kinneg[4]报道83例宫颈鳞癌，肿瘤直径≤2 cm，浸润深度>3 mm，发现有4例盆腔淋巴结转移，无1例出现宫旁组织浸润，总的5年生存率97.6%。因此，Kinneg[4]认为，对这样的Ⅰb期宫颈癌，可选用子宫次广泛切除及盆腔淋巴结切除(即Ⅲ类手术)而不作广泛子宫切除。我们选择Ⅰb1期患者作Ⅲ类手术与Kinneg选择患者的标准一致，得到较高的治愈率，且手术的并发症少，值得推广
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宫颈癌Ⅰb2及Ⅰb3及Ⅱa期患者，盆腔淋巴结转移率较高[5]，宫旁组织转移可能性大。对这部分患者既要广泛切除宫旁及阴道旁组织，又要切除盆腔各区淋巴结。特别应重视闭孔区淋巴结的解剖以及切除足够的主韧带和阴道壁，这些部位手术操作困难，不易达到Ⅳ类手术的要求，易引起术后复发，并发症较多。因此，如有条件对Ⅰb3及Ⅱa期患者先行半量放疗，2～4周后手术，这样可以缩小病灶，减少癌细胞活力，提高疗效，而不会增加手术困难及术后并发症。
当癌瘤已扩散至宫旁组织(Ⅱb1期)，因其接近膀胱、输尿管和直肠，手术的彻底性受到影响，加之盆腔淋巴转移率高、术后复发机会多，5年生存率低。本组Ⅱb1期患者情况也说明了这一点。因此，Ⅱb1期患者原则上不选择手术治疗而行放疗，仅在某些情况下，可考虑全量放疗后作Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ类手术。
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3.3 放疗后未控或复发癌手术方式的选择 可根据患者病灶大小、放射后复发的时间、是否累及膀胱或/和直肠而选择不同的手术方式。选择合适患者作盆腔脏器切除或切除部分输尿管、膀胱而保留膀胱功能是值得提倡的。
盆腔脏器切除最初是由Brunchwig提出的，但由于该手术患者生存率低[6]，病死率高，引起许多争议。70年代后，随着科技的发展，其5年生存率明显改善(48.3%)[6]，病死率不足10%。
我们采用的前盆切除(Ⅵ类)方式是膀胱切除+输尿管乙状结肠吻合术+乙状结肠腹壁造口术，即双侧输尿管与乙状结肠远端吻合，封闭残端，用直肠及部分乙状结肠代替膀胱。乙状结肠近端作腹壁造口(人工肛门)，作肠道改道。该术式适用放疗或手术后复发累及膀胱者。本组2例患者均为手术加放疗后复发累及膀胱三角者。第1例患者由于术中出血多，手术创伤大，患者术后48 h死于ARDS。第2例手术成功，术后3个月肛门已能正常控制小便，患者无癌生存达5年。这种术式与传统的回肠代膀胱有诸多优点：①乙状结肠腹壁造口，作肠道改道，避免了粪便对泌尿道的污染；②乙状结肠直肠代膀胱，能吸收绝大部分液体，而回肠代膀胱无此功能，提高了患者的生存质量。因此，在充分术前准备的情况下及严格掌握适应证条件下，对某些只有脏器切除才能挽救生命的患者是一可行的措施，能达到较高质量生存。
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对于放疗后局限性中心复发累及部分膀胱或输尿管者，需广泛切除子宫，同时切除受累的输尿管及膀胱，再行膀胱缝合及输尿管移植术，保留膀胱功能(即Ⅴ类手术)。我们已作了2例这类手术，有1例存活达5年以上。但在这方面工作的开展，还需积累更多经验。对放疗后中心复发而没有累及膀胱和直肠者，亦可采用Ⅲ、Ⅳ类手术。
总之，对宫颈癌患者手术方式的选择，要以患者损伤小、治愈率高为原则。既不要盲目扩大、也不应无原则缩小手术范围，力求减少并发症，尽早康复，提高手术后生活质量。
蔡红兵，女，副主任医师；湖北医科大学附属第二医院肿瘤科(430071)
参考文献
1，Rutledge F.Cervical carcinoma. In:Rutledge F ed.Gyn-ecol Oncology. New York:Thomas Springfield,1976.3
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2，陈惠祯,刘履光.子宫颈浸润癌.见:陈惠祯主编.实用妇科肿瘤手术学.成都:成都出版社,1990.56
3，Coppleson M. Early invasive squamous and adnocarci-noma of cervix(FIGO stage Ia):clinical features and management.In:Coppleson Med.Gynecol Oncology.2-nd ed.New York:Churchill Livingstone,1991.631
4，Kinney WK.Identification of low-risk subset of patients with stage Ib invasive squamous cancer of the cervix possibly suited to less radical surgical treatment. Gynecol Oncol,1997,3(2):180
5，Chung C K.Analysis of factors contribution to treatment failures in stage Ib to Ⅱa carcinoma of cervix. Am J Obstet Gynecol, 1980,138(4):550
6，章文华.晚期及复发性子宫颈癌.见:连利娟主编.林巧稚妇科肿瘤学.北京:人民卫生出版社,1994.353
(1999-04-22收稿), 百拇医药