大剂量安定治疗成人破伤风疗效观察
作者：嘉玉成 刘邦芝 郭永学
单位：湖北省随州市第一人民医院外科 随州 441300
关键词：
医学新知杂志000225 安定被认为是治疗破伤风的理想药物，但对其应用剂量却意见不一。我科1988～1998年间采用大剂量安定治疗成人破伤风72例，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
72例患者中男50例，女22例。年龄15～65岁，其中50岁以上20例。外伤感染66例，化脓性中耳炎、痔注射各2例，拔牙、产后感染各1例。潜伏期为2～29 d，平均9.3 d。按轻、中、重型分类[1]：轻型14例，中型40例，重型18例。
2 治疗方法与结果
, 百拇医药
2.1 治疗方法 安定首次用量轻型1～2 mg/kg.d，中、重型2～4 mg/(kg.d)分4次静脉滴注，以后边观察边调整剂量。如果不能控制抽搐，则在不出现呼吸抑制、深昏迷等副作用前提下，每次递增10～20 mg/(kg.d)或缩短给药时间，直到抽搐改善为止后改为维持量，本组病例最终安定用量为80～960 mg/d。当病情稳定1周左右时随抽搐改善逐渐减量，直到改为口服给药。
2.2 治疗结果 72例患者中治愈70例，死亡2例。无气管切开、呼吸抑制和深昏迷病例(见表1)。
表1 72例破伤风治疗结果 分型
n
疗效
副作用
, http://www.100md.com
治愈/死亡
气管切开
呼吸抑制
深昏迷
轻型
14
14/0
0
0
0
中型
40
40/0
, 百拇医药 0
0
0
重型
20
18/2
0
0
0
3 讨论
由于安定具有强而迅速的抗惊厥、肌肉松弛等作用，且对呼吸、循环干扰小，所以被认为是治疗破伤风的理想药物。但对其用量有不同观点：主张大剂量者认为，大剂量安定治疗破伤风可使病死率降低[1]。国内报道成人最大用量为320 mg/d[2]，国外有报道为750 mg/d[3]。我们在破伤风的治疗中，安定剂量大多在80～480 mg/d，其中4例超过480 mg/d，最高者达960 mg/d。治疗结果除2例重型破伤风死于多器官功能衰竭外，其余均治愈出院，本组破伤风病死率为2.78%(2/72)，与国内报道的15岁以上破伤风病死率14.70%[4]相比有显著性差异(P<0.01)。进一步证实了大剂量安定在降低破伤风病死率方面的作用。
, 百拇医药
由于破伤风的主要死亡原因是多器官功能衰竭和窒息，而全身肌肉抽搐、呼吸肌痉挛及由此导致的肺部感染等因素引起的缺氧是多器官功能衰竭的基本环节[5]，所以降低病死率的关键仍是控制抽搐。大剂量安定可通过镇静、抗惊厥、肌肉松弛等多个环节发挥控制抽搐作用，从而降低病死率。
不主张大剂量者主要是担心大剂量安定可引起呼吸抑制、深昏迷等副作用。但是，我们在应用中发现，在抽搐未改善时采用逐渐加大剂量的方法并未见到随其剂量增加而出现的呼吸抑制、深昏迷等副作用，相反它可通过改善呼吸肌痉挛而使呼吸明显改善。
大剂量应用安定不出现以上副作用的原因可能有：①安定的作用机制是通过与苯二氮(艹)/(卓)受体结合及调控蛋白偶联使GABA受体敏感性增加以增强GABA能神经的抑制效应[6]；痉挛毒素主要作用于脊髓前角灰质和脑干的运动神经核的突触前末端使抑制性介质释放减少。由于GABA是神经系统中最重要的抑制介质，所以在GABA释放减少的情况下，通过GABA能神经发挥作用的安定其作用(包括副作用)减弱。②连续用药使患者对安定产生耐受性，如果在这种情况下仍用常规剂量则达不到控制抽搐的作用。
, 百拇医药
根据以上机理结合我们的经验，我们认为，只要在抽搐控制以前采用逐步加大安定用量的方法治疗破伤风，并在治疗中严密观察副作用，成人重型破伤风患者安定剂量在480 mg/d以内是比较安全的。
有人主张，一般镇静药不能控制的严重抽搐需用硫喷妥钠和肌肉松弛药。但硫喷妥钠有引起呼吸循环抑制和喉痉挛的危险，且最终因不能控制抽搐而采用气管切开的比例较高。我们采用大剂量安定的方法，只需调整安定剂量，绝大多数能很好地控制抽搐，且由于控制抽搐的效果好，本组无气管切开的病例，减少了气管切开所引起的并发症。但是，我们并不能因此而忽视呼吸道管理，保持呼吸道通畅仍是破伤风治疗的关键措施之一，一旦呼吸受阻应及时切开气管。
通过以上分析，我们认为大剂量安定治疗破伤风，不仅使病死率降低，而且还具有其控制抽搐作用有效而迅速、方法简单、安全系数大等优点，是一种值得推广的方法。
参考文献
, 百拇医药
1，何永贵. 85例新生儿破伤风死亡相关因素分析. 临床医学, 1996,16(3):15
2，王振鸿, 吴连元. 安定治疗破伤风31例临床观察. 中华外科杂志, 1984,22(10):619
3，Furste W. The fifth international conference on tetanus. J trauma, 1980,20(1):101
4，林建灿, 李性定. 国内破伤风4 352例综合分析. 实用外科杂志, 1989,9(3):159
5，陈凤武, 吴长江, 郑扶民. 破伤风死因探讨与治疗改进. 实用外科杂志, 1990, 10(1):49
6，李章文, 曲本铃主编. 药理学.武汉: 湖北科学技术出版社, 1990. 101
(1999-07-06收稿), 百拇医药
单位：湖北省随州市第一人民医院外科 随州 441300
关键词：
医学新知杂志000225 安定被认为是治疗破伤风的理想药物，但对其应用剂量却意见不一。我科1988～1998年间采用大剂量安定治疗成人破伤风72例，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
72例患者中男50例，女22例。年龄15～65岁，其中50岁以上20例。外伤感染66例，化脓性中耳炎、痔注射各2例，拔牙、产后感染各1例。潜伏期为2～29 d，平均9.3 d。按轻、中、重型分类[1]：轻型14例，中型40例，重型18例。
2 治疗方法与结果
, 百拇医药
2.1 治疗方法 安定首次用量轻型1～2 mg/kg.d，中、重型2～4 mg/(kg.d)分4次静脉滴注，以后边观察边调整剂量。如果不能控制抽搐，则在不出现呼吸抑制、深昏迷等副作用前提下，每次递增10～20 mg/(kg.d)或缩短给药时间，直到抽搐改善为止后改为维持量，本组病例最终安定用量为80～960 mg/d。当病情稳定1周左右时随抽搐改善逐渐减量，直到改为口服给药。
2.2 治疗结果 72例患者中治愈70例，死亡2例。无气管切开、呼吸抑制和深昏迷病例(见表1)。
表1 72例破伤风治疗结果 分型
n
疗效
副作用
, http://www.100md.com
治愈/死亡
气管切开
呼吸抑制
深昏迷
轻型
14
14/0
0
0
0
中型
40
40/0
, 百拇医药 0
0
0
重型
20
18/2
0
0
0
3 讨论
由于安定具有强而迅速的抗惊厥、肌肉松弛等作用，且对呼吸、循环干扰小，所以被认为是治疗破伤风的理想药物。但对其用量有不同观点：主张大剂量者认为，大剂量安定治疗破伤风可使病死率降低[1]。国内报道成人最大用量为320 mg/d[2]，国外有报道为750 mg/d[3]。我们在破伤风的治疗中，安定剂量大多在80～480 mg/d，其中4例超过480 mg/d，最高者达960 mg/d。治疗结果除2例重型破伤风死于多器官功能衰竭外，其余均治愈出院，本组破伤风病死率为2.78%(2/72)，与国内报道的15岁以上破伤风病死率14.70%[4]相比有显著性差异(P<0.01)。进一步证实了大剂量安定在降低破伤风病死率方面的作用。
, 百拇医药
由于破伤风的主要死亡原因是多器官功能衰竭和窒息，而全身肌肉抽搐、呼吸肌痉挛及由此导致的肺部感染等因素引起的缺氧是多器官功能衰竭的基本环节[5]，所以降低病死率的关键仍是控制抽搐。大剂量安定可通过镇静、抗惊厥、肌肉松弛等多个环节发挥控制抽搐作用，从而降低病死率。
不主张大剂量者主要是担心大剂量安定可引起呼吸抑制、深昏迷等副作用。但是，我们在应用中发现，在抽搐未改善时采用逐渐加大剂量的方法并未见到随其剂量增加而出现的呼吸抑制、深昏迷等副作用，相反它可通过改善呼吸肌痉挛而使呼吸明显改善。
大剂量应用安定不出现以上副作用的原因可能有：①安定的作用机制是通过与苯二氮(艹)/(卓)受体结合及调控蛋白偶联使GABA受体敏感性增加以增强GABA能神经的抑制效应[6]；痉挛毒素主要作用于脊髓前角灰质和脑干的运动神经核的突触前末端使抑制性介质释放减少。由于GABA是神经系统中最重要的抑制介质，所以在GABA释放减少的情况下，通过GABA能神经发挥作用的安定其作用(包括副作用)减弱。②连续用药使患者对安定产生耐受性，如果在这种情况下仍用常规剂量则达不到控制抽搐的作用。
, 百拇医药
根据以上机理结合我们的经验，我们认为，只要在抽搐控制以前采用逐步加大安定用量的方法治疗破伤风，并在治疗中严密观察副作用，成人重型破伤风患者安定剂量在480 mg/d以内是比较安全的。
有人主张，一般镇静药不能控制的严重抽搐需用硫喷妥钠和肌肉松弛药。但硫喷妥钠有引起呼吸循环抑制和喉痉挛的危险，且最终因不能控制抽搐而采用气管切开的比例较高。我们采用大剂量安定的方法，只需调整安定剂量，绝大多数能很好地控制抽搐，且由于控制抽搐的效果好，本组无气管切开的病例，减少了气管切开所引起的并发症。但是，我们并不能因此而忽视呼吸道管理，保持呼吸道通畅仍是破伤风治疗的关键措施之一，一旦呼吸受阻应及时切开气管。
通过以上分析，我们认为大剂量安定治疗破伤风，不仅使病死率降低，而且还具有其控制抽搐作用有效而迅速、方法简单、安全系数大等优点，是一种值得推广的方法。
参考文献
, 百拇医药
1，何永贵. 85例新生儿破伤风死亡相关因素分析. 临床医学, 1996,16(3):15
2，王振鸿, 吴连元. 安定治疗破伤风31例临床观察. 中华外科杂志, 1984,22(10):619
3，Furste W. The fifth international conference on tetanus. J trauma, 1980,20(1):101
4，林建灿, 李性定. 国内破伤风4 352例综合分析. 实用外科杂志, 1989,9(3):159
5，陈凤武, 吴长江, 郑扶民. 破伤风死因探讨与治疗改进. 实用外科杂志, 1990, 10(1):49
6，李章文, 曲本铃主编. 药理学.武汉: 湖北科学技术出版社, 1990. 101
(1999-07-06收稿), 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 传染科 > 破伤风