头颈部肿瘤放疗后的CT表现
作者：付荣 葛鸿惠 陈宪
单位：湖北省肿瘤医院放射科 武汉 430070
关键词：
医学新知杂志000218 放射线照射是治疗恶性肿瘤的主要方法之一。虽然，现代放疗工具的改进，技术处理的提高，使放疗后的并发症发生率远较深部X线和60Co治疗机使用的年代要低，但外照射对正常组织产生的放射性损伤的报道仍见诸文[1～5]。头颈部恶性肿瘤的放疗，不可避免地造成照射野内正常组织的损伤。我们分析70例头颈部肿瘤放疗后不同时期的CT所见，以了解头颈部放疗后组织损伤程度，及与肿瘤复发的鉴别，为临床提供诊疗依据。
1 材料与方法
收集1988年8月～1998年3月我院头颈部肿瘤放疗后CT扫描70例，均有放疗前后CT扫描对照，全部病例均经病理证实(见表1)，其中单程放疗54例，放射剂量为40～72 Gy，二程及多程放疗16例，放射剂量累计达140 Gy以上，最高达148 Gy。CT复查时间为放疗后2个月～6年，其中38例有1年以上追踪复查片。
, http://www.100md.com
表1 70例头颈部肿瘤分布 原发肿瘤
例数
鼻咽癌
51
喉癌
8
甲状腺癌
6
牙龈癌
2
扁桃体癌
1
转移癌
, 百拇医药
1
非何杰金淋巴瘤
1
70例放疗后复查CT扫描133次，扫描1次38例，2次15例，3次以上17例。观察时间分为放疗后近期(6个月以内)43例次，中期(6～12月)33例次和远期(12个月以上)57例次。观察内容包括射野内皮肤、皮下组织、深部脂肪间隙、深筋膜、肌肉、涎腺、骨质、鼻腔、鼻窦以及原发肿瘤的改变。
CT设备采用Philips Tomoscan 350型机。扫描方法选用轴位连续扫描，层厚6 mm，层距6 mm，图像重建选择边缘硬化方式。
2 结果
70例(133次)CT表现：皮下脂肪层变薄26例，皮扶增厚15例，皮肤凹陷26例，深筋膜增厚15例，皮下纤维性增生18例，涎腺密度改变2例，骨质密度改变31例。肿瘤复发18例(见表2)。
, 百拇医药
表2 头颈部放疗后复查各期CT所见 CT 所见
近期
中期
远期
计
皮肤增厚
5
8
2
15
皮肤凹陷
1
8
, 百拇医药
17
26
皮下脂肪层变薄
0
11
15
26
颈深筋膜增厚
0
5
10
15
皮下纤维增生
, 百拇医药 5
8
5
18
骨密度增高
20
20
骨密度减低
11
11
涎腺密度增高
1
1
涎腺密度减低
, 百拇医药
1
1
肿块再现
18
3 讨论
3.1 放射性损伤的一般规律及CT观察 目前使用的远距离放射治疗手段在作肿瘤放疗的同时，不可避免地要照射到射野内的一部分正常组织和器官。放射线对人体组织和器官所造成的损伤是十分复杂的，它包括细胞成分的形态、生物化学、物理化学等方面的综合变化，这些变化的最终表现是组织损伤的症状[1]。人体组织和器官放射损伤的发展速度不同，通常辐射剂量越高，损伤程度越重；放射后时间越长，组织损伤越明显。本组16例两程放疗辐射剂量达140 Gy以上者，CT显示头颈皮肤重度增厚10例、凹陷15例、皮下组织和肌肉萎缩14例等均高于单程放疗病例，单程放疗分别为5例、11例、12例。单程放疗中，剂量相同，观察时间不同，CT表现各异。放疗后两个月损伤的CT表现，可随复诊时间延长，损伤表现加重。近期反应有部分是可逆的，43例中有6例可逆。而中、远期损伤往往是不可逆的，且呈逐渐加重趋势。这说明用CT观察放射性组织和器官损伤是准确的和有价值的。
, http://www.100md.com
3.2 头颈部放疗后软组织损伤的CT表现 头颈部肿瘤放疗后的CT表现，包括肿瘤的放疗疗效和射野内正常组织器官的放射反应。肿瘤的疗效根据其组织来源、分化程度、大体类型以及瘤床情况等决定，除少数对放射比较抗拒的肿瘤外，多数肿瘤经放疗后都不同程度的产生瘤体缩小或消失，一些较晚期的局部病变亦可使外侵减轻、缓解肿瘤对周围脏器、血管、神经等组织的压迫，即所谓放疗的“正效应”。同时，射野内正常组织器官也可因较大剂量的辐射后导致程度不一的放射性损伤，且往往是不可逆的，由此造成人体正常细胞的大量丢失、组织器官功能的减低或丧失、生存质量的下降等，即所谓放疗的“负反应”。
人体正常组织受辐射后，皮肤损伤开始是血管反应，在辐射剂量达20～40 Gy以后，基底层内前体细胞不能再产生新细胞，上皮细胞持续丢失可形成溃疡。晚期反应为真皮损伤，主要为胶原沉积，严重的晚期反应可产生挛缩和硬结等。头颈部皮肤在接受55 Gy或70 Gy辐射后，5年内分别有1%～5%和25%～50%的患者发生皮肤溃疡和纤维化，接受切线位放疗的皮肤反应较严重，这些都是头颈部较其他部位辐射后发生皮肤反应更为严重的根据[3]。
, http://www.100md.com
头颈部软组织放射性损伤改变大多需影像学检查予以发现，而CT对深部组织器官损伤的观察尤为明确。CT表现通常包括皮肤、皮下组织的厚度及是否凹陷；肌肉、肌间脂肪层变薄及体积的改变；筋膜增厚与否；骨质密度的改变等。
近期损伤常以皮下脂肪层变薄，筋膜增厚等变化为主[3]，中期和远期损伤以皮肤凹陷、肌肉萎缩、脂肪层变薄、纤维化形成、涎腺萎缩、骨质损伤等为主。CT可明确显示各期组织损伤的不同表现。应指出的是，远期涎腺损伤CT像上涎腺不显示萎缩凹陷，相反外凸明显，这并不是涎腺无萎缩，而是皮肤、皮下、肌肉、脂肪等组织的萎缩凹陷显著，反衬示涎腺外凸明显。Bronstein等[4]发现放疗后的腮腺CT使用增强扫描呈不明原因的明显增强效应，且可一直持续到放疗后很长时间。
3.3 放射性损伤抑或肿瘤复发的CT鉴别 放疗后肿瘤消退，CT像上可不留异常密度，近期CT像示脂肪间隙清晰，肌萎缩不明显；远期CT像上，可因脂肪间隙变薄、消失而表现为片状致密影，肌界限不清，时间越长，密度越高，此时皮肤为凹陷状。如该部出现外凸性软组织密度影，并向周围呈浸润性生长，邻近脏器、血管等受压，均应考虑肿瘤复发可能。CT像上常因纤维化改变难以区别肿瘤复发，即使采用造影剂增强扫描也难以鉴别，故必要时应以组织活检病理证实。
, 百拇医药
参考文献
1，谷铣之,殷蔚伯,刘泰福等主编.肿瘤放射治疗学.北京:北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社,1993.269
2，郭 鹞,王克为,王子灿主编.放射损伤病理学.北京:人民卫生出版社,1987.249
3，Bronstein A D, Nyberg D A,Schwartz A N,et al.Soft-Tissue changes after Head and neck radiation:CT Findings.AJNR,1989,10(2):171
4，Bronstein A D, Nyberg D A, Schwartz A N,etl al.Increased salivary gland density on contrast-enhanced CT after head and neck radiation. AJR,1987,147(12):1 259
(1999-04-05收稿), http://www.100md.com
单位：湖北省肿瘤医院放射科 武汉 430070
关键词：
医学新知杂志000218 放射线照射是治疗恶性肿瘤的主要方法之一。虽然，现代放疗工具的改进，技术处理的提高，使放疗后的并发症发生率远较深部X线和60Co治疗机使用的年代要低，但外照射对正常组织产生的放射性损伤的报道仍见诸文[1～5]。头颈部恶性肿瘤的放疗，不可避免地造成照射野内正常组织的损伤。我们分析70例头颈部肿瘤放疗后不同时期的CT所见，以了解头颈部放疗后组织损伤程度，及与肿瘤复发的鉴别，为临床提供诊疗依据。
1 材料与方法
收集1988年8月～1998年3月我院头颈部肿瘤放疗后CT扫描70例，均有放疗前后CT扫描对照，全部病例均经病理证实(见表1)，其中单程放疗54例，放射剂量为40～72 Gy，二程及多程放疗16例，放射剂量累计达140 Gy以上，最高达148 Gy。CT复查时间为放疗后2个月～6年，其中38例有1年以上追踪复查片。
, http://www.100md.com
表1 70例头颈部肿瘤分布 原发肿瘤
例数
鼻咽癌
51
喉癌
8
甲状腺癌
6
牙龈癌
2
扁桃体癌
1
转移癌
, 百拇医药
1
非何杰金淋巴瘤
1
70例放疗后复查CT扫描133次，扫描1次38例，2次15例，3次以上17例。观察时间分为放疗后近期(6个月以内)43例次，中期(6～12月)33例次和远期(12个月以上)57例次。观察内容包括射野内皮肤、皮下组织、深部脂肪间隙、深筋膜、肌肉、涎腺、骨质、鼻腔、鼻窦以及原发肿瘤的改变。
CT设备采用Philips Tomoscan 350型机。扫描方法选用轴位连续扫描，层厚6 mm，层距6 mm，图像重建选择边缘硬化方式。
2 结果
70例(133次)CT表现：皮下脂肪层变薄26例，皮扶增厚15例，皮肤凹陷26例，深筋膜增厚15例，皮下纤维性增生18例，涎腺密度改变2例，骨质密度改变31例。肿瘤复发18例(见表2)。
, 百拇医药
表2 头颈部放疗后复查各期CT所见 CT 所见
近期
中期
远期
计
皮肤增厚
5
8
2
15
皮肤凹陷
1
8
, 百拇医药
17
26
皮下脂肪层变薄
0
11
15
26
颈深筋膜增厚
0
5
10
15
皮下纤维增生
, 百拇医药 5
8
5
18
骨密度增高
20
20
骨密度减低
11
11
涎腺密度增高
1
1
涎腺密度减低
, 百拇医药
1
1
肿块再现
18
3 讨论
3.1 放射性损伤的一般规律及CT观察 目前使用的远距离放射治疗手段在作肿瘤放疗的同时，不可避免地要照射到射野内的一部分正常组织和器官。放射线对人体组织和器官所造成的损伤是十分复杂的，它包括细胞成分的形态、生物化学、物理化学等方面的综合变化，这些变化的最终表现是组织损伤的症状[1]。人体组织和器官放射损伤的发展速度不同，通常辐射剂量越高，损伤程度越重；放射后时间越长，组织损伤越明显。本组16例两程放疗辐射剂量达140 Gy以上者，CT显示头颈皮肤重度增厚10例、凹陷15例、皮下组织和肌肉萎缩14例等均高于单程放疗病例，单程放疗分别为5例、11例、12例。单程放疗中，剂量相同，观察时间不同，CT表现各异。放疗后两个月损伤的CT表现，可随复诊时间延长，损伤表现加重。近期反应有部分是可逆的，43例中有6例可逆。而中、远期损伤往往是不可逆的，且呈逐渐加重趋势。这说明用CT观察放射性组织和器官损伤是准确的和有价值的。
, http://www.100md.com
3.2 头颈部放疗后软组织损伤的CT表现 头颈部肿瘤放疗后的CT表现，包括肿瘤的放疗疗效和射野内正常组织器官的放射反应。肿瘤的疗效根据其组织来源、分化程度、大体类型以及瘤床情况等决定，除少数对放射比较抗拒的肿瘤外，多数肿瘤经放疗后都不同程度的产生瘤体缩小或消失，一些较晚期的局部病变亦可使外侵减轻、缓解肿瘤对周围脏器、血管、神经等组织的压迫，即所谓放疗的“正效应”。同时，射野内正常组织器官也可因较大剂量的辐射后导致程度不一的放射性损伤，且往往是不可逆的，由此造成人体正常细胞的大量丢失、组织器官功能的减低或丧失、生存质量的下降等，即所谓放疗的“负反应”。
人体正常组织受辐射后，皮肤损伤开始是血管反应，在辐射剂量达20～40 Gy以后，基底层内前体细胞不能再产生新细胞，上皮细胞持续丢失可形成溃疡。晚期反应为真皮损伤，主要为胶原沉积，严重的晚期反应可产生挛缩和硬结等。头颈部皮肤在接受55 Gy或70 Gy辐射后，5年内分别有1%～5%和25%～50%的患者发生皮肤溃疡和纤维化，接受切线位放疗的皮肤反应较严重，这些都是头颈部较其他部位辐射后发生皮肤反应更为严重的根据[3]。
, http://www.100md.com
头颈部软组织放射性损伤改变大多需影像学检查予以发现，而CT对深部组织器官损伤的观察尤为明确。CT表现通常包括皮肤、皮下组织的厚度及是否凹陷；肌肉、肌间脂肪层变薄及体积的改变；筋膜增厚与否；骨质密度的改变等。
近期损伤常以皮下脂肪层变薄，筋膜增厚等变化为主[3]，中期和远期损伤以皮肤凹陷、肌肉萎缩、脂肪层变薄、纤维化形成、涎腺萎缩、骨质损伤等为主。CT可明确显示各期组织损伤的不同表现。应指出的是，远期涎腺损伤CT像上涎腺不显示萎缩凹陷，相反外凸明显，这并不是涎腺无萎缩，而是皮肤、皮下、肌肉、脂肪等组织的萎缩凹陷显著，反衬示涎腺外凸明显。Bronstein等[4]发现放疗后的腮腺CT使用增强扫描呈不明原因的明显增强效应，且可一直持续到放疗后很长时间。
3.3 放射性损伤抑或肿瘤复发的CT鉴别 放疗后肿瘤消退，CT像上可不留异常密度，近期CT像示脂肪间隙清晰，肌萎缩不明显；远期CT像上，可因脂肪间隙变薄、消失而表现为片状致密影，肌界限不清，时间越长，密度越高，此时皮肤为凹陷状。如该部出现外凸性软组织密度影，并向周围呈浸润性生长，邻近脏器、血管等受压，均应考虑肿瘤复发可能。CT像上常因纤维化改变难以区别肿瘤复发，即使采用造影剂增强扫描也难以鉴别，故必要时应以组织活检病理证实。
, 百拇医药
参考文献
1，谷铣之,殷蔚伯,刘泰福等主编.肿瘤放射治疗学.北京:北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社,1993.269
2，郭 鹞,王克为,王子灿主编.放射损伤病理学.北京:人民卫生出版社,1987.249
3，Bronstein A D, Nyberg D A,Schwartz A N,et al.Soft-Tissue changes after Head and neck radiation:CT Findings.AJNR,1989,10(2):171
4，Bronstein A D, Nyberg D A, Schwartz A N,etl al.Increased salivary gland density on contrast-enhanced CT after head and neck radiation. AJR,1987,147(12):1 259
(1999-04-05收稿), http://www.100md.com