肝病伴随糖尿病患者围手术期治疗的处理
作者：胡青 马颖
单位：胡青(北京佑安医院外科)；马颖(北京佑安医院外科)
关键词：围手术期处理；肝病；糖尿病
北京医学000207 摘要 目的 探讨肝病伴随糖尿病患者行外科手术治疗的可行性。方法 对32例外科手术患者伴有肝病和糖尿病时围手术期的诊治进行临床回顾性分析。结果 本组病例手术均获成功，并发症低于其它报道组，手术病死率为0%。结论 肝病伴随糖尿病患者只要在围手术期严格控制血糖水平，保护肝功能，选择合理简便的有效术式，是可以达到理想的外科治疗效果。
The peri-operative management for surgical patients accompanied hepatopathy together with diabetes mellitus
, http://www.100md.com
Hu Qing，Ma Ying
(Department of Surgery, Beijing You An Hospital, Beijing 100054)
Abstract Objective To evaluate the safety of surgical operations for patients who accompanied hepatopathy together with diabetes mellitus. Methods Thirty-two patients who underwent various surgical procedures and accompanied hepatopathy together with diabetes mellitus were analyzed retrospectively. Results The incidence of complications was lower than other groups and the mortality of this group was 0%. Conclusions Good results of various surgical procedures can be achieved for those patients who accompanied hepatopathy together with diabetes mellitus if the blood glucose was controlled, and the liver function was maintained satisfactorily.
, 百拇医药
Key words Peri-operative management Hepatopathy Diabetes mellitus
对于集肝病、糖尿病和外科疾病于一身的患者，病情复杂而难愈。近年来我科收治32例此类患者，在围手术期采用特定的常规治疗方案，使手术成功率提高，死亡率为0，减少了各种合并症，有效提高了生存质量。现报告如下。
临床资料
一、病历选择
全部病例选自北京佑安医院外科近8年来的住院患者共32例，其中男性21例，女性11例，平均年龄52.8岁(37～69岁)。全部患者的肝病诊断均符合1995年第五届全国传染病寄生虫会议标准，其中肝炎后肝硬化53.2%(17/32)，乙型和/或丙型肝炎40.6%(13/32)，甲型肝炎6.2%(2/32)。糖尿病诊断均符合1980年WHO提出的标准，本组患者均无典型糖尿病症状，且均为非胰岛素依赖型(NIDDM，2型)，其中有家族史者12.5%(4/32)。手术种类包括：脾
, 百拇医药
峭于其它报道组，手术病死率为0%。结论 肝病伴随糖尿病患者只要在围手术期严格控制血糖水平，保护肝功能，选择合理简便的有效术式，是可以达到理想的外科治疗效果。
对于集肝病、糖尿病和外科疾病于一身的患者，病情复杂而难愈。近年来我科收治32例此类患者，在围手术期采用特定的常规治疗方案，使手术成功率提高，恢复口服降糖药。②维持代谢平衡，补充门冬氨酸钾镁、碳酸氢钠等，监测血糖酮体水平及血氨浓度，防止酮症酸中毒和肝昏迷。③全身营养支持，吸氧，术后1周持续补充白蛋白20g/d，重症患者进行胃肠外营养。④联合应用抗生素预防感染，特别是在体温和血常规正常后再持续用药2～3天，以达到彻底治疗致病菌。⑤坚持术后隔日换药，清洁伤口，延迟术后拆线。⑥术后饮食治疗原则是高蛋白、高纤维、低脂肪，平衡热量。不能饮食控制血糖者可口服药物双胍类或达美康，此类降糖药物对肝脏损伤较小。
结 果
本组32例肝病伴随糖尿病患者手术均获成功。手术切口一期愈合，手术病死率为0，术后发生代谢紊乱5例(15.6%)，1周内经治疗纠正。无其它肝病或糖尿病严重合并症发生。
, 百拇医药
讨 论
一、慢性肝病特别是肝硬化患者，由于肝细胞长期反复坏死、肝脏纤维化、肝脏的储备功能部分丧失，致使肝脏在调节代谢反应时能力受损，临床容易出现高胰岛素血症、高胰高血糖素血症、胰岛素受体异常等。同时由于肝纤维化后肝细胞数减少，肝糖原储存量减少，在应激打击下不能及时释放足够的葡萄糖至血液循环内补充血糖，又可能导致低血糖，由此引发糖代谢紊乱。临床肝病患者不常表现出低血糖症状，首先是由于肝脏的储备代偿功能，另外肾脏也可以代替产生相当一部分游离葡萄糖[1]，补充血糖水平。所以当临床发生严重的不可纠正的低血糖症状时，应警惕肝脏功能广泛受损，甚或发生早期肝衰。目前临床治疗中大量应用葡萄糖静点，低血糖症状少见发生，反而因肝病的肝糖原储备受阻而表现出短暂的高血糖症状，治疗后即可迅速恢复。这也是肝源性糖尿病在临床比较易于控制的原因。
手术打击对肝脏的影响是明显的。病态的肝脏在日常生活平静状态下可以完成代偿性工作。手术后面对全身应激状态下的高负荷代谢过程，很容易处于失代偿状态。所以术前我们采用child分级标准筛选病例，尽可能选择A、B级(本组病例A级9例，B级21例，C级2例)。在合并活动性肝炎时，肝功能C级，而病毒学检查HBV-DNA(PCR法)定性试验(+)，则表明乙肝病毒复制活跃，视为手术禁忌。本组患者手术后肝功能均有不同程度受损，说明手术和麻醉对肝脏的打击是显见的(附表)。
, http://www.100md.com
二、据报道肝病合并糖尿病者90%为非胰岛素依赖型[2]，本组病例符合此规律(100%)。所以对此类外科患者，容易因病情隐匿造成漏诊。按照WHO对糖尿病的诊断标准[3]，筛选外科疾病合并糖尿病患者的程序比较简便，应该做为外科术前常规。由于手术打击和麻醉影响对病理性肝脏代谢都有很大作用，又由于外科患者术后长时间卧床，对血糖变化的症状常不敏感，所以对此类患者在围手术期、特别是术后，要主动监测血糖、尿糖、电解质酸碱代谢等水平。
附表 肝病合并糖尿病患者手术前后
肝功能对比(均值) 项目
术前
术后第一日
术后第八日
正常值
, http://www.100md.com
ALT(U/L)
55
125
67
40
AST(U/L)
41
102
58
37
TBIL(mmol/L)
20.52
76.95
, 百拇医药
30.78
17.l
CH(mg/dl)
180
97
125
110～230
TP(g/L)
65
59
64
60～80
AIb(g/L)
, http://www.100md.com
39
30
36
38～44
三、肝病合并糖尿病患者近年来发病率呈上升趋势，40岁以上慢性肝病中合并糖尿病患者占30%～40%[4]。随着社会人口老龄化，老年糖尿病患者也趋增多，本组病例50岁以上者占65.6%。由于老年人免疫功能下降，各脏器功能减退，血糖不易控制，并发症也更易于产生。在高龄患者伴随肝病、糖尿病、外科疾病等于一身时，病情复杂，妥善的外科处理是治疗成功的关键：①术者对病情的详尽了解，精确有效简捷的手术操作，防止损伤和挤压肝脏，防止手术创面的渗血不止(一旦出血不止此类患者极易合并DIC)。②术中麻醉管理要点：a.针对肝细胞对低氧极度敏感，术中要充分供氧，防止二氧化碳蓄积后使血管阻力增加和加重肝脏异常代谢。b.尽量维持术中正常血压，防止长时间的低血压状态造成肝脏缺血，诱发术后肝昏迷。c.术中监测血糖及代谢水平，充分考虑手术和麻醉对身体的应激反应诱因，严格控制静脉葡萄糖入量。d.对肝功损害严重者，如child C级或急诊抢救者，术中即可静点保肝药物，使对肝脏的打击减少到最低程度。③强调术后的精心护理和治疗。在术后2周内控制血糖水平和应用抗生素是同等重要的措施。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Arias JM,Jaffe N. The Liver Biology and Pathobrolgy. New York: Raven Press. 1982:723～724.
2，陈家伟.要重视外科病人糖尿病诊断.实用外科杂志，1988，8：227.
3，高寿征主编.病毒性肝炎防治研究.北京：北京出版社.1993：5.
4，牛惠志，贺凤凤，李 霁.老年性糖尿病与感染.中华传染病杂志，1995，5：118.
(收稿：1998-09-28 修回：1999-09-20), http://www.100md.com
单位：胡青(北京佑安医院外科)；马颖(北京佑安医院外科)
关键词：围手术期处理；肝病；糖尿病
北京医学000207 摘要 目的 探讨肝病伴随糖尿病患者行外科手术治疗的可行性。方法 对32例外科手术患者伴有肝病和糖尿病时围手术期的诊治进行临床回顾性分析。结果 本组病例手术均获成功，并发症低于其它报道组，手术病死率为0%。结论 肝病伴随糖尿病患者只要在围手术期严格控制血糖水平，保护肝功能，选择合理简便的有效术式，是可以达到理想的外科治疗效果。
The peri-operative management for surgical patients accompanied hepatopathy together with diabetes mellitus
, http://www.100md.com
Hu Qing，Ma Ying
(Department of Surgery, Beijing You An Hospital, Beijing 100054)
Abstract Objective To evaluate the safety of surgical operations for patients who accompanied hepatopathy together with diabetes mellitus. Methods Thirty-two patients who underwent various surgical procedures and accompanied hepatopathy together with diabetes mellitus were analyzed retrospectively. Results The incidence of complications was lower than other groups and the mortality of this group was 0%. Conclusions Good results of various surgical procedures can be achieved for those patients who accompanied hepatopathy together with diabetes mellitus if the blood glucose was controlled, and the liver function was maintained satisfactorily.
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Key words Peri-operative management Hepatopathy Diabetes mellitus
对于集肝病、糖尿病和外科疾病于一身的患者，病情复杂而难愈。近年来我科收治32例此类患者，在围手术期采用特定的常规治疗方案，使手术成功率提高，死亡率为0，减少了各种合并症，有效提高了生存质量。现报告如下。
临床资料
一、病历选择
全部病例选自北京佑安医院外科近8年来的住院患者共32例，其中男性21例，女性11例，平均年龄52.8岁(37～69岁)。全部患者的肝病诊断均符合1995年第五届全国传染病寄生虫会议标准，其中肝炎后肝硬化53.2%(17/32)，乙型和/或丙型肝炎40.6%(13/32)，甲型肝炎6.2%(2/32)。糖尿病诊断均符合1980年WHO提出的标准，本组患者均无典型糖尿病症状，且均为非胰岛素依赖型(NIDDM，2型)，其中有家族史者12.5%(4/32)。手术种类包括：脾
, 百拇医药
峭于其它报道组，手术病死率为0%。结论 肝病伴随糖尿病患者只要在围手术期严格控制血糖水平，保护肝功能，选择合理简便的有效术式，是可以达到理想的外科治疗效果。
对于集肝病、糖尿病和外科疾病于一身的患者，病情复杂而难愈。近年来我科收治32例此类患者，在围手术期采用特定的常规治疗方案，使手术成功率提高，恢复口服降糖药。②维持代谢平衡，补充门冬氨酸钾镁、碳酸氢钠等，监测血糖酮体水平及血氨浓度，防止酮症酸中毒和肝昏迷。③全身营养支持，吸氧，术后1周持续补充白蛋白20g/d，重症患者进行胃肠外营养。④联合应用抗生素预防感染，特别是在体温和血常规正常后再持续用药2～3天，以达到彻底治疗致病菌。⑤坚持术后隔日换药，清洁伤口，延迟术后拆线。⑥术后饮食治疗原则是高蛋白、高纤维、低脂肪，平衡热量。不能饮食控制血糖者可口服药物双胍类或达美康，此类降糖药物对肝脏损伤较小。
结 果
本组32例肝病伴随糖尿病患者手术均获成功。手术切口一期愈合，手术病死率为0，术后发生代谢紊乱5例(15.6%)，1周内经治疗纠正。无其它肝病或糖尿病严重合并症发生。
, 百拇医药
讨 论
一、慢性肝病特别是肝硬化患者，由于肝细胞长期反复坏死、肝脏纤维化、肝脏的储备功能部分丧失，致使肝脏在调节代谢反应时能力受损，临床容易出现高胰岛素血症、高胰高血糖素血症、胰岛素受体异常等。同时由于肝纤维化后肝细胞数减少，肝糖原储存量减少，在应激打击下不能及时释放足够的葡萄糖至血液循环内补充血糖，又可能导致低血糖，由此引发糖代谢紊乱。临床肝病患者不常表现出低血糖症状，首先是由于肝脏的储备代偿功能，另外肾脏也可以代替产生相当一部分游离葡萄糖[1]，补充血糖水平。所以当临床发生严重的不可纠正的低血糖症状时，应警惕肝脏功能广泛受损，甚或发生早期肝衰。目前临床治疗中大量应用葡萄糖静点，低血糖症状少见发生，反而因肝病的肝糖原储备受阻而表现出短暂的高血糖症状，治疗后即可迅速恢复。这也是肝源性糖尿病在临床比较易于控制的原因。
手术打击对肝脏的影响是明显的。病态的肝脏在日常生活平静状态下可以完成代偿性工作。手术后面对全身应激状态下的高负荷代谢过程，很容易处于失代偿状态。所以术前我们采用child分级标准筛选病例，尽可能选择A、B级(本组病例A级9例，B级21例，C级2例)。在合并活动性肝炎时，肝功能C级，而病毒学检查HBV-DNA(PCR法)定性试验(+)，则表明乙肝病毒复制活跃，视为手术禁忌。本组患者手术后肝功能均有不同程度受损，说明手术和麻醉对肝脏的打击是显见的(附表)。
, http://www.100md.com
二、据报道肝病合并糖尿病者90%为非胰岛素依赖型[2]，本组病例符合此规律(100%)。所以对此类外科患者，容易因病情隐匿造成漏诊。按照WHO对糖尿病的诊断标准[3]，筛选外科疾病合并糖尿病患者的程序比较简便，应该做为外科术前常规。由于手术打击和麻醉影响对病理性肝脏代谢都有很大作用，又由于外科患者术后长时间卧床，对血糖变化的症状常不敏感，所以对此类患者在围手术期、特别是术后，要主动监测血糖、尿糖、电解质酸碱代谢等水平。
附表 肝病合并糖尿病患者手术前后
肝功能对比(均值) 项目
术前
术后第一日
术后第八日
正常值
, http://www.100md.com
ALT(U/L)
55
125
67
40
AST(U/L)
41
102
58
37
TBIL(mmol/L)
20.52
76.95
, 百拇医药
30.78
17.l
CH(mg/dl)
180
97
125
110～230
TP(g/L)
65
59
64
60～80
AIb(g/L)
, http://www.100md.com
39
30
36
38～44
三、肝病合并糖尿病患者近年来发病率呈上升趋势，40岁以上慢性肝病中合并糖尿病患者占30%～40%[4]。随着社会人口老龄化，老年糖尿病患者也趋增多，本组病例50岁以上者占65.6%。由于老年人免疫功能下降，各脏器功能减退，血糖不易控制，并发症也更易于产生。在高龄患者伴随肝病、糖尿病、外科疾病等于一身时，病情复杂，妥善的外科处理是治疗成功的关键：①术者对病情的详尽了解，精确有效简捷的手术操作，防止损伤和挤压肝脏，防止手术创面的渗血不止(一旦出血不止此类患者极易合并DIC)。②术中麻醉管理要点：a.针对肝细胞对低氧极度敏感，术中要充分供氧，防止二氧化碳蓄积后使血管阻力增加和加重肝脏异常代谢。b.尽量维持术中正常血压，防止长时间的低血压状态造成肝脏缺血，诱发术后肝昏迷。c.术中监测血糖及代谢水平，充分考虑手术和麻醉对身体的应激反应诱因，严格控制静脉葡萄糖入量。d.对肝功损害严重者，如child C级或急诊抢救者，术中即可静点保肝药物，使对肝脏的打击减少到最低程度。③强调术后的精心护理和治疗。在术后2周内控制血糖水平和应用抗生素是同等重要的措施。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Arias JM,Jaffe N. The Liver Biology and Pathobrolgy. New York: Raven Press. 1982:723～724.
2，陈家伟.要重视外科病人糖尿病诊断.实用外科杂志，1988，8：227.
3，高寿征主编.病毒性肝炎防治研究.北京：北京出版社.1993：5.
4，牛惠志，贺凤凤，李 霁.老年性糖尿病与感染.中华传染病杂志，1995，5：118.
(收稿：1998-09-28 修回：1999-09-20), http://www.100md.com