小儿IgA肾病30例临床与病理分析
作者：焦莉平 沈颖 张毓文 陈宝玉
单位：焦莉平(北京儿童医院)；沈颖(北京儿童医院)；张毓文(北京儿童医院)；陈宝玉(北京儿童医院)
关键词：IgA肾病；病理学；免疫复合物
北京医学000206 摘要 目的 了解小儿IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)临床、病理及与预后的关系。方法 对肾活检病理诊断为IgAN的30例病例进行临床与病理分析。结果 小儿IgAN临床表现以单纯肉眼血尿最常见，其与血尿伴蛋白尿者免疫复合物沉积均多为IgA+IgG型，但前者临床及病理改变相对轻于后者。肾病综合征(NS)的临床及病理改变最重，易合并肾功能不全、高血压，以IgA+IgG+IgM型的免疫复合物沉积为主。结论 小儿IgAN预后与临床及病理分级有关，单纯肉眼血尿预后较好，NS、病理改变有肾小球硬化及免疫复合物沉积为IgA+IgG+IgM型者预后不良。
, http://www.100md.com
Clinical and pathologic analysis of 30 cases of children IgA nephropathy
Jiao Liping，Shen Ying，Zhang Yuwen
(Beijing Children Hospital,Beijing 100045)
Abstract Objective To investigate the relationship between clinical manifestations and pathology as well as prognosis. Methods Thirty children with IgA nephropathy (IgAN) diagnosed by renal biopsy were analyzed clinically and pathologically.Results The common manifestations of children IgAN is pure gross hematuria,the most common type of immune complex (IC) deposits was IgA+IgG both in hematuria patients and in hematuria combined with proteinuria patients,but the clinical and pathological changes in the latter were more serious than in the former.The clinical and pathological changes of nephrotic syndrome (NS) were the most serious which usually had renal dysfunction and hypertension and the major IC deposits were IgA+IgG+IgM. Conclusions The prognosis of children IgAN is related to the clinical and pathologic degree.The prognosis is better in pure gross hematuria patients than in NS,glomerular sclerosis and IgA+IgG+IgM deposits patients.
, 百拇医药
Key words IgA nephropathy Pathology Immune complex
IgA肾病(IgAN)是肾小球系膜区呈现以IgA为主的以免疫球蛋白沉积为特征的肾小球疾病，其占原发性肾小球肾炎的比例存在明显的地域差异。亚洲及澳洲IgAN发生率高，可占全部肾小球疾病的50%[6]。在我国，南京金陵医院1 400例原发性肾小球肾炎中，IgAN占32%[1]，在2 315例小儿肾小球疾病肾组织的病理改变中，IgAN占7.3%[2]。现就我院肾科经肾活检确诊的30例IgAN，对其临床与病理进行初步分析。
资料与方法
一、资料
我院肾科于1985年4月至1998年5月经肾活检病理诊断为IgAN的有30例，占同期肾活检病例(158例)的19.0%。其中男性19例，女性11例，男女之比为1.73∶1。年龄3～14岁，平均10.0岁。发病至肾活检的平均时间为13个月(24天～10年)。30例中，3岁1例(3.3%)，4岁1例(3.3%)，6岁～13例(43.3%)，10岁～15例(50.0%)。
, 百拇医药
二、方法
1.诊断标准[3，4]：①临床表现为血尿或蛋白尿。②肾组织活检：光学显微镜检查示系膜细胞及基质增生，免疫荧光检查系膜区有以IgA为主的免疫球蛋白沉积。③除外系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、乙型肝炎等继发性肾小球疾病及其它原发性肾小球疾病。
2.临床分组：临床分为4组：单纯肉眼血尿组(A组)；血尿伴蛋白尿组(B组)；NS组(C组)及单纯蛋白尿组(D组)。
3.病理分级：经皮肾活检后的肾组织分别做光镜和免疫荧光检查。肾小球病变采用1982年Lee等使用的改良Meadow组织学分类法[5]。肾小球改变分为5级，Ⅰ：轻度系膜增宽；Ⅱ：局灶系膜增殖和硬化；Ⅲ：弥漫系膜增殖和增宽，偶见小新月体和粘连；Ⅳ：重度弥漫系膜增殖伴硬化，可见新月体(<45%)；Ⅴ：病变性质似Ⅳ级新月体形成>45%。其中Ⅰ、Ⅱ级无肾小管及间质改变，Ⅲ～Ⅴ级有不同程度的小管-间质改变。
, 百拇医药
4.免疫荧光：据系膜区免疫球蛋白沉积种类分为4型：IgA型；IgA+IgG型；IgA+IgM型及IgA+IgG+IgM型。
结 果
一、临床与病理(表1)
临床以单纯肉眼血尿最常见，其中54.5%的病例以感染或过度劳累为诱因。血尿伴蛋白尿组以感染为诱因的病例占66.7%，临床及病理改变相对重于前者。NS的临床及病理改变最重。合并肾功能不全和高血压的病例均为一过性的，病理改变以Ⅳ级为主，各有5例(55.6%)和4例(66.7%)。
二、临床与免疫荧光
免疫球蛋白沉积部位均在系膜区，单纯IgA沉积者2例，临床均表现为单纯肉眼血尿。IgA+IgG沉积者临床主要表现为单纯肉眼血尿和血尿伴蛋白尿。NS及合并肾功能不全、高血压的病例免疫球蛋白沉积以IgA+IgG+IgM型为多见。合并补体C3、C4沉积的分别有20例和6例(表2)。
, 百拇医药
表1 30例IgAN的临床与病理的关系(例，%) 临床分组
例数(%)
合 并 症
病 理 改 变
肾功能不全
高血压
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
A组
11 (36.7)
1 (9.1)
, 百拇医药
-
2 (18.2)
8 (72.7)
1 (9.1)
B组
10 (33.3)
3 (30.0)
2 (20.0)
1 (10.0)
4 (40.0)
5 (50.0)
C组
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8 (26.7)
5 (62.5)
4 (50.0)
-
3 (37.5)
5 (62.5)
D组
1 (3.3)
-
-
-
-
1 (100.0)
, 百拇医药
合计
30 (100)
9 (30.0)
6 (20.0)
3 (10.0)
15 (50.0)
12 (40.0)
表2 30例IgAN的临床与免疫荧光的关系(例，%) 免疫荧光
例数(%)
临 床 分 组
合 并 症
A
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B
C
D
肾功能不全
高血压
IgA
2 (6.7)
2 (18.2)
-
-
-
-
-
, 百拇医药 IgA+IgG
14 (46.7)
6 (54.5)
7 (70.0)
1 (12.5)
-
3 (33.3)
2 (33.3)
IgA+IgM
4 (13.3)
1 (9.1)
-
, http://www.100md.com
2 (25.0)
1 (100.0)
2 (22.2)
1 (16.7)
IgA+IgG+IgM
10 (33.3)
2 (18.2)
3 (30.0)
5 (62.5)
-
4 (44.4)
3 (50.0)
, 百拇医药
C3
20 (66.7)
5 (45.5)
8 (80.0)
6 (75.0)
1 (100.0)
8 (88.9)
4 (66.7)
C4
6 (20.0)
-
3 (30.0)
, 百拇医药
3 (37.5)
-
3 (33.3)
3 (50.0)
讨 论
IgAN于1968年由Berger和Higlais首次提出，初期认为预后良好，曾被称为良性再发性血尿。目前普遍认为IgAN是一种临床表现多样化、组织学形态改变轻重不一、预后相差甚远的一类疾病，占终末期肾衰病因的10%以上[1]。
一、小儿IgAN发病率男性偏多，男女之比为1.73∶1。发病年龄50.0%大于10岁，最小仅为3岁。未发现病程长短与临床及病理改变的严重程度有密切关系。
二、临床表现以肉眼血尿最常见，占80%。蛋白尿占63.3%，其中30%表现为大量蛋白尿。分组上以单纯肉眼血尿最常见，其次为血尿伴蛋白尿和NS，单纯蛋白尿少见，与国内报道一致[6]。本组资料NS的发病率较高，占26.7%，病理改变相对较重，以Ⅲ、Ⅳ级改变为主，考虑与病例主要来源于住院病人的肾活检资料、临床较复杂有关。
, 百拇医药
三、单纯肉眼血尿组的临床表现相对较轻，病理改变以Ⅲ级为主；血尿伴蛋白尿组中临床表现相对较重，有30.0%和20.0%的病例合并肾功能不全和高血压，病理改变以Ⅳ级为主，占50.0%；两级均以IgA+IgG型的免疫复合物沉积为主。NS的临床表现最重，合并肾功能不全和高血压的病例分别占62.5%和50.0%，病理改变以Ⅳ级为主，占62.5%；免疫复合物沉积以IgA+IgG+IgM型为多见，与报道一致[1]。提示随着临床蛋白尿的加重，组织病理学改变较重，合并肾功能不全的百分率较高。
四、免疫荧光检查，单纯IgA沉积者仅占6.7%，IgG沉积率为80%，合并IgM沉积者为46.7%。补体C3沉积率为66.7%，C4沉积率为20%。可见IgAN系膜区单独IgA沉积者少见，多伴有IgG、IgM及补体的沉积。国外报道[7]补体的激活在产生IgAN中起着重要的作用，补体和/或IgG、IgM的沉积与疾病的严重度和进展有关。分析显示在合并肾功能不全和高血压的病例中分别有88.9%和83.3%伴有补体沉积，且均以IgA+IgG+IgM型免疫复合物沉积为主，分别占44.4%和50.0%，病理改变均以Ⅳ级改变为主。
, 百拇医药
通过上述分析，我们认为小儿IgAN预后主要与临床及病理分级有关。单纯肉眼血尿者预后较好；NS易合并肾功能不全和高血压，预后不良；血尿伴蛋白尿者介于两者之间。提示小儿IgAN合并大量蛋白尿、病理改变有肾小球硬化者及免疫复合物沉积为IgA+IgG+IgM型者预后不良。缺乏追踪随访为本文欠缺之处。
参 考 文 献
1，薛勤东.我国IgA肾病的研究近况.临床荟萃，1993，8：921.
2，杨霁云，刘景诚整理.我国小儿肾小球疾病肾组织病理改变2315例.中华儿科杂志，1996，9：319.
3，柏立群.IgA肾病.见：陈香美主编.实用肾脏病学.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社.1995：181.
4，Tyrome M.IgA Nephropathy.In:Malcolm A,Martin B,Robert LV.Pediatric Nephrology.2nd edition.Baltimore.Williams and Wilkins.1987:437.
, 百拇医药
5，陈惠平，朱茂艳.IgA肾病预后的指标-组织分级系统.肾脏病与透析肾移植杂志，1998，1：60.
6，王金泉.IgA肾病的一些新认识.肾脏病与透析肾移植杂志，1995，4：559.
7，Rosanna C，Steven E. Pathogenesis of IgA nephropathy:established observation：new insights and perspective in treatment.J Nephro,1994,7:5.
(收稿：1999-04-28 修回：1999-07-22), 百拇医药
单位：焦莉平(北京儿童医院)；沈颖(北京儿童医院)；张毓文(北京儿童医院)；陈宝玉(北京儿童医院)
关键词：IgA肾病；病理学；免疫复合物
北京医学000206 摘要 目的 了解小儿IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)临床、病理及与预后的关系。方法 对肾活检病理诊断为IgAN的30例病例进行临床与病理分析。结果 小儿IgAN临床表现以单纯肉眼血尿最常见，其与血尿伴蛋白尿者免疫复合物沉积均多为IgA+IgG型，但前者临床及病理改变相对轻于后者。肾病综合征(NS)的临床及病理改变最重，易合并肾功能不全、高血压，以IgA+IgG+IgM型的免疫复合物沉积为主。结论 小儿IgAN预后与临床及病理分级有关，单纯肉眼血尿预后较好，NS、病理改变有肾小球硬化及免疫复合物沉积为IgA+IgG+IgM型者预后不良。
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Clinical and pathologic analysis of 30 cases of children IgA nephropathy
Jiao Liping，Shen Ying，Zhang Yuwen
(Beijing Children Hospital,Beijing 100045)
Abstract Objective To investigate the relationship between clinical manifestations and pathology as well as prognosis. Methods Thirty children with IgA nephropathy (IgAN) diagnosed by renal biopsy were analyzed clinically and pathologically.Results The common manifestations of children IgAN is pure gross hematuria,the most common type of immune complex (IC) deposits was IgA+IgG both in hematuria patients and in hematuria combined with proteinuria patients,but the clinical and pathological changes in the latter were more serious than in the former.The clinical and pathological changes of nephrotic syndrome (NS) were the most serious which usually had renal dysfunction and hypertension and the major IC deposits were IgA+IgG+IgM. Conclusions The prognosis of children IgAN is related to the clinical and pathologic degree.The prognosis is better in pure gross hematuria patients than in NS,glomerular sclerosis and IgA+IgG+IgM deposits patients.
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Key words IgA nephropathy Pathology Immune complex
IgA肾病(IgAN)是肾小球系膜区呈现以IgA为主的以免疫球蛋白沉积为特征的肾小球疾病，其占原发性肾小球肾炎的比例存在明显的地域差异。亚洲及澳洲IgAN发生率高，可占全部肾小球疾病的50%[6]。在我国，南京金陵医院1 400例原发性肾小球肾炎中，IgAN占32%[1]，在2 315例小儿肾小球疾病肾组织的病理改变中，IgAN占7.3%[2]。现就我院肾科经肾活检确诊的30例IgAN，对其临床与病理进行初步分析。
资料与方法
一、资料
我院肾科于1985年4月至1998年5月经肾活检病理诊断为IgAN的有30例，占同期肾活检病例(158例)的19.0%。其中男性19例，女性11例，男女之比为1.73∶1。年龄3～14岁，平均10.0岁。发病至肾活检的平均时间为13个月(24天～10年)。30例中，3岁1例(3.3%)，4岁1例(3.3%)，6岁～13例(43.3%)，10岁～15例(50.0%)。
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二、方法
1.诊断标准[3，4]：①临床表现为血尿或蛋白尿。②肾组织活检：光学显微镜检查示系膜细胞及基质增生，免疫荧光检查系膜区有以IgA为主的免疫球蛋白沉积。③除外系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、乙型肝炎等继发性肾小球疾病及其它原发性肾小球疾病。
2.临床分组：临床分为4组：单纯肉眼血尿组(A组)；血尿伴蛋白尿组(B组)；NS组(C组)及单纯蛋白尿组(D组)。
3.病理分级：经皮肾活检后的肾组织分别做光镜和免疫荧光检查。肾小球病变采用1982年Lee等使用的改良Meadow组织学分类法[5]。肾小球改变分为5级，Ⅰ：轻度系膜增宽；Ⅱ：局灶系膜增殖和硬化；Ⅲ：弥漫系膜增殖和增宽，偶见小新月体和粘连；Ⅳ：重度弥漫系膜增殖伴硬化，可见新月体(<45%)；Ⅴ：病变性质似Ⅳ级新月体形成>45%。其中Ⅰ、Ⅱ级无肾小管及间质改变，Ⅲ～Ⅴ级有不同程度的小管-间质改变。
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4.免疫荧光：据系膜区免疫球蛋白沉积种类分为4型：IgA型；IgA+IgG型；IgA+IgM型及IgA+IgG+IgM型。
结 果
一、临床与病理(表1)
临床以单纯肉眼血尿最常见，其中54.5%的病例以感染或过度劳累为诱因。血尿伴蛋白尿组以感染为诱因的病例占66.7%，临床及病理改变相对重于前者。NS的临床及病理改变最重。合并肾功能不全和高血压的病例均为一过性的，病理改变以Ⅳ级为主，各有5例(55.6%)和4例(66.7%)。
二、临床与免疫荧光
免疫球蛋白沉积部位均在系膜区，单纯IgA沉积者2例，临床均表现为单纯肉眼血尿。IgA+IgG沉积者临床主要表现为单纯肉眼血尿和血尿伴蛋白尿。NS及合并肾功能不全、高血压的病例免疫球蛋白沉积以IgA+IgG+IgM型为多见。合并补体C3、C4沉积的分别有20例和6例(表2)。
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表1 30例IgAN的临床与病理的关系(例，%) 临床分组
例数(%)
合 并 症
病 理 改 变
肾功能不全
高血压
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
A组
11 (36.7)
1 (9.1)
, 百拇医药
-
2 (18.2)
8 (72.7)
1 (9.1)
B组
10 (33.3)
3 (30.0)
2 (20.0)
1 (10.0)
4 (40.0)
5 (50.0)
C组
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8 (26.7)
5 (62.5)
4 (50.0)
-
3 (37.5)
5 (62.5)
D组
1 (3.3)
-
-
-
-
1 (100.0)
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合计
30 (100)
9 (30.0)
6 (20.0)
3 (10.0)
15 (50.0)
12 (40.0)
表2 30例IgAN的临床与免疫荧光的关系(例，%) 免疫荧光
例数(%)
临 床 分 组
合 并 症
A
, http://www.100md.com
B
C
D
肾功能不全
高血压
IgA
2 (6.7)
2 (18.2)
-
-
-
-
-
, 百拇医药 IgA+IgG
14 (46.7)
6 (54.5)
7 (70.0)
1 (12.5)
-
3 (33.3)
2 (33.3)
IgA+IgM
4 (13.3)
1 (9.1)
-
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2 (25.0)
1 (100.0)
2 (22.2)
1 (16.7)
IgA+IgG+IgM
10 (33.3)
2 (18.2)
3 (30.0)
5 (62.5)
-
4 (44.4)
3 (50.0)
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C3
20 (66.7)
5 (45.5)
8 (80.0)
6 (75.0)
1 (100.0)
8 (88.9)
4 (66.7)
C4
6 (20.0)
-
3 (30.0)
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3 (37.5)
-
3 (33.3)
3 (50.0)
讨 论
IgAN于1968年由Berger和Higlais首次提出，初期认为预后良好，曾被称为良性再发性血尿。目前普遍认为IgAN是一种临床表现多样化、组织学形态改变轻重不一、预后相差甚远的一类疾病，占终末期肾衰病因的10%以上[1]。
一、小儿IgAN发病率男性偏多，男女之比为1.73∶1。发病年龄50.0%大于10岁，最小仅为3岁。未发现病程长短与临床及病理改变的严重程度有密切关系。
二、临床表现以肉眼血尿最常见，占80%。蛋白尿占63.3%，其中30%表现为大量蛋白尿。分组上以单纯肉眼血尿最常见，其次为血尿伴蛋白尿和NS，单纯蛋白尿少见，与国内报道一致[6]。本组资料NS的发病率较高，占26.7%，病理改变相对较重，以Ⅲ、Ⅳ级改变为主，考虑与病例主要来源于住院病人的肾活检资料、临床较复杂有关。
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三、单纯肉眼血尿组的临床表现相对较轻，病理改变以Ⅲ级为主；血尿伴蛋白尿组中临床表现相对较重，有30.0%和20.0%的病例合并肾功能不全和高血压，病理改变以Ⅳ级为主，占50.0%；两级均以IgA+IgG型的免疫复合物沉积为主。NS的临床表现最重，合并肾功能不全和高血压的病例分别占62.5%和50.0%，病理改变以Ⅳ级为主，占62.5%；免疫复合物沉积以IgA+IgG+IgM型为多见，与报道一致[1]。提示随着临床蛋白尿的加重，组织病理学改变较重，合并肾功能不全的百分率较高。
四、免疫荧光检查，单纯IgA沉积者仅占6.7%，IgG沉积率为80%，合并IgM沉积者为46.7%。补体C3沉积率为66.7%，C4沉积率为20%。可见IgAN系膜区单独IgA沉积者少见，多伴有IgG、IgM及补体的沉积。国外报道[7]补体的激活在产生IgAN中起着重要的作用，补体和/或IgG、IgM的沉积与疾病的严重度和进展有关。分析显示在合并肾功能不全和高血压的病例中分别有88.9%和83.3%伴有补体沉积，且均以IgA+IgG+IgM型免疫复合物沉积为主，分别占44.4%和50.0%，病理改变均以Ⅳ级改变为主。
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通过上述分析，我们认为小儿IgAN预后主要与临床及病理分级有关。单纯肉眼血尿者预后较好；NS易合并肾功能不全和高血压，预后不良；血尿伴蛋白尿者介于两者之间。提示小儿IgAN合并大量蛋白尿、病理改变有肾小球硬化者及免疫复合物沉积为IgA+IgG+IgM型者预后不良。缺乏追踪随访为本文欠缺之处。
参 考 文 献
1，薛勤东.我国IgA肾病的研究近况.临床荟萃，1993，8：921.
2，杨霁云，刘景诚整理.我国小儿肾小球疾病肾组织病理改变2315例.中华儿科杂志，1996，9：319.
3，柏立群.IgA肾病.见：陈香美主编.实用肾脏病学.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社.1995：181.
4，Tyrome M.IgA Nephropathy.In:Malcolm A,Martin B,Robert LV.Pediatric Nephrology.2nd edition.Baltimore.Williams and Wilkins.1987:437.
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5，陈惠平，朱茂艳.IgA肾病预后的指标-组织分级系统.肾脏病与透析肾移植杂志，1998，1：60.
6，王金泉.IgA肾病的一些新认识.肾脏病与透析肾移植杂志，1995，4：559.
7，Rosanna C，Steven E. Pathogenesis of IgA nephropathy:established observation：new insights and perspective in treatment.J Nephro,1994,7:5.
(收稿：1999-04-28 修回：1999-07-22), 百拇医药