作者：张树荣 王琦 包曹歆 李鹏
单位：张树荣(北京市石景山区医院肾内科)；王琦(北京市石景山区医院肾内科)；包曹歆(北京市石景山区医院肾内科)；李鹏(北京市石景山区医院肾内科)
关键词：
北京医学000236 慢性肾衰患者常存在不同程度的钙磷代谢紊乱和甲状旁腺素(PTH)异常，为观察国产阿法骨化醇的疗效，我们选择了25例慢性肾衰患者，观察其服药前后血清钙、磷、PTH和骨钙素(BGP)的变化，现报告如下。
资料与方法
1.病例选择：25例患者均为住院病人，符合慢性肾衰的诊断标准，并符合以下条件：血钙<2.8mmol/L、血磷<2.2mmol/L，无多发性骨髓瘤和骨转移瘤，肝功能正常，2周内未服用维生素D制剂及影响骨代谢的药物。25例中，男14例，女11例，平均年龄52.2±15.5岁。其血肌酐水平在446～1210μmol/L之间，其中非透析疗法者10例，腹膜透析者7例，血液透析者8例。
附表 治疗前后血钙、磷、PTH、BGP及AKP比较(
±s) 项目
例数
钙(mmol/L)
磷(mmol/L)
PTH(ng/L)
BGP(μg/L)
AKP(U/L)
服药前
服药1个月
服药2个月
服药3个月
正常人
25
25
25
25
15
1.94±0.23
2.09±0.40
2.23±0.45*
2.39±0.40**
2.38±0.24
1.62±0.53
1.68±0.43
1.73±0.40
1.67±0.30
1.65±0.38
1018.9±505.8
762.8±373.0
644.5±288.4*
475.6±239.7**
60.1±36.2
20.2±16.0
19.7±16.1
17.3±12.3
13.7±7.5
3.5±1.3
110.8±21.9
99.4±30.2
93.5±23.4
84.6±17.9
79.7±18.5
与服药前相比*P<0.05，**P<0.01 2.治疗方法：除常规治疗外，均给予阿法骨化醇(重庆制药六厂生产)0.5μg/d，口服，根据血清碱性磷酸酶(AKP)及血钙值调整剂量(0.25～1μg/d)，疗程3个月。为预防和减轻高磷血症，同时给予适量碳酸钙(3g/d)分次于餐中口服。
3.观察项目：每周测定血钙、血磷、AKP水平，服药前及服药1、2、3个月时均测定PTH、BGP、肝、肾功能等。PTH和BGP药盒由北京401研究所提供，所有操作均严格按说明书执行。观察病人治疗前后骨痛、瘙痒、下肢乏力等症状的变化。
结 果
1.临床症状改善情况：25例中治疗前诉骨痛13例，全身瘙痒9例、下肢乏力8例。治疗后骨痛消失6例，减轻5例，瘙痒消失7例，下肢乏力减轻5例。
2.治疗前后血钙、血磷、PTH、BGP、AKP水平变化见附表。治疗过程中有1例出现高钙血症，无一例出现高磷血症，未见肝脏损害、肾功能衰竭加重及其它副作用。
讨 论
慢性肾衰病人均有不同程度的低钙血症。阿法骨化醇可促进小肠对钙的吸收，且不经肾脏合成就可生成1，25(OH)
2D
3，故对肾衰病人有重要意义。本研究表明，病人服用阿法骨化醇后，血钙逐渐上升，服用3个月时上升更明显(P<0.01)。部分病人骨痛、瘙痒等好转或消失，提示阿法骨化醇对慢性肾衰低钙血症有明显疗效，且根据生化指标调整剂量，很少出现高钙血症。另外，该药有促进小肠吸收磷的作用，我们合用了磷结合剂，故无一例发生高磷血症。
PTH在肾功能不全早期即升高，升高程度与肾衰程度一致，且无论血透或腹透都不能有效地降低PTH水平，因此排除了透析对PTH的影响。本组病例经阿法骨化醇治疗后，PTH逐渐下降，3个月时下降更明显(P<0.01)，表明阿法骨化醇能间接或直接抑制PTH合成与分泌，对继发性甲旁亢和肾性骨病有一定疗效。慢性肾衰患者PTH控制在什么水平较为合适，目前尚无定论。Quarles和Torres等认为，血透及CAPD患者PTH水平高于200～250ng/L时即可出现骨纤维化，超过500ng/L时则引起严重的继发性甲旁亢。我们观察的25例中，服药前PTH小于500ng/L的患者，服药3个月后其PTH水平下降幅度大，说明口服阿法骨化醇对轻、中度肾性骨病和继发性甲旁亢效果较好。
BGP是研究骨代谢的一个特异的、灵敏的生化指标。在甲旁亢时明显升高。慢性肾衰患者BGP升高除存在继发性甲旁亢外，还与BGP的降解及排泄下降有关。本组服阿法骨化醇后血清BGP逐渐下降，但均无显著性差异(P>0.05)，其原因是否与口服给药作用较慢及剂量较小(非冲击疗法)有关，有待进一步研究。
(收稿：1998-09-16 修回：1999-04-15)
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