高血压病诊断治疗认识观念的进展
作者：程友琴 崔吉君
单位：程友琴(北京军区总医院干部病房一科)；崔吉君(北京军区总医院干部病房一科)
关键词：
北京医学000215 随着人们对高血压病的病因、发病机理、病理生理变化的认识不断深入，近年来在高血压病诊治观念上出现了一些具有深远意义的新进展。
一、诊断标准的进展
何为高血压，国际上并无统一的、一成不变的标准。1939年以来，先后有许多划分正常血压和高血压的提议。各家标准往往定在超过某界值能增加心脑血管疾病的患病率和死亡率，或超过某水平给予有效治疗能取得明显效果。近年高血压标准的变化，反映了人们对高血压病认识的不断深入。
世界卫生组织高血压专家委员会(WHO/ISH)1978年推荐的诊断标准是成年人静息时收缩压≥160mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或舒张压≥95mmHg，而收缩压在141～159mmHg和/或舒张压在91～94mmHg称为“临界高血压”。此标准逐渐被各国采纳。经过多年实践，人们发现临界高血压同样会造成靶器官的损害，因此，1983年WHO/ISH制定了轻度高血压诊断标准，即成人舒张压持续在90～95mmHg之间。1993年WHO/ISH取消了“临界高血压”这一诊断，而将其归入确诊高血压。同时在正常血压值上稍作修改，140/90mmHg这一界值原归入正常血压，此时归入高血压。1996年和1998年，WHO/ISH在对高血压做定义和分类时，延用了1993年的诊断标准。
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美国治疗高血压全国联合委员会(JNC)1984年和1988年推荐的正常血压标准是<140/85mmHg，并且注意到收缩压的增高与舒张压增高同等重要(以往仅以舒张压为诊断依据)。把高血压分成两类，一类是收缩压和舒张压均增高，称高血压(以收缩压≥160mmHg及舒张压≥90mmHg为标准，并以舒张压的水平分度)；另一类是舒张压不高只有收缩压增高，称为纯收缩期高血压，以收缩压≥160mmHg同时舒张压<90mmHg为标准；收缩压在141～159mmHg，同时舒张压<90mmHg为临界纯收缩期高血压。1992年JNCⅤ重新修定的标准为：正常血压<130/85mmHg，并把收缩压130～139mmHg/或舒张压85～89mmHg定为正常高限血压。不再把高血压分成两类，无论是收缩压≥140mmHg，还是舒张压≥90mmHg，均诊断为高血压。1997年JNCⅥ进一步提出了“理想血压”的概念，即<120/80mmHg，正常血压和高血压诊断延用了JNCⅤ的标准。
1959年西安高血压普查会议确定我国高血压诊断标准是：①舒张压≥90mmHg(无论收缩压如何)；②舒张压80mmHg者 ，收缩压按年龄确定高血压标准：39岁以下>140mmHg；40～49岁>150mmHg；50～59岁>160mmHg；60岁以上>170mmHg。1979年郑州会议参照1978年WHO标准修订了我国的高血压诊断标准，确诊高血压为收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥95mmHg，同时，引入“临界高血压”(收缩压141～159mmHg和/或舒张压91～94mmHg)的概念，与确诊高血压分别计算。在实际操作时，以收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥95mmHg为诊断标准。这一标准延用了20年。1994年我国学者参考1992年JNCⅤ提出的“对我国人群高血压检出和防治方案的建议”和1999年10月公布的《中国高血压防治指南(试行本)》采用的高血压标准为收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
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二、高血压的非药物治疗
近年，许多研究者在惊叹心脑血管病巨额医疗费及其居高不下的死亡率的同时，率先认识到高血压的非药物治疗在高血压的一级预防(预防高血压发生)和二级预防(减轻乃至消除高血压对心、脑、肾等靶器官的损害)乃至三级预防(减少致残)中具非常重要的作用。1992年加拿大维多利亚心脏宣言提出的健康四大基石：“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”，其科学性和有效性已得到国际公认。芝加哥高血压预防研究表明，采用健康四大基石，可使高血压发病率下降55%。其它许多国家和地区也根据自己的实际情况提出了高血压非药物治疗方案。我国学者提出的高血压非药物治疗方案：①减肥：减少摄入的热卡，增加运动量，使体重指数保持在20～24[体重指数＝体重(kg)/身高(m)2]；②限盐：北方先将每人每天摄盐量降至8g，以后降至6g，南方直接降至6g；③少饮或不饮酒：提倡不酗酒，每天酒量少于白酒50g，即酒精30g；④减少膳食脂肪：每日摄入脂肪热量少于总热量30%，其中饱和脂肪占10%以下(高血压者少于7%)，增加新鲜蔬菜和水果；⑤戒烟；⑥增加、保持适当体力活动，保持理想体重；⑦松弛与应急处理训练：太极拳、瑜伽功、生物反馈训练、降低交感神经系统活性，提高副交感神经系统的应激水平。高血压的非药物治疗也就是提倡健康生活方式，不仅在高血压的一、二、三级预防中起重要作用，而且也是预防肿瘤、糖尿病、骨质疏松及多种老年病的有效方法。
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三、高血压治疗的目的及目标血压
许多高血压患者经过治疗，其心、脑血管病的发生率及死亡率虽可比不治疗者降低，但仍远远高于正常血压的人群，究其原因与血压降得不满意有关。实际上，降压只是手段，通过降压，把心、脑、肾、血管等靶器官的损害降到最低，才是高血压治疗的真正目的，从而提出了目标血压和靶器官保护的概念。但血压究竟降到多少才能达到靶器官保护这一目的呢?许多人做了多年探索。最近结束的“高血压最佳治疗国际性研究(HOT plendil)”试图回答这一问题。这是一项由全球26个国家的18 790例高血压患者参加、经历了平均3.8年的时间、积累了71 050个人年临床经验的大规模临床实验，得出的结论是：收缩压降到139mmHg、舒张压降到83mmHg，心血管事件发生率最低，而且降到此水平以下也是非常安全的，未发现J曲线现象。由此看来，降压治疗只有把血压降到正常水平，才有可能把其对靶器官的损害降到最小。1998年6月在香港举行的高血压最佳治疗国际学术研讨会上，我国学者报告，参加HOT试验的6个亚洲国家的205例患者，平均血压下降程度较其它研究中心略大，亚洲患者对降压药耐受性比全球结果好，且副作用少。HOT试验还证实降低血压可提高患者生活质量，扭转了过去认为大幅度降压治疗将给患者生活质量带来负面影响的看法。目前许多学者认为，中青年高血压应把血压降到120～130/80mmHg，对老年人也要求将血压降到140/90mmHg以下；老年收缩期高血压患者，若能耐受，收缩压至少降至140mmHg以下。也有学者认为，无论年龄大小，应尽量将血压降至正常水平。有学者特别提出，合并糖尿病的高血压应严格控制血压在130/85mmHg以下。
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事实上，全世界绝大多数高血压病人没有得到合理医治，真正达到目标血压并有效保护靶器官者为数很少。这里除观念需要更新外，血压长期维持在较高水平的患者，要将血压降到理想水平尚需一个适应过程。这一过程需多长时间、其间将发生什么样的病理生理变化，尚待进一步研究。同时，达到目标血压和靶器官保护是两个概念，虽有内在联系，却不能等同。是否所有能使血压达到靶水平的降压药都能有效保护靶器官，还需要大量的临床实践来检验。高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到。另外，在强调有效降压的同时，必须强调降压治疗个体化，不仅监测血压，更要严密观察心、脑、肾等重要生命器官的血液灌注状况和功能状态，还要考虑患者的耐受程度。我国已经有了第一个全国高血压日，高血压指导方案也已公布。这表明我国的高血压防治工作正在实现六个转变，即由专家行为向政府行为转变；由医疗、科研为主向防治结合，预防为主转变；由以城市为主向城乡并举转变；由高层向基层转变；由专业行为向群众运动转变；由卫生部门向全社会转变。这些转变体现了自1896年人类掌握了血压测量工具并开始认识高血压以来，高血压病诊断治疗观念的最新进展。
(收稿：1998-12-03 修回：2000-03-02), http://www.100md.com
单位：程友琴(北京军区总医院干部病房一科)；崔吉君(北京军区总医院干部病房一科)
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北京医学000215 随着人们对高血压病的病因、发病机理、病理生理变化的认识不断深入，近年来在高血压病诊治观念上出现了一些具有深远意义的新进展。
一、诊断标准的进展
何为高血压，国际上并无统一的、一成不变的标准。1939年以来，先后有许多划分正常血压和高血压的提议。各家标准往往定在超过某界值能增加心脑血管疾病的患病率和死亡率，或超过某水平给予有效治疗能取得明显效果。近年高血压标准的变化，反映了人们对高血压病认识的不断深入。
世界卫生组织高血压专家委员会(WHO/ISH)1978年推荐的诊断标准是成年人静息时收缩压≥160mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或舒张压≥95mmHg，而收缩压在141～159mmHg和/或舒张压在91～94mmHg称为“临界高血压”。此标准逐渐被各国采纳。经过多年实践，人们发现临界高血压同样会造成靶器官的损害，因此，1983年WHO/ISH制定了轻度高血压诊断标准，即成人舒张压持续在90～95mmHg之间。1993年WHO/ISH取消了“临界高血压”这一诊断，而将其归入确诊高血压。同时在正常血压值上稍作修改，140/90mmHg这一界值原归入正常血压，此时归入高血压。1996年和1998年，WHO/ISH在对高血压做定义和分类时，延用了1993年的诊断标准。
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美国治疗高血压全国联合委员会(JNC)1984年和1988年推荐的正常血压标准是<140/85mmHg，并且注意到收缩压的增高与舒张压增高同等重要(以往仅以舒张压为诊断依据)。把高血压分成两类，一类是收缩压和舒张压均增高，称高血压(以收缩压≥160mmHg及舒张压≥90mmHg为标准，并以舒张压的水平分度)；另一类是舒张压不高只有收缩压增高，称为纯收缩期高血压，以收缩压≥160mmHg同时舒张压<90mmHg为标准；收缩压在141～159mmHg，同时舒张压<90mmHg为临界纯收缩期高血压。1992年JNCⅤ重新修定的标准为：正常血压<130/85mmHg，并把收缩压130～139mmHg/或舒张压85～89mmHg定为正常高限血压。不再把高血压分成两类，无论是收缩压≥140mmHg，还是舒张压≥90mmHg，均诊断为高血压。1997年JNCⅥ进一步提出了“理想血压”的概念，即<120/80mmHg，正常血压和高血压诊断延用了JNCⅤ的标准。
1959年西安高血压普查会议确定我国高血压诊断标准是：①舒张压≥90mmHg(无论收缩压如何)；②舒张压80mmHg者 ，收缩压按年龄确定高血压标准：39岁以下>140mmHg；40～49岁>150mmHg；50～59岁>160mmHg；60岁以上>170mmHg。1979年郑州会议参照1978年WHO标准修订了我国的高血压诊断标准，确诊高血压为收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥95mmHg，同时，引入“临界高血压”(收缩压141～159mmHg和/或舒张压91～94mmHg)的概念，与确诊高血压分别计算。在实际操作时，以收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥95mmHg为诊断标准。这一标准延用了20年。1994年我国学者参考1992年JNCⅤ提出的“对我国人群高血压检出和防治方案的建议”和1999年10月公布的《中国高血压防治指南(试行本)》采用的高血压标准为收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
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二、高血压的非药物治疗
近年，许多研究者在惊叹心脑血管病巨额医疗费及其居高不下的死亡率的同时，率先认识到高血压的非药物治疗在高血压的一级预防(预防高血压发生)和二级预防(减轻乃至消除高血压对心、脑、肾等靶器官的损害)乃至三级预防(减少致残)中具非常重要的作用。1992年加拿大维多利亚心脏宣言提出的健康四大基石：“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”，其科学性和有效性已得到国际公认。芝加哥高血压预防研究表明，采用健康四大基石，可使高血压发病率下降55%。其它许多国家和地区也根据自己的实际情况提出了高血压非药物治疗方案。我国学者提出的高血压非药物治疗方案：①减肥：减少摄入的热卡，增加运动量，使体重指数保持在20～24[体重指数＝体重(kg)/身高(m)2]；②限盐：北方先将每人每天摄盐量降至8g，以后降至6g，南方直接降至6g；③少饮或不饮酒：提倡不酗酒，每天酒量少于白酒50g，即酒精30g；④减少膳食脂肪：每日摄入脂肪热量少于总热量30%，其中饱和脂肪占10%以下(高血压者少于7%)，增加新鲜蔬菜和水果；⑤戒烟；⑥增加、保持适当体力活动，保持理想体重；⑦松弛与应急处理训练：太极拳、瑜伽功、生物反馈训练、降低交感神经系统活性，提高副交感神经系统的应激水平。高血压的非药物治疗也就是提倡健康生活方式，不仅在高血压的一、二、三级预防中起重要作用，而且也是预防肿瘤、糖尿病、骨质疏松及多种老年病的有效方法。
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三、高血压治疗的目的及目标血压
许多高血压患者经过治疗，其心、脑血管病的发生率及死亡率虽可比不治疗者降低，但仍远远高于正常血压的人群，究其原因与血压降得不满意有关。实际上，降压只是手段，通过降压，把心、脑、肾、血管等靶器官的损害降到最低，才是高血压治疗的真正目的，从而提出了目标血压和靶器官保护的概念。但血压究竟降到多少才能达到靶器官保护这一目的呢?许多人做了多年探索。最近结束的“高血压最佳治疗国际性研究(HOT plendil)”试图回答这一问题。这是一项由全球26个国家的18 790例高血压患者参加、经历了平均3.8年的时间、积累了71 050个人年临床经验的大规模临床实验，得出的结论是：收缩压降到139mmHg、舒张压降到83mmHg，心血管事件发生率最低，而且降到此水平以下也是非常安全的，未发现J曲线现象。由此看来，降压治疗只有把血压降到正常水平，才有可能把其对靶器官的损害降到最小。1998年6月在香港举行的高血压最佳治疗国际学术研讨会上，我国学者报告，参加HOT试验的6个亚洲国家的205例患者，平均血压下降程度较其它研究中心略大，亚洲患者对降压药耐受性比全球结果好，且副作用少。HOT试验还证实降低血压可提高患者生活质量，扭转了过去认为大幅度降压治疗将给患者生活质量带来负面影响的看法。目前许多学者认为，中青年高血压应把血压降到120～130/80mmHg，对老年人也要求将血压降到140/90mmHg以下；老年收缩期高血压患者，若能耐受，收缩压至少降至140mmHg以下。也有学者认为，无论年龄大小，应尽量将血压降至正常水平。有学者特别提出，合并糖尿病的高血压应严格控制血压在130/85mmHg以下。
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事实上，全世界绝大多数高血压病人没有得到合理医治，真正达到目标血压并有效保护靶器官者为数很少。这里除观念需要更新外，血压长期维持在较高水平的患者，要将血压降到理想水平尚需一个适应过程。这一过程需多长时间、其间将发生什么样的病理生理变化，尚待进一步研究。同时，达到目标血压和靶器官保护是两个概念，虽有内在联系，却不能等同。是否所有能使血压达到靶水平的降压药都能有效保护靶器官，还需要大量的临床实践来检验。高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到。另外，在强调有效降压的同时，必须强调降压治疗个体化，不仅监测血压，更要严密观察心、脑、肾等重要生命器官的血液灌注状况和功能状态，还要考虑患者的耐受程度。我国已经有了第一个全国高血压日，高血压指导方案也已公布。这表明我国的高血压防治工作正在实现六个转变，即由专家行为向政府行为转变；由医疗、科研为主向防治结合，预防为主转变；由以城市为主向城乡并举转变；由高层向基层转变；由专业行为向群众运动转变；由卫生部门向全社会转变。这些转变体现了自1896年人类掌握了血压测量工具并开始认识高血压以来，高血压病诊断治疗观念的最新进展。
(收稿：1998-12-03 修回：2000-03-02), http://www.100md.com