探索心血管疾病康复监测和训练
作者：郑洁皎
单位：200040 上海市华东医院
关键词：
实用医学杂志000206 心血管疾病为当今危害人类健康的主要疾病之一。心血管疾病多伴有不同程度的心功能减退，这是由于局部心肌血液灌注不足，不能满足代谢需要；心肌负荷增大，收缩力减弱所致。如冠心病、心肌梗死、肺心病、心衰、心律失常等。从而影响正常生活、工作和学习。长期药物维持，产生负性效应多，因此需寻求综合治疗方法。
康复有氧训练能增加血循环，增加供氧量，增强心肌收缩力，增加心排血量，提高心肌应激能力；在训练时又能增大肺通气量、肺活量，提高肌肉有氧代谢，纠正通气、血循环失调所致的心肺功能障碍从而能改善心肌缺氧，增强心肺功能。康复训练还能反射性提高皮层和下丘脑的兴奋性，有利于调节内脏、植物神经功能，较好地适应各种因素给机体造成的应激状态，有利于保持愉快情绪，使机体处于最佳状态。
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康复训练有预防作用。运动时，加速消耗体内游离脂肪酸，加速甘油三酯分解，提高高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白，促进脂代谢，既能降低血脂的量，又能改变血脂的质，可预防冠心病、高血脂，高血压等疾病引起的心律失常。
康复有氧训练，对人体各种生理机能会产生相应的影响和改变，可使原来失调的机能重新获得。不仅能改善骨骼、肌肉和关节功能，还可以改善器官脏器功能。因此对心血管疾病患者开展康复有氧训练，能提高老年人心肌利用氧的能力；降低心肌氧耗量；增加心肌供氧量；减少心律失常的诱发因素；提高老年人整体素质，改善情绪，提高应激能力，以更好地预防和控制老年心血管疾病。
如何开展科学、安全而有效的心血管疾病康复，是当前研究的重要课题。鉴此，建议在拟定康复训练计划前，应首先对心血管疾病患者的心肌缺血状况有客观的监测和评估，进行无创伤性的康复监测，以明确心肌缺血变化程度，正确设计适合患者个体特点的康复训练项目和训练强度，从而得以开展安全而有效的心血管疾病康复工作。
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1 康复监测的重要意义
我们研究66例心血管疾病患者(心绞痛43例，心肌梗死23例)和10例正常对照者，在日常生活不改变的情况下，采用动态心电图(简称DCG)和核素心肌显像(简称201 TL)两种检测方法来比较心肌缺血的情况。DCG组测出心肌缺血变化者，阳性占78.5%；201 TL心肌显像组测出心肌缺血变化者，阳性率高达94.2%。并证实许多患者存在无症状性心肌缺血现象，尤以60岁以上患者明显(诊断标准：心肌血是以心电图ST段出现水平型或下垂型压低超过0.1 mV，持续时间超过60 s以上者为阳性)。43例心绞痛患者发生无症状性心肌缺血和有症状性心肌缺血的例次分别分为95例次和13例次，23例心肌梗死患者的发生例次分别为48例次和4例次。
心血管疾病中无症状性缺血变化有143例次，较有症状性缺血变化17例次显著为多，而在心肌梗死组中更为显著。我们对患者发生无症状性缺血143例次每次发生时与其基础心率进行了比较，将其分为3组：(1)增快：发生时的心率较基础心率增加20%以上，78例次，占54.5%；(2)稍增快：较基础心率增加10%～20%，30例次，占20.9%；(3)心率增快小于10%或心率减慢者，有35例次，占24.4%。统计无症状性心肌缺血发生时以心率增快组为多，提示这些心肌缺血多数是由于耗氧增加而引起的供氧不足可能性为大。
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66例中年龄≤59岁的23例中发生无症状性心肌缺血28例次；发生有症状性缺血10次。在年龄>60岁的43例中发生无症状性缺血115例次，发生有症状性心肌缺血8次。从统计的数字来看，>60岁以上的患者无症状性缺血明显高于≤59岁的患者，这可能与年龄大血管病变较明显或痛阀的变化有关。
2 安全有效地开展康复训练
DCG和201 TL心肌显象无创性监测心肌缺血对指导心血管疾病康复具重要意义，老年心血管疾病更须警惕无症状性心肌缺血的发生。我们曾对我院门诊30例冠心病伴有心律失常的男性患者进行临床观察，年龄在60～75岁，未合并其它严重心肺功能障碍，上三楼均无明显气急、心悸。我们除了应用常规抗心律失常药物治疗外，根据老年患者的性别、年龄、病情、体力和兴趣爱好等具体情况，对其中15例患者增加康复有氧训练项目，先动态心电图监测后进行首次运动量和运动强度的拟订。
第一次嘱其选择较适合自身运动量的训练，在自己家里或病区进行步行、慢跑、太极拳、气功等训练项目，不强求一致。一般可选择使心率每分钟增快到100次左右的步行即可，或每次步行30 min；也可做广播体操、太极拳。这些运动动作舒松自然，柔刚相济，动中求静，尤其适合合并高血压的冠心病患者；如嘱咐患者做一套太极拳，使心率每分钟增快到100次左右即可。简化太极拳运动强度，心率仅增快到每分钟90～150次。若要增加运动强度，可重复一次或加大动作幅度(指对一般状况较好，无多种疾病并存的患者而言)。根据患者自我感觉酌情增减选择。强调合理的、适合自身运动量的训练。
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老年患者必须严格掌握运动时的靶心率，运动时心率控制在此范围左右。在极量心率的70%～85%，(称为靶心率)。运动量过大，易加重心肌负担；过小则达不到康复疗效。但是对70岁以上或多种疾病并存的患者，更不强求运动时的靶心率。老年患者简易自测方法：运动时的靶心率(次/min)=170-年龄(岁)，这一自测方法的结果只能作为参考，不强求执行。
康复有氧训练的效果在2周后出现，坚持4～6周后效果较为明显，所以我们治疗一个月后再复查动态心电图，并与非康复训练组进行对照分析。对照结果表明，30例患者中的15例增加了康复有氧训练，选定适宜的训练项目和适宜的训练强度，该组患者的心律失常和心肌缺血改善率明显高于单一药物治疗组。动态心电图监测表明，15例进行康复训练者，在训练时都未发现有加重心肌缺血的现象。
3 小结
通过对冠心病患者的康复监测和增加适宜的康复有氧训练的初步研究，提示康复训练能增加血循环，改善心肌缺氧状态，可增加药物治疗效果，减少长期大剂量过多用药的副作用，值得提倡。但由于心血管疾患者超负荷的训练，将会加重心肌缺血缺氧。无症状性心肌缺血出现时间较长，频数较多，与一些心性猝死，无痛性心肌梗死等可能有关。因此，康复监测出无症状性心肌缺血，尤其是对老年患者，不能刻意强求康复训练时所要求达到的“靶心率”，要重视康复监测，科学指导康复训练，严格掌握康复训练的指征，以及康复训练的运动强度和运动量的控制，强调康复训练个体化。
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参考文献
1，Dubach P. Cardiac rehabilitation for heart failure patients. Cardiology,1989,76(5):267～388.
2，Nanetle KW. Rehabilitation of coronary patient. 3rd ed. Churchill Livingstone,1992. 367～368.
3，Pollock ML. Exercise prescription for cardiac rehabilitation. In. Pollock ML,Schmidt DH. Heart disease and rehabilitation. 3rd ed. Champain:Human Inetics,1995. 243～246.
4，卓大宏，编著. 中国康复医学. 北京：华夏出版社，1990. 924., http://www.100md.com
单位：200040 上海市华东医院
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实用医学杂志000206 心血管疾病为当今危害人类健康的主要疾病之一。心血管疾病多伴有不同程度的心功能减退，这是由于局部心肌血液灌注不足，不能满足代谢需要；心肌负荷增大，收缩力减弱所致。如冠心病、心肌梗死、肺心病、心衰、心律失常等。从而影响正常生活、工作和学习。长期药物维持，产生负性效应多，因此需寻求综合治疗方法。
康复有氧训练能增加血循环，增加供氧量，增强心肌收缩力，增加心排血量，提高心肌应激能力；在训练时又能增大肺通气量、肺活量，提高肌肉有氧代谢，纠正通气、血循环失调所致的心肺功能障碍从而能改善心肌缺氧，增强心肺功能。康复训练还能反射性提高皮层和下丘脑的兴奋性，有利于调节内脏、植物神经功能，较好地适应各种因素给机体造成的应激状态，有利于保持愉快情绪，使机体处于最佳状态。
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康复训练有预防作用。运动时，加速消耗体内游离脂肪酸，加速甘油三酯分解，提高高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白，促进脂代谢，既能降低血脂的量，又能改变血脂的质，可预防冠心病、高血脂，高血压等疾病引起的心律失常。
康复有氧训练，对人体各种生理机能会产生相应的影响和改变，可使原来失调的机能重新获得。不仅能改善骨骼、肌肉和关节功能，还可以改善器官脏器功能。因此对心血管疾病患者开展康复有氧训练，能提高老年人心肌利用氧的能力；降低心肌氧耗量；增加心肌供氧量；减少心律失常的诱发因素；提高老年人整体素质，改善情绪，提高应激能力，以更好地预防和控制老年心血管疾病。
如何开展科学、安全而有效的心血管疾病康复，是当前研究的重要课题。鉴此，建议在拟定康复训练计划前，应首先对心血管疾病患者的心肌缺血状况有客观的监测和评估，进行无创伤性的康复监测，以明确心肌缺血变化程度，正确设计适合患者个体特点的康复训练项目和训练强度，从而得以开展安全而有效的心血管疾病康复工作。
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1 康复监测的重要意义
我们研究66例心血管疾病患者(心绞痛43例，心肌梗死23例)和10例正常对照者，在日常生活不改变的情况下，采用动态心电图(简称DCG)和核素心肌显像(简称201 TL)两种检测方法来比较心肌缺血的情况。DCG组测出心肌缺血变化者，阳性占78.5%；201 TL心肌显像组测出心肌缺血变化者，阳性率高达94.2%。并证实许多患者存在无症状性心肌缺血现象，尤以60岁以上患者明显(诊断标准：心肌血是以心电图ST段出现水平型或下垂型压低超过0.1 mV，持续时间超过60 s以上者为阳性)。43例心绞痛患者发生无症状性心肌缺血和有症状性心肌缺血的例次分别分为95例次和13例次，23例心肌梗死患者的发生例次分别为48例次和4例次。
心血管疾病中无症状性缺血变化有143例次，较有症状性缺血变化17例次显著为多，而在心肌梗死组中更为显著。我们对患者发生无症状性缺血143例次每次发生时与其基础心率进行了比较，将其分为3组：(1)增快：发生时的心率较基础心率增加20%以上，78例次，占54.5%；(2)稍增快：较基础心率增加10%～20%，30例次，占20.9%；(3)心率增快小于10%或心率减慢者，有35例次，占24.4%。统计无症状性心肌缺血发生时以心率增快组为多，提示这些心肌缺血多数是由于耗氧增加而引起的供氧不足可能性为大。
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66例中年龄≤59岁的23例中发生无症状性心肌缺血28例次；发生有症状性缺血10次。在年龄>60岁的43例中发生无症状性缺血115例次，发生有症状性心肌缺血8次。从统计的数字来看，>60岁以上的患者无症状性缺血明显高于≤59岁的患者，这可能与年龄大血管病变较明显或痛阀的变化有关。
2 安全有效地开展康复训练
DCG和201 TL心肌显象无创性监测心肌缺血对指导心血管疾病康复具重要意义，老年心血管疾病更须警惕无症状性心肌缺血的发生。我们曾对我院门诊30例冠心病伴有心律失常的男性患者进行临床观察，年龄在60～75岁，未合并其它严重心肺功能障碍，上三楼均无明显气急、心悸。我们除了应用常规抗心律失常药物治疗外，根据老年患者的性别、年龄、病情、体力和兴趣爱好等具体情况，对其中15例患者增加康复有氧训练项目，先动态心电图监测后进行首次运动量和运动强度的拟订。
第一次嘱其选择较适合自身运动量的训练，在自己家里或病区进行步行、慢跑、太极拳、气功等训练项目，不强求一致。一般可选择使心率每分钟增快到100次左右的步行即可，或每次步行30 min；也可做广播体操、太极拳。这些运动动作舒松自然，柔刚相济，动中求静，尤其适合合并高血压的冠心病患者；如嘱咐患者做一套太极拳，使心率每分钟增快到100次左右即可。简化太极拳运动强度，心率仅增快到每分钟90～150次。若要增加运动强度，可重复一次或加大动作幅度(指对一般状况较好，无多种疾病并存的患者而言)。根据患者自我感觉酌情增减选择。强调合理的、适合自身运动量的训练。
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老年患者必须严格掌握运动时的靶心率，运动时心率控制在此范围左右。在极量心率的70%～85%，(称为靶心率)。运动量过大，易加重心肌负担；过小则达不到康复疗效。但是对70岁以上或多种疾病并存的患者，更不强求运动时的靶心率。老年患者简易自测方法：运动时的靶心率(次/min)=170-年龄(岁)，这一自测方法的结果只能作为参考，不强求执行。
康复有氧训练的效果在2周后出现，坚持4～6周后效果较为明显，所以我们治疗一个月后再复查动态心电图，并与非康复训练组进行对照分析。对照结果表明，30例患者中的15例增加了康复有氧训练，选定适宜的训练项目和适宜的训练强度，该组患者的心律失常和心肌缺血改善率明显高于单一药物治疗组。动态心电图监测表明，15例进行康复训练者，在训练时都未发现有加重心肌缺血的现象。
3 小结
通过对冠心病患者的康复监测和增加适宜的康复有氧训练的初步研究，提示康复训练能增加血循环，改善心肌缺氧状态，可增加药物治疗效果，减少长期大剂量过多用药的副作用，值得提倡。但由于心血管疾患者超负荷的训练，将会加重心肌缺血缺氧。无症状性心肌缺血出现时间较长，频数较多，与一些心性猝死，无痛性心肌梗死等可能有关。因此，康复监测出无症状性心肌缺血，尤其是对老年患者，不能刻意强求康复训练时所要求达到的“靶心率”，要重视康复监测，科学指导康复训练，严格掌握康复训练的指征，以及康复训练的运动强度和运动量的控制，强调康复训练个体化。
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参考文献
1，Dubach P. Cardiac rehabilitation for heart failure patients. Cardiology,1989,76(5):267～388.
2，Nanetle KW. Rehabilitation of coronary patient. 3rd ed. Churchill Livingstone,1992. 367～368.
3，Pollock ML. Exercise prescription for cardiac rehabilitation. In. Pollock ML,Schmidt DH. Heart disease and rehabilitation. 3rd ed. Champain:Human Inetics,1995. 243～246.
4，卓大宏，编著. 中国康复医学. 北京：华夏出版社，1990. 924., http://www.100md.com