急性心肌梗死患者的早期康复治疗
作者：王立波 李艳美 李莉
单位：154002 黑龙江省佳木斯市佳木斯大学临床医学院第一附属医院循环科
关键词：
实用医学杂志000203 急性心肌梗死(AMI)的早期康复医疗近期能加速患者机体和心理的康复，缩短住院天数，减轻经济负担；远期可降低病死率[1]，近年来已被越来越多的专业人士所接受。我们参考国内外AMI康复文献[2～5]，从1996年12月开始对AMI患者进行早期康复治疗，取得良好的效果。
按WHO诊断标准确诊的患者均收入CCU病房，给予遥控式心电监测，动态血压和心肌酶学测定。对于发病12 h内入院者用尿激酶静脉溶栓治疗；对于不合并严重高血压(血压<26.67/14.67 kPa)、贫血、甲亢、严重肺部疾病、神经及运动疾病患者，在药物治疗的同时进行康复治疗。如伴严重心律失常、心力衰竭、心绞痛发作及心源性休克者，经治疗控制病情后开始康复治疗。
, 百拇医药
参考我国开展AMI康复较早的河北省医院和福建省老年医院的康复程序[2]，结合我院的具体情况制定出配合宣教、心理咨询的康复程序。宣教主要针对心肌梗死的发生与转归、CCU病房的环境、药物治疗、运动指导等方面，心理咨询则着重缓解患者出现的恐惧、忧郁、焦虑、压抑、悲观失望等情绪，使之配合医生的治疗。康复活动早期为床上活动，中期为病房内活动，后期为病房楼内活动，结束时达到步行1 000 m/d，并能1次上下3层楼，于出院前进行运动试验。时间分为2周，3周及4周程序3种。根据患者具体情况，参照美国心脏康复程序指南中公布的AMI康复危险性分级标准[3]：(1)低度危险患者：①无明显左室功能不全(LVEF≥50%)；②无安静，或运动引起的心肌缺血[心绞痛和(或)ST段移位]；③无安静，或运动引起复杂心律失常；④无合并症的心肌梗死患者，冠状动脉旁路手术、冠状动脉血管成形术、动脉硬化斑块切除术等术后患者；⑤心脏事件后≥3周进行的分级运动试验测定的功能贮量≥6 METs。(2)中度危险患者：①轻、中度左心功能不全(LVEF 31%～49%)；②心脏事件后≥3周进行的分级运动试验的功能贮量<5～6 METs；③不能适应处方的运动强度；④运动引起心肌缺血(ST段降低0.1～0.2 mV)，或可逆性缺血缺损(超声心动图或核素心脏检查)。(3)高度危险患者：①重度左心功能不全(LVEF≤30%)；②安静时，或运动中出现或加剧复杂室性心律失常；③运动时收缩压下降>2 kPa，或不能随运动负荷增加而上升；④心脏性猝死的幸存者；⑤心肌梗死合并充血性心力衰竭、心脏休克和(或)复杂室性心律失常；⑥严重冠心病和运动可引起明显心肌缺血患者(ST段降低>0.2 mV)。低危患者完成2周康复程序，中、高危患者完成3周及4周康复程序。患者在康复治疗过程中由医护人员伴随，并备急救药品和抢救器材，1周内的活动尽量在心电监护下进行，观察其活动前后心率、血压和心电图变化，同时询问患者有无不适症状。如在活动中出现下列情况则暂停活动或将运动量返回前一阶段水平：①活动引起心前区不适，气短，心悸，头昏，眩晕等症状；②心率>110～120次/min；③活动后收缩压下降>1.3 kPa或明显上升(收缩压>26.67 kPa，舒张压>14.7 kPa)；④心电图示ST段缺血型下降>0.1 mV，上升>0.2 mV；⑤严重心律失常；⑥心绞痛发作，呼吸困难，明显疲劳，面色苍白。
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冠心病的康复是以运动疗法为基础，辅以饮食指导，降血脂，降血压等药物治疗以及心理咨询的综合康复疗法。急性心肌梗死患者参加运动康复并不增加合并症，而且可以取得如下的效应：①改善功能贮量，增加运动耐量、肌力；②减少冠心病危险因素；③改善精神、心理状态；④增加心肌血液灌注，减少心肌缺血，部分患者有增加心功能的作用；⑤部分患者有减慢动脉硬化病变进展，甚至使之逆转的作用；⑥改善症状，减少心绞痛；⑦减少心肌梗死后的致命性心血管事件发生率；⑧减少长期卧床所致血流缓慢、静脉栓塞等综合症[2]。同时能缩短住院时间，减少家庭、社会负担，提高生活质量，促进社会与职业的回归。向传统的早期卧床休息，以低的基础代谢率促进疾病本身恢复的观念发出了挑战。近年来对于AMI运动康复治疗已经逐渐得到了广泛共识，AMI康复对象已由无并发症发展到有并发症(如心功能不全、心律失常)的康复治疗，由以往的3～4周康复治疗缩短到2周以下的康复程序的治疗。
国内外报道[1～5]的AMI急性期康复程序略有不同，我们认为应遵循运动量循序递增，出院时达到生活自理和可做一般轻工作的原则；必需结合心理咨询和宣教活动，解除患者及家属心理负担，消除对运动的恐惧，使之能主动配合。康复治疗要个体化，根据患者具体病情，医院的基础条件而选择不同的程序。心肌梗死早期高强度运动试验仍存在着危险[4]，运动量宜从小量开始，我们以自感劳累法4～6级(Bong Scale 0～10级)[5]，心率峰值比休息时多30%等指标来限制运动及运动试验的运动量。我们早在1996年开始对21例急性心肌梗死患者进行早期康复治疗。由于采用Master二阶梯运动方法，患者多因疲劳而限制了其活动速度，影响其运动量，结果平均代谢当量为3.95 METs，较南方其它医院所报道[4]的平均5.4 METs为低。但出院时均可生活自理，且大部分能从事轻体力活动。1998～1999年，我们对20例急性心梗患者进行2周康复治疗，其运动试验采用平板运动方法，康复后运动平均运动耐量为(5.3±2.5)EMTs，未康复组为(2.87±0.83)EMTs。活动平板运动试验不仅是诊断冠心病的重要无创性方法，同时也为AMI存活者的预后及心功能状况的判定提供重要手段。我们所观察到心梗患者进行运动试验无一例发生危险。因此，对于心梗患者在出院前，对无严重并发症及心功能不全者，在密切监护下进行活动平板运动试验是重要的，达到了评价心功能及心肌血液供应状态的目的，筛选了高危患者，指导今后康复运动，促进职业回归，增强了患者自信心。与未经运动康复的患者相比运动耐量明显提高，说明AMI早期实行康复治疗，是切实可行、安全有效的。
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参考文献
1，Dubach P. Cardiac rehabilitation for heart failure patients. Cardiology,1989,76(5):368.
2，刘江生. 康复心脏病学. 北京：中国科学技术出版社，1996. 206～209.
3，American Association of Cardivascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for cardiac rehabilitation programs. 2nd ed. Champaign:Humam Kinetics,1995. 14.
4，孙家珍. 急性心肌梗死早期平板运动试验. 中国心血管康复医学，1997，6(3～4)：58.
5，Larry FH. Exercise training for the coronary patient. In:Wenger, NK Hellertein HK. Rehabilitation of the coronary patient. 3rd ed. New York:Churchill Livingstone,1992. 367., 百拇医药
单位：154002 黑龙江省佳木斯市佳木斯大学临床医学院第一附属医院循环科
关键词：
实用医学杂志000203 急性心肌梗死(AMI)的早期康复医疗近期能加速患者机体和心理的康复，缩短住院天数，减轻经济负担；远期可降低病死率[1]，近年来已被越来越多的专业人士所接受。我们参考国内外AMI康复文献[2～5]，从1996年12月开始对AMI患者进行早期康复治疗，取得良好的效果。
按WHO诊断标准确诊的患者均收入CCU病房，给予遥控式心电监测，动态血压和心肌酶学测定。对于发病12 h内入院者用尿激酶静脉溶栓治疗；对于不合并严重高血压(血压<26.67/14.67 kPa)、贫血、甲亢、严重肺部疾病、神经及运动疾病患者，在药物治疗的同时进行康复治疗。如伴严重心律失常、心力衰竭、心绞痛发作及心源性休克者，经治疗控制病情后开始康复治疗。
, 百拇医药
参考我国开展AMI康复较早的河北省医院和福建省老年医院的康复程序[2]，结合我院的具体情况制定出配合宣教、心理咨询的康复程序。宣教主要针对心肌梗死的发生与转归、CCU病房的环境、药物治疗、运动指导等方面，心理咨询则着重缓解患者出现的恐惧、忧郁、焦虑、压抑、悲观失望等情绪，使之配合医生的治疗。康复活动早期为床上活动，中期为病房内活动，后期为病房楼内活动，结束时达到步行1 000 m/d，并能1次上下3层楼，于出院前进行运动试验。时间分为2周，3周及4周程序3种。根据患者具体情况，参照美国心脏康复程序指南中公布的AMI康复危险性分级标准[3]：(1)低度危险患者：①无明显左室功能不全(LVEF≥50%)；②无安静，或运动引起的心肌缺血[心绞痛和(或)ST段移位]；③无安静，或运动引起复杂心律失常；④无合并症的心肌梗死患者，冠状动脉旁路手术、冠状动脉血管成形术、动脉硬化斑块切除术等术后患者；⑤心脏事件后≥3周进行的分级运动试验测定的功能贮量≥6 METs。(2)中度危险患者：①轻、中度左心功能不全(LVEF 31%～49%)；②心脏事件后≥3周进行的分级运动试验的功能贮量<5～6 METs；③不能适应处方的运动强度；④运动引起心肌缺血(ST段降低0.1～0.2 mV)，或可逆性缺血缺损(超声心动图或核素心脏检查)。(3)高度危险患者：①重度左心功能不全(LVEF≤30%)；②安静时，或运动中出现或加剧复杂室性心律失常；③运动时收缩压下降>2 kPa，或不能随运动负荷增加而上升；④心脏性猝死的幸存者；⑤心肌梗死合并充血性心力衰竭、心脏休克和(或)复杂室性心律失常；⑥严重冠心病和运动可引起明显心肌缺血患者(ST段降低>0.2 mV)。低危患者完成2周康复程序，中、高危患者完成3周及4周康复程序。患者在康复治疗过程中由医护人员伴随，并备急救药品和抢救器材，1周内的活动尽量在心电监护下进行，观察其活动前后心率、血压和心电图变化，同时询问患者有无不适症状。如在活动中出现下列情况则暂停活动或将运动量返回前一阶段水平：①活动引起心前区不适，气短，心悸，头昏，眩晕等症状；②心率>110～120次/min；③活动后收缩压下降>1.3 kPa或明显上升(收缩压>26.67 kPa，舒张压>14.7 kPa)；④心电图示ST段缺血型下降>0.1 mV，上升>0.2 mV；⑤严重心律失常；⑥心绞痛发作，呼吸困难，明显疲劳，面色苍白。
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冠心病的康复是以运动疗法为基础，辅以饮食指导，降血脂，降血压等药物治疗以及心理咨询的综合康复疗法。急性心肌梗死患者参加运动康复并不增加合并症，而且可以取得如下的效应：①改善功能贮量，增加运动耐量、肌力；②减少冠心病危险因素；③改善精神、心理状态；④增加心肌血液灌注，减少心肌缺血，部分患者有增加心功能的作用；⑤部分患者有减慢动脉硬化病变进展，甚至使之逆转的作用；⑥改善症状，减少心绞痛；⑦减少心肌梗死后的致命性心血管事件发生率；⑧减少长期卧床所致血流缓慢、静脉栓塞等综合症[2]。同时能缩短住院时间，减少家庭、社会负担，提高生活质量，促进社会与职业的回归。向传统的早期卧床休息，以低的基础代谢率促进疾病本身恢复的观念发出了挑战。近年来对于AMI运动康复治疗已经逐渐得到了广泛共识，AMI康复对象已由无并发症发展到有并发症(如心功能不全、心律失常)的康复治疗，由以往的3～4周康复治疗缩短到2周以下的康复程序的治疗。
国内外报道[1～5]的AMI急性期康复程序略有不同，我们认为应遵循运动量循序递增，出院时达到生活自理和可做一般轻工作的原则；必需结合心理咨询和宣教活动，解除患者及家属心理负担，消除对运动的恐惧，使之能主动配合。康复治疗要个体化，根据患者具体病情，医院的基础条件而选择不同的程序。心肌梗死早期高强度运动试验仍存在着危险[4]，运动量宜从小量开始，我们以自感劳累法4～6级(Bong Scale 0～10级)[5]，心率峰值比休息时多30%等指标来限制运动及运动试验的运动量。我们早在1996年开始对21例急性心肌梗死患者进行早期康复治疗。由于采用Master二阶梯运动方法，患者多因疲劳而限制了其活动速度，影响其运动量，结果平均代谢当量为3.95 METs，较南方其它医院所报道[4]的平均5.4 METs为低。但出院时均可生活自理，且大部分能从事轻体力活动。1998～1999年，我们对20例急性心梗患者进行2周康复治疗，其运动试验采用平板运动方法，康复后运动平均运动耐量为(5.3±2.5)EMTs，未康复组为(2.87±0.83)EMTs。活动平板运动试验不仅是诊断冠心病的重要无创性方法，同时也为AMI存活者的预后及心功能状况的判定提供重要手段。我们所观察到心梗患者进行运动试验无一例发生危险。因此，对于心梗患者在出院前，对无严重并发症及心功能不全者，在密切监护下进行活动平板运动试验是重要的，达到了评价心功能及心肌血液供应状态的目的，筛选了高危患者，指导今后康复运动，促进职业回归，增强了患者自信心。与未经运动康复的患者相比运动耐量明显提高，说明AMI早期实行康复治疗，是切实可行、安全有效的。
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参考文献
1，Dubach P. Cardiac rehabilitation for heart failure patients. Cardiology,1989,76(5):368.
2，刘江生. 康复心脏病学. 北京：中国科学技术出版社，1996. 206～209.
3，American Association of Cardivascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for cardiac rehabilitation programs. 2nd ed. Champaign:Humam Kinetics,1995. 14.
4，孙家珍. 急性心肌梗死早期平板运动试验. 中国心血管康复医学，1997，6(3～4)：58.
5，Larry FH. Exercise training for the coronary patient. In:Wenger, NK Hellertein HK. Rehabilitation of the coronary patient. 3rd ed. New York:Churchill Livingstone,1992. 367., 百拇医药