冠心病的心理康复治疗
作者：杨菊贤
单位：200011 上海第二医科大学附属第九人民医院心内科
关键词：
实用医学杂志000202 冠心病的患病率和死亡率在心血管疾病中位居前列。现已证实，心理行为因素在冠心病的发生发展中起重要作用；因此，在冠心病的康复中，如何及时发现和处理心理行为应激是十分重要的。
1 冠心病的心理行为危险因素与康复
1978年美国心肺和血液研究所宣布确认A型行为是引起冠心病的主要危险因素之一。冠心病患者具有A型行为者常伴有交感张力增高，儿茶酚胺释放过多，引起高血压和心率增快，心律失常以及冠状动脉痉挛等后果。现认为A型行为对冠心病康复不利的主要成分为：敌意和抑制性愤怒。Dembroski等[1]发现敌意和抑制性愤怒的测定等级与冠脉造影的结果呈正相关，并发现这两个因素与冠心病的死亡率有关。Grignani等[2]通过心算10 min可使冠心病患者心率与收缩压的双乘积上升，心肌氧耗量增加，心肌缺血程度加重，血小板聚集率增加，血浆血栓素的浓度上升，而对照组中上述改变不明显，结果表明心理压力可加重冠心病。迄今为止，多数学者认为情绪应激和A型行为在冠脉痉挛的发生中起重要作用，情绪应激促发冠脉痉挛时，可以引起严重心绞痛、急性心梗、恶性心律失常，甚至猝死。近年来，不少报道[3]通过心理行为干预改变A型行为中对人体有害的成份，对于冠心病的康复以及二级预防是有效的。Patel等[4]报道对具有2个或2个以上危险因素的健康人群进行包含饮食控制，适当的运动量，松弛训练以及健康教育等综合措施，可有效地预防高血压，戒烟，控制血脂和血糖水平，4年后发现对照组的冠心病心绞痛和心梗的发生率较高，治疗组却有明显效果。
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2 冠心病患者康复期的心理失衡
2.1 急性期 冠心病急性发作时，患者可出现一系列心理障碍，这些障碍将影响疾病的预后。早期由于害怕产生焦虑情绪，冠脉造影、PTCA等侵入性检查和治疗手段可加重患者的焦虑。据我院的调查，患者在入院后第1～2天以焦虑情绪为主，进入第3～5天，则转为抑郁状态为主。在CCU，由于患者突然处于一个新的陌生环境，并被当作一样“物体”固定在床上接受治疗。一系列监护仪器又连续记录患者身上的各种数据，这一切都控制在进进出出的医务人员手中，使患者感到无力控制自己的任何医疗过程，这一切都可以引发和加重患者的自我控制丧失感。对一组264例不稳定性心绞痛和急性心绞痛患者的调查结果如下：焦虑情绪35.2%，抑郁状态36.5%，消极被动23.1%，不能适应新的环境10.6%，最普遍的防御是“否认”的态度。Gentry等[5]认为无“否认”机制的患者比有“否认”者在入院的5 d之内有更高的焦虑反应，并且其预后也比“否认”组差。因此，否认机制虽可造成某种延误，但在急性发病期却有一定的好处。焦虑和抑郁情绪可加重冠心病，增加病死率，这些患者中有一部分可表现为心电图的QT间期延长，心率的变异性减少，Dalack等[6]认为这是由于副交感张力降低所致，可以促发恶性心律失常，甚至猝死。
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2.2 康复期 康复期是生理和心理以及生活方式的调整和适应阶段。根据Wishnie等[7]的调查，康复期患者仍有80%左右有一定程度的焦虑和抑郁心境，55%有睡眠障碍，38%由于心理因素未能恢复工作。在出院后2个月之内最常见的主诉是有顾虑、抑郁、无力、对性生活的担心、不敢恢复工作等。除非经过及时和适当的心理行为治疗，上述表现有时会很顽固，并影响其康复。其中一个重要的问题是由于衰弱感造成长期活动减少和肌肉萎缩，这又反过来加重无力感，无力感又常被理解为心脏病的加重，如此恶性循环。因此，对于大多数冠心病并发急性心梗或心衰的患者主张在恢复早期就进行渐进性康复运动锻炼。
3 冠心病的心理康复
3.1 心理康复在冠心病康复中的地位 Guiggetta等[8]报道在CCU中对急性心梗患者应用松弛和音乐治疗，并进行适当的心理治疗，随访3个月后发现患者的抑郁、焦虑情绪以及自我感觉都有明显进步，并可有效地改善心功能，控制心率，减少心脏并发症的发生。Dixhoorn等[9]报道对156例急性心梗康复期的患者随机应用单纯运动治疗或运动治疗配合以松弛训练，结果发现单纯运动组在治疗前后的情绪好转不明显，而复合治疗组的患者自我感觉良好，焦虑或久病衰弱的感觉明显减轻。Ornish等[10]报道对冠心病患者进行以改变生活方式为主的综合训练，经过1年的观察，治疗组的冠脉造影证实狭窄病变减轻，而对照组中冠脉病变无改善迹象。Friedman[11]在改变A型行为有害成份的矫正训练后分析冠心病患者的预后，对862例心梗后患者随访4～5年，A型行为矫正组的心梗再发率和病死率明显低于不矫正组，两组的病死率分别为12.9%与21.2%，说明改变A型行为的有害成份与降低心梗后康复期的病死率有关。Nune等[12]报道采取心理治疗与降低A型行为的有害成份相结合，随访3年的结果是治疗组中再梗塞的发生率和病死率比对照组减少了50%，并且有助于改善冠心病患者的生活质量。因此，心理治疗对于冠心病患者康复的效果应予肯定。
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3.2 开展心理咨询，促进冠心病患者康复 Friedman将1 035例急性心梗后存活6个月以上的患者随机分成3组，第1组与第2组分别由心理科和心脏科医师进行定期的电话心理咨询，第3组为对照组，按传统方法门诊治疗。经过1年的随访后发现，第1组的心脏并发症发生率与病死率分别为2.9%与0.9%，第2组为4.2%与1.8%，而第3组则上升至8.9%与4.8%。wishnie等[7]报道对1 052例急性心梗存活者随访4.5年后发现，进行心理咨询可使A型行为的积分减少一个标准差，使急性心梗患者发生猝死的危险性减少1/3。文献报道[13]通过心理咨询，结合认知疏导，控制情绪性心律失常96例。文献报道[13]对冠心病和高血压病患者在出院后进行定期心理咨询和行为干预，随访2年的结果表明，在恢复心功能和控制血压方面，干预组的效果明显优于对照组。
参考文献
1，Dembroski C.Hostility and coronary artery disease. Rehabil Med,1996,21:196～201.
, http://www.100md.com
2，Grignani G,King M,Floyd M,et al. Psychometric properties of the stress. J Behav Med,1995,18:273～276.
3，杨菊贤. A型行为对冠心病的作用. 老年医学与保健，1999，(5)：15～19.
4，Patel CJ,Lopez AD. The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Promot Int,1996,11:15～18.
5，Gentry K,Beyold C. Stressors,symptom,complaints and cardiac functioning. J Psychosom Res,1995,39:531～536.
, http://www.100md.com
6，Dalack J,Carney RM,Sheline Y,et al. Increases psychogenic variability in coronary artery disease. J Clin Psychosom Med,1996,17:370～375.
7，Wishnie RL,Brack JB. Mental disoders in the rehabilitation of coronary artery disease. Psychosom Med,1995,57:627～631.
8，Guiggetta CE,Ornish D,Brink W,et al. Comprehensive behavioral intervention in the post-myocardial infarction. Tex Heart Inst,1995,23:188～193.
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9，Dixhorrn JV,Owen K,Lindem W,et al. Rehabilitic trainning in coronary heart disease. J Psychosom Res,1994,38:277～286.
10，Ornish D. Guiggetta CE,Brink W,et al. Psychosocial intervention for patients with CHD. Arch Intern Med,1995,156:745～752.
11，Friedman M,Type A behavior in patients with CHD. Am J Publ Health,1995,15:261～266.
12，Nune RN,Lipsey SR. Counselling in post-myocardial infarction. Prim Care Psychiatry,1996,13:305～312.
13，杨菊贤. 冠心病的心理行为因素与康复. 行为医学理论与临床. 北京：北京科技出版社，1993. 1～3., 百拇医药
单位：200011 上海第二医科大学附属第九人民医院心内科
关键词：
实用医学杂志000202 冠心病的患病率和死亡率在心血管疾病中位居前列。现已证实，心理行为因素在冠心病的发生发展中起重要作用；因此，在冠心病的康复中，如何及时发现和处理心理行为应激是十分重要的。
1 冠心病的心理行为危险因素与康复
1978年美国心肺和血液研究所宣布确认A型行为是引起冠心病的主要危险因素之一。冠心病患者具有A型行为者常伴有交感张力增高，儿茶酚胺释放过多，引起高血压和心率增快，心律失常以及冠状动脉痉挛等后果。现认为A型行为对冠心病康复不利的主要成分为：敌意和抑制性愤怒。Dembroski等[1]发现敌意和抑制性愤怒的测定等级与冠脉造影的结果呈正相关，并发现这两个因素与冠心病的死亡率有关。Grignani等[2]通过心算10 min可使冠心病患者心率与收缩压的双乘积上升，心肌氧耗量增加，心肌缺血程度加重，血小板聚集率增加，血浆血栓素的浓度上升，而对照组中上述改变不明显，结果表明心理压力可加重冠心病。迄今为止，多数学者认为情绪应激和A型行为在冠脉痉挛的发生中起重要作用，情绪应激促发冠脉痉挛时，可以引起严重心绞痛、急性心梗、恶性心律失常，甚至猝死。近年来，不少报道[3]通过心理行为干预改变A型行为中对人体有害的成份，对于冠心病的康复以及二级预防是有效的。Patel等[4]报道对具有2个或2个以上危险因素的健康人群进行包含饮食控制，适当的运动量，松弛训练以及健康教育等综合措施，可有效地预防高血压，戒烟，控制血脂和血糖水平，4年后发现对照组的冠心病心绞痛和心梗的发生率较高，治疗组却有明显效果。
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2 冠心病患者康复期的心理失衡
2.1 急性期 冠心病急性发作时，患者可出现一系列心理障碍，这些障碍将影响疾病的预后。早期由于害怕产生焦虑情绪，冠脉造影、PTCA等侵入性检查和治疗手段可加重患者的焦虑。据我院的调查，患者在入院后第1～2天以焦虑情绪为主，进入第3～5天，则转为抑郁状态为主。在CCU，由于患者突然处于一个新的陌生环境，并被当作一样“物体”固定在床上接受治疗。一系列监护仪器又连续记录患者身上的各种数据，这一切都控制在进进出出的医务人员手中，使患者感到无力控制自己的任何医疗过程，这一切都可以引发和加重患者的自我控制丧失感。对一组264例不稳定性心绞痛和急性心绞痛患者的调查结果如下：焦虑情绪35.2%，抑郁状态36.5%，消极被动23.1%，不能适应新的环境10.6%，最普遍的防御是“否认”的态度。Gentry等[5]认为无“否认”机制的患者比有“否认”者在入院的5 d之内有更高的焦虑反应，并且其预后也比“否认”组差。因此，否认机制虽可造成某种延误，但在急性发病期却有一定的好处。焦虑和抑郁情绪可加重冠心病，增加病死率，这些患者中有一部分可表现为心电图的QT间期延长，心率的变异性减少，Dalack等[6]认为这是由于副交感张力降低所致，可以促发恶性心律失常，甚至猝死。
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2.2 康复期 康复期是生理和心理以及生活方式的调整和适应阶段。根据Wishnie等[7]的调查，康复期患者仍有80%左右有一定程度的焦虑和抑郁心境，55%有睡眠障碍，38%由于心理因素未能恢复工作。在出院后2个月之内最常见的主诉是有顾虑、抑郁、无力、对性生活的担心、不敢恢复工作等。除非经过及时和适当的心理行为治疗，上述表现有时会很顽固，并影响其康复。其中一个重要的问题是由于衰弱感造成长期活动减少和肌肉萎缩，这又反过来加重无力感，无力感又常被理解为心脏病的加重，如此恶性循环。因此，对于大多数冠心病并发急性心梗或心衰的患者主张在恢复早期就进行渐进性康复运动锻炼。
3 冠心病的心理康复
3.1 心理康复在冠心病康复中的地位 Guiggetta等[8]报道在CCU中对急性心梗患者应用松弛和音乐治疗，并进行适当的心理治疗，随访3个月后发现患者的抑郁、焦虑情绪以及自我感觉都有明显进步，并可有效地改善心功能，控制心率，减少心脏并发症的发生。Dixhoorn等[9]报道对156例急性心梗康复期的患者随机应用单纯运动治疗或运动治疗配合以松弛训练，结果发现单纯运动组在治疗前后的情绪好转不明显，而复合治疗组的患者自我感觉良好，焦虑或久病衰弱的感觉明显减轻。Ornish等[10]报道对冠心病患者进行以改变生活方式为主的综合训练，经过1年的观察，治疗组的冠脉造影证实狭窄病变减轻，而对照组中冠脉病变无改善迹象。Friedman[11]在改变A型行为有害成份的矫正训练后分析冠心病患者的预后，对862例心梗后患者随访4～5年，A型行为矫正组的心梗再发率和病死率明显低于不矫正组，两组的病死率分别为12.9%与21.2%，说明改变A型行为的有害成份与降低心梗后康复期的病死率有关。Nune等[12]报道采取心理治疗与降低A型行为的有害成份相结合，随访3年的结果是治疗组中再梗塞的发生率和病死率比对照组减少了50%，并且有助于改善冠心病患者的生活质量。因此，心理治疗对于冠心病患者康复的效果应予肯定。
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3.2 开展心理咨询，促进冠心病患者康复 Friedman将1 035例急性心梗后存活6个月以上的患者随机分成3组，第1组与第2组分别由心理科和心脏科医师进行定期的电话心理咨询，第3组为对照组，按传统方法门诊治疗。经过1年的随访后发现，第1组的心脏并发症发生率与病死率分别为2.9%与0.9%，第2组为4.2%与1.8%，而第3组则上升至8.9%与4.8%。wishnie等[7]报道对1 052例急性心梗存活者随访4.5年后发现，进行心理咨询可使A型行为的积分减少一个标准差，使急性心梗患者发生猝死的危险性减少1/3。文献报道[13]通过心理咨询，结合认知疏导，控制情绪性心律失常96例。文献报道[13]对冠心病和高血压病患者在出院后进行定期心理咨询和行为干预，随访2年的结果表明，在恢复心功能和控制血压方面，干预组的效果明显优于对照组。
参考文献
1，Dembroski C.Hostility and coronary artery disease. Rehabil Med,1996,21:196～201.
, http://www.100md.com
2，Grignani G,King M,Floyd M,et al. Psychometric properties of the stress. J Behav Med,1995,18:273～276.
3，杨菊贤. A型行为对冠心病的作用. 老年医学与保健，1999，(5)：15～19.
4，Patel CJ,Lopez AD. The salutogenic model as a theory to guide health promotion. Health Promot Int,1996,11:15～18.
5，Gentry K,Beyold C. Stressors,symptom,complaints and cardiac functioning. J Psychosom Res,1995,39:531～536.
, http://www.100md.com
6，Dalack J,Carney RM,Sheline Y,et al. Increases psychogenic variability in coronary artery disease. J Clin Psychosom Med,1996,17:370～375.
7，Wishnie RL,Brack JB. Mental disoders in the rehabilitation of coronary artery disease. Psychosom Med,1995,57:627～631.
8，Guiggetta CE,Ornish D,Brink W,et al. Comprehensive behavioral intervention in the post-myocardial infarction. Tex Heart Inst,1995,23:188～193.
, 百拇医药
9，Dixhorrn JV,Owen K,Lindem W,et al. Rehabilitic trainning in coronary heart disease. J Psychosom Res,1994,38:277～286.
10，Ornish D. Guiggetta CE,Brink W,et al. Psychosocial intervention for patients with CHD. Arch Intern Med,1995,156:745～752.
11，Friedman M,Type A behavior in patients with CHD. Am J Publ Health,1995,15:261～266.
12，Nune RN,Lipsey SR. Counselling in post-myocardial infarction. Prim Care Psychiatry,1996,13:305～312.
13，杨菊贤. 冠心病的心理行为因素与康复. 行为医学理论与临床. 北京：北京科技出版社，1993. 1～3., 百拇医药