月经性气胸5例病因探讨
作者：戴君文
单位：315731 浙江省象山红十字台胞医院内科
关键词：
实用医学杂志000231 月经性气胸是继发性自发性气胸的一种特殊类型。本文自1970～1999年4月从住院及门诊资料完整的873例气胸病例中，筛选气胸与月经周期有关的5例，现报道如下。
1 病例介绍
例1 28岁，行经45 h后因用力排便，突然出现胸闷、气急、刺激性咳嗽、出冷汗入院。入院时体检：T 36.5℃，P 100次/min，R 22次/min，BP 21/12 kPa。神清，口唇轻度发绀，气管左移，右侧胸廓饱满，叩呈鼓音，呼吸音明显减弱，并闻及哮鸣音。X线胸片示右侧气胸、肺压缩40%。人工气胸器测压为+12～-4 cmH2O。经吸氧、限制活动卧床休息后效果不佳，行肋间隙穿刺抽气1 050 ml后，气急、胸闷缓解。入院后36 h月经干净，X线胸透右肺复张。
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例2 34岁，渐进性气急，胸闷、稍咳，登楼气急加剧10 h，月经来潮20 h来院门诊。体检：T 37℃，P 93次/min，R 24次/min，BP 22/10 kPa。神清，无明显缺氧症，气管居中。右肺上部叩呈高清音，语颤、呼吸音减弱。X线胸片示右侧气胸，肺压缩15%。嘱卧床休息，限制活动。8 d后，X线胸透右肺完全复张。本次月经提早3 d。
例3 32岁，月经来潮前8 h，出现下腹部疼痛，阵发性加剧，并放射至会阴部、肛周及大腿内侧。行经14 h后，突然自觉气急、胸闷，右侧胸部剧烈疼痛，随呼吸而加剧，大汗淋漓、头晕，站立时跌倒。入院时体检：T 36.4℃，P 142次/min，R 29次/min，BP 11/8 kPa。神清，贫血貌，口唇发绀，气管左移，右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，呼吸音消失。X线胸片示右侧液气胸，肺压缩90%。立即行腋中线第4肋间插管胸腔水封瓶闭式引流。硅胶管插入胸腔后，即有大量气体逸出，并引出暗红色血液800 ml。行经56 h，胸腔引流液随月经干净而色逐渐变淡。至水封瓶气泡消失，夹管48 h后，X线胸片复查，右肺完全复张。
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例4 31岁，月经来潮时，反复出现进行气急、胸闷伴干咳7～8年，待月经干净后7～8 d，上述症状逐渐缓解。本次于月经来潮约36 h，再次出现胸
闷、咳嗽。体检：T 37℃，P 84次/min，R 23次/min，BP 18.5/10 kPa。神清，气管稍偏右侧，左侧胸廊略饱满，叩呈鼓音，语颤、呼吸音减弱，并闻及少量哮鸣音。以灭菌注射器于左锁骨中线第2肋间行诊断性穿刺，进入胸腔后，即可见气体将注射器蕊弹出，高度为3 cm。X线胸片示左侧气胸、肺压缩40%，人工气胸器测压+8～-2 cmH2O，抽气800 ml后，压力为+2～-4 cmH2O，夹管、留针15 min，再测压为-1～-5 cmH2O，听诊呼吸音基本恢复，哮鸣音显著减少。1周后X线复查，左侧气胸消失，肺部复张。
例5 25岁，月经来潮4 h，下腹部坠痛3 h，搬动重物后突然出现右侧胸痛、呼吸困难、咯血痰，急诊入院。患者13岁月经初潮，每于来潮前或后数小时，下腹部疼痛，每需服“止痛片”缓解，历时4～6 d，发作时伴恶心、乏力、心情不安、恐慌，偶有痰中血丝。体检：T 36.7℃，P 101次/min，R 24次/min，BP 21/11 kPa。神清，口唇苍白，气管稍偏左，右侧胸廓略饱满，叩诊鼓音，呼吸音减弱，闻及少量哮鸣音。X线示右侧气胸、肺压缩25%。入院后给予吸氧、静滴止血敏、抗生素、口服消炎痛片等，2 h后，气急、腹痛缓解。卧床休息，继续临床观察。2 d后，再次X线胸片复查，见气胸容积增大，出现液气胸，胸片中尚可见数条与脏层胸膜粘连索条幕状阴影，肺压缩65%。即于右侧腋中线第4肋间穿刺抽气，抽气体1 000 ml，淡黄色液体120 ml。月经第4天干净，肺部听诊呼吸音恢复，哮鸣音消失。10 d后X线复查，右肺大部复张，留有肋膈角变钝。住院半个月，治愈出院。
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2 讨论
月经性气胸是自发性气胸中的一个特殊类型，约占继发性自发性气胸的2.8%～5.6%[2]。首次多见于20～40岁妇女，气胸绝大多数好发于右侧胸膜腔，一般在月经前、后24～48 h发病，较少见，其发病机制目前尚未十分明了。结合本文5例临床特点及文献[1～5]，可能与以下几个原因有关。
2.1 子宫内膜异位症 子宫内膜异位症为良性病变，但其具有类似恶性肿瘤通过血行、淋巴系播散和直接种植生长的能力。异位的子宫内膜可发生于身体各个部位，大多数位于盆、腹腔中各个脏器的表面，以侵犯卵巢最常见，约80%，其次是输尿管、乳腺、皮肤、肺及胸膜。如侵犯呼吸器官，即可出现随卵巢激素变化而发生周期性出血，常伴有周围纤维组织增生和粘连形成，最后导致大小不等的紫兰色结节[3]。本文例3月经来潮后14 h，突然出现血气胸，肺压缩90%。此可能异位于胸膜的子宫内膜，随月经周期变化而反复出血，以致胸膜肥厚粘连，因纤维组织的牵拉，胸膜下结节脱落，而发生气胸。又据例5病史及X线表现，其气胸发生，亦可能与子宫内膜异位有关。理由：(1)自月经来潮下腹部坠痛，该为子宫内膜异位症的典型表现；(2)异位于胸膜的子宫内膜，随月经周期变化，引起反复出血，胸膜粘连，其病理改变恰与本例X线表现相吻合，可能由粘连的纤维组织牵拉胸膜下小气肿疱(bleb)破裂所致。当然，以上也与前列腺素水平增高，局部因素有关。
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2.2 月经期前列腺素(PG)产生水平增高 PG广泛存在于人体的各组织中，以肺部含量为最高(因肺组织含丰富的PG合成酶)，同时肺部也是PG灭活的主要场所。对人体组织细胞活性作用较为重要的是PGF 2 α。目前多数学者认为：月经期妇女血浆中的PGF 2 α水平较非月经期为高，子宫内膜还具有合成PG的能力，分泌期子宫内膜PGF 2 α含量较增生期为多，经血中的含量又较分泌期为多[3]。PGF 2 α是导致月经来潮的主要局部活性物质，其主要活性效应是引起血管、支气管的强力收缩，因此在全身及局部(胸膜的异位子宫内膜分泌的PGF 2 α)PGF 2 α水平增高，引起血管、支气管损伤的作用下，可导致终末支气管远端的阻塞，形成小气肿疱(bleb)，破裂，而引起气胸。因此PGF 2 α的活性效应，可能是导致月经性气胸的一个原因。另外本文5例在病史中均存在着发病期间的行经期缩短，血压偏高(例1，2，5)，患侧闻及哮鸣音(例1，4，5)均支持此点。
2.3 空气经膈肌先天性缺损小孔进入胸腔 除本文2例(例3，5)气胸，可能与胸腔内子宫内膜异位症有关外，其余3例中的2例(例2，4)伴随月经来潮出现渐进性胸闷、气急(例1病史未作描述)，3例均有咳嗽或刺激性咳嗽，但无突发性胸痛(可除外胸膜撕裂性气胸)，因此可能与进入腹腔的空气经膈肌先天性小孔进入胸膜腔所致气胸有关。根据女性生殖系解剖特点，腹膜腔是通过输卵管伞端与外界相通，而宫颈分泌的粘液栓嵌塞宫颈与外界隔绝。月经来潮时，其粘液栓随经血排出，使空气进入腹腔，当腹压增高时(如用力排便、登楼、搬动重物、剧咳等)，可使大量空气经膈肌先天性小孔迅速压入胸腔，导致气胸。1991年邓国坚[4]综述中认为：空气经膈肌缺损小孔进入胸腔，导致月经性气胸的理论，能解释本病许多临床征象，如诊断性人工气腹者可诱发气胸；作输卵管结扎或子宫切除后气胸可治愈；在男性中未见因膈肌缺损所致的自发性气胸。以上解释均与Maurer在1958年首先提出膈肌通道学说相一致。同时，这也是空气经膈肌小孔进入胸膜腔导致该类型气胸的有力佐证。例1月经来潮后，因用力排便，而突然出现胸闷、气急，刺激性咳嗽，虚汗、紫绀、气管左移等，肺压缩40%为一明显例子。然而，据Pave等[5]1983年报道3例月经性气胸患者，在剖胸手术时见到右侧横膈有许多小的穿孔，其中的2例伴有横膈子宫内膜异位症。故而提示膈肌小孔的形成，并非全部由先天性缺损所致，很大程度上与异位于膈肌表面的子宫内膜，随月经周期性的变化，子宫内膜组织脱落，而膈肌通道的临时开放密切相关。
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从例3及例5中尚发现，与子宫内膜异位症有关的月经性气胸，由于胸膜结节脱落或bleb破裂，其气胸肺压缩程度(90%，65%)较其他原因所致月经性气胸肺压缩程度为大(余3例未超出40%)。因此对于诊断为月经性气胸的病例，凡肺压缩体积较大，特别是迅速出现胸腔积液、贫血、休克、呼吸增快、心率>140次/min，应行胸腔诊断性穿刺，以除外血气胸的可能。
本文5例气胸，4例发生于右侧，1例发生于左侧，与文献报道多发生右侧相一致[1，2，4，5]。
参考文献
1，叶曜芩. 自发性气胸. 见：罗慰慈，主编. 现代呼吸病学. 北京：人民军医出版社，1997. 961.
2，赵蓓蕾. 气胸和气压伤. 见：施 毅，宋 勇，主编. 现代呼吸系统急诊医学. 北京：人民军医出版社，1998. 199～200.
3，江 森. 女性生殖系统生理. 见：乐 杰，主编. 妇产科学. 第4版. 北京：人民卫生出版社，1996. 18～33.
4，邓国坚. 月经性气胸. 中华结核和呼吸杂志，1991，14：304.
5，Pave JAP,Fraser RG. Synopsis of diseases of the chest. Philadelphia:WB Saunders,1983. 686., http://www.100md.com
单位：315731 浙江省象山红十字台胞医院内科
关键词：
实用医学杂志000231 月经性气胸是继发性自发性气胸的一种特殊类型。本文自1970～1999年4月从住院及门诊资料完整的873例气胸病例中，筛选气胸与月经周期有关的5例，现报道如下。
1 病例介绍
例1 28岁，行经45 h后因用力排便，突然出现胸闷、气急、刺激性咳嗽、出冷汗入院。入院时体检：T 36.5℃，P 100次/min，R 22次/min，BP 21/12 kPa。神清，口唇轻度发绀，气管左移，右侧胸廓饱满，叩呈鼓音，呼吸音明显减弱，并闻及哮鸣音。X线胸片示右侧气胸、肺压缩40%。人工气胸器测压为+12～-4 cmH2O。经吸氧、限制活动卧床休息后效果不佳，行肋间隙穿刺抽气1 050 ml后，气急、胸闷缓解。入院后36 h月经干净，X线胸透右肺复张。
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例2 34岁，渐进性气急，胸闷、稍咳，登楼气急加剧10 h，月经来潮20 h来院门诊。体检：T 37℃，P 93次/min，R 24次/min，BP 22/10 kPa。神清，无明显缺氧症，气管居中。右肺上部叩呈高清音，语颤、呼吸音减弱。X线胸片示右侧气胸，肺压缩15%。嘱卧床休息，限制活动。8 d后，X线胸透右肺完全复张。本次月经提早3 d。
例3 32岁，月经来潮前8 h，出现下腹部疼痛，阵发性加剧，并放射至会阴部、肛周及大腿内侧。行经14 h后，突然自觉气急、胸闷，右侧胸部剧烈疼痛，随呼吸而加剧，大汗淋漓、头晕，站立时跌倒。入院时体检：T 36.4℃，P 142次/min，R 29次/min，BP 11/8 kPa。神清，贫血貌，口唇发绀，气管左移，右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，呼吸音消失。X线胸片示右侧液气胸，肺压缩90%。立即行腋中线第4肋间插管胸腔水封瓶闭式引流。硅胶管插入胸腔后，即有大量气体逸出，并引出暗红色血液800 ml。行经56 h，胸腔引流液随月经干净而色逐渐变淡。至水封瓶气泡消失，夹管48 h后，X线胸片复查，右肺完全复张。
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例4 31岁，月经来潮时，反复出现进行气急、胸闷伴干咳7～8年，待月经干净后7～8 d，上述症状逐渐缓解。本次于月经来潮约36 h，再次出现胸
闷、咳嗽。体检：T 37℃，P 84次/min，R 23次/min，BP 18.5/10 kPa。神清，气管稍偏右侧，左侧胸廊略饱满，叩呈鼓音，语颤、呼吸音减弱，并闻及少量哮鸣音。以灭菌注射器于左锁骨中线第2肋间行诊断性穿刺，进入胸腔后，即可见气体将注射器蕊弹出，高度为3 cm。X线胸片示左侧气胸、肺压缩40%，人工气胸器测压+8～-2 cmH2O，抽气800 ml后，压力为+2～-4 cmH2O，夹管、留针15 min，再测压为-1～-5 cmH2O，听诊呼吸音基本恢复，哮鸣音显著减少。1周后X线复查，左侧气胸消失，肺部复张。
例5 25岁，月经来潮4 h，下腹部坠痛3 h，搬动重物后突然出现右侧胸痛、呼吸困难、咯血痰，急诊入院。患者13岁月经初潮，每于来潮前或后数小时，下腹部疼痛，每需服“止痛片”缓解，历时4～6 d，发作时伴恶心、乏力、心情不安、恐慌，偶有痰中血丝。体检：T 36.7℃，P 101次/min，R 24次/min，BP 21/11 kPa。神清，口唇苍白，气管稍偏左，右侧胸廓略饱满，叩诊鼓音，呼吸音减弱，闻及少量哮鸣音。X线示右侧气胸、肺压缩25%。入院后给予吸氧、静滴止血敏、抗生素、口服消炎痛片等，2 h后，气急、腹痛缓解。卧床休息，继续临床观察。2 d后，再次X线胸片复查，见气胸容积增大，出现液气胸，胸片中尚可见数条与脏层胸膜粘连索条幕状阴影，肺压缩65%。即于右侧腋中线第4肋间穿刺抽气，抽气体1 000 ml，淡黄色液体120 ml。月经第4天干净，肺部听诊呼吸音恢复，哮鸣音消失。10 d后X线复查，右肺大部复张，留有肋膈角变钝。住院半个月，治愈出院。
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2 讨论
月经性气胸是自发性气胸中的一个特殊类型，约占继发性自发性气胸的2.8%～5.6%[2]。首次多见于20～40岁妇女，气胸绝大多数好发于右侧胸膜腔，一般在月经前、后24～48 h发病，较少见，其发病机制目前尚未十分明了。结合本文5例临床特点及文献[1～5]，可能与以下几个原因有关。
2.1 子宫内膜异位症 子宫内膜异位症为良性病变，但其具有类似恶性肿瘤通过血行、淋巴系播散和直接种植生长的能力。异位的子宫内膜可发生于身体各个部位，大多数位于盆、腹腔中各个脏器的表面，以侵犯卵巢最常见，约80%，其次是输尿管、乳腺、皮肤、肺及胸膜。如侵犯呼吸器官，即可出现随卵巢激素变化而发生周期性出血，常伴有周围纤维组织增生和粘连形成，最后导致大小不等的紫兰色结节[3]。本文例3月经来潮后14 h，突然出现血气胸，肺压缩90%。此可能异位于胸膜的子宫内膜，随月经周期变化而反复出血，以致胸膜肥厚粘连，因纤维组织的牵拉，胸膜下结节脱落，而发生气胸。又据例5病史及X线表现，其气胸发生，亦可能与子宫内膜异位有关。理由：(1)自月经来潮下腹部坠痛，该为子宫内膜异位症的典型表现；(2)异位于胸膜的子宫内膜，随月经周期变化，引起反复出血，胸膜粘连，其病理改变恰与本例X线表现相吻合，可能由粘连的纤维组织牵拉胸膜下小气肿疱(bleb)破裂所致。当然，以上也与前列腺素水平增高，局部因素有关。
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2.2 月经期前列腺素(PG)产生水平增高 PG广泛存在于人体的各组织中，以肺部含量为最高(因肺组织含丰富的PG合成酶)，同时肺部也是PG灭活的主要场所。对人体组织细胞活性作用较为重要的是PGF 2 α。目前多数学者认为：月经期妇女血浆中的PGF 2 α水平较非月经期为高，子宫内膜还具有合成PG的能力，分泌期子宫内膜PGF 2 α含量较增生期为多，经血中的含量又较分泌期为多[3]。PGF 2 α是导致月经来潮的主要局部活性物质，其主要活性效应是引起血管、支气管的强力收缩，因此在全身及局部(胸膜的异位子宫内膜分泌的PGF 2 α)PGF 2 α水平增高，引起血管、支气管损伤的作用下，可导致终末支气管远端的阻塞，形成小气肿疱(bleb)，破裂，而引起气胸。因此PGF 2 α的活性效应，可能是导致月经性气胸的一个原因。另外本文5例在病史中均存在着发病期间的行经期缩短，血压偏高(例1，2，5)，患侧闻及哮鸣音(例1，4，5)均支持此点。
2.3 空气经膈肌先天性缺损小孔进入胸腔 除本文2例(例3，5)气胸，可能与胸腔内子宫内膜异位症有关外，其余3例中的2例(例2，4)伴随月经来潮出现渐进性胸闷、气急(例1病史未作描述)，3例均有咳嗽或刺激性咳嗽，但无突发性胸痛(可除外胸膜撕裂性气胸)，因此可能与进入腹腔的空气经膈肌先天性小孔进入胸膜腔所致气胸有关。根据女性生殖系解剖特点，腹膜腔是通过输卵管伞端与外界相通，而宫颈分泌的粘液栓嵌塞宫颈与外界隔绝。月经来潮时，其粘液栓随经血排出，使空气进入腹腔，当腹压增高时(如用力排便、登楼、搬动重物、剧咳等)，可使大量空气经膈肌先天性小孔迅速压入胸腔，导致气胸。1991年邓国坚[4]综述中认为：空气经膈肌缺损小孔进入胸腔，导致月经性气胸的理论，能解释本病许多临床征象，如诊断性人工气腹者可诱发气胸；作输卵管结扎或子宫切除后气胸可治愈；在男性中未见因膈肌缺损所致的自发性气胸。以上解释均与Maurer在1958年首先提出膈肌通道学说相一致。同时，这也是空气经膈肌小孔进入胸膜腔导致该类型气胸的有力佐证。例1月经来潮后，因用力排便，而突然出现胸闷、气急，刺激性咳嗽，虚汗、紫绀、气管左移等，肺压缩40%为一明显例子。然而，据Pave等[5]1983年报道3例月经性气胸患者，在剖胸手术时见到右侧横膈有许多小的穿孔，其中的2例伴有横膈子宫内膜异位症。故而提示膈肌小孔的形成，并非全部由先天性缺损所致，很大程度上与异位于膈肌表面的子宫内膜，随月经周期性的变化，子宫内膜组织脱落，而膈肌通道的临时开放密切相关。
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从例3及例5中尚发现，与子宫内膜异位症有关的月经性气胸，由于胸膜结节脱落或bleb破裂，其气胸肺压缩程度(90%，65%)较其他原因所致月经性气胸肺压缩程度为大(余3例未超出40%)。因此对于诊断为月经性气胸的病例，凡肺压缩体积较大，特别是迅速出现胸腔积液、贫血、休克、呼吸增快、心率>140次/min，应行胸腔诊断性穿刺，以除外血气胸的可能。
本文5例气胸，4例发生于右侧，1例发生于左侧，与文献报道多发生右侧相一致[1，2，4，5]。
参考文献
1，叶曜芩. 自发性气胸. 见：罗慰慈，主编. 现代呼吸病学. 北京：人民军医出版社，1997. 961.
2，赵蓓蕾. 气胸和气压伤. 见：施 毅，宋 勇，主编. 现代呼吸系统急诊医学. 北京：人民军医出版社，1998. 199～200.
3，江 森. 女性生殖系统生理. 见：乐 杰，主编. 妇产科学. 第4版. 北京：人民卫生出版社，1996. 18～33.
4，邓国坚. 月经性气胸. 中华结核和呼吸杂志，1991，14：304.
5，Pave JAP,Fraser RG. Synopsis of diseases of the chest. Philadelphia:WB Saunders,1983. 686., http://www.100md.com
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