甲状腺功能亢进合并妊娠68例临床分析
作者：谭剑平 张建平 王凌云
单位：谭剑平 张建平(510120 广州市，中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科)；王凌云(510120 广州市，中山医科大学孙逸仙纪念医院内科)
关键词：甲状腺功能亢进症；妊娠并发症
实用医学杂志000225摘要 目的：探讨甲状腺功能亢进(甲亢)与妊娠相互间的影响。方法：对我院1974～1998年诊断为甲亢合并妊娠的68例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：68例患者中55例(80.9%)妊娠期甲亢病情无变化，中、重度甲亢患者(23例)妊高征、胎儿宫内发育迟缓、早产、新生儿窒息、新生儿病死率均比轻度甲亢者(45例)高(P<0.05)。结论：应使甲亢合并妊娠孕妇孕期甲状腺激素水平维持在正常或轻度偏高状态，加强围产期监护，改善母儿预后。
甲状腺功能亢进(甲亢)合并妊娠少见，发生率约为0.02%～0.1%[1]，属高危妊娠，可对母儿造成威胁，应加强围产期监护。本文对我院1974年～1998年25年间68例甲亢合并妊娠进行回顾性分析，报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般情况 我院1974年～1998年分娩总数为40 825例，其中甲亢合并妊娠68例，约占同期分娩总人数的0.17%(68/40 825)。年龄22～41岁，平均(29.1±4.1)岁。病程最短者孕期发病，最长19年，平均5.1年。入院时孕早期5例(7.3%)，孕中期4例(5.9%)，孕晚期59例(86.8%)。初产妇58例，经产妇10例。
1.2 诊断 本组患者中妊娠前发病61例(89.7%)，妊娠期发病7例(10.3%)。其中轻度甲亢45例，占66.2%；中度21例，占30.9%；重度2例(甲亢心1例)，占2.9%，无甲亢危象病人。非妊娠期和妊娠期甲亢的诊断及分类根据国内教材第四版标准[1，2]。本资料中孕期甲亢病情无变化55例(80.9%)，加重11例(16.2%)，减轻2例(2.9%)。
1.3 生育史 本组患者中有自然流产史11例(16.2%)，自然流产次数共17次，最多1例达6次，其中9例因自然流产后查因发现甲亢。有人工流产史16例(23.5%)，人流次数共21次，其中8例共12次因甲亢病情不允许妊娠而终止，最多1例达3次。另外1例也因病情需要于孕17周引产。有死胎史者4例(5.9%)，分别为孕18，25，26，33周胎死宫内。
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1.4 妊娠结局和分娩方式 本次妊娠中难免流产
(孕66 d)1例；人工流产1例；引产3例(1例孕34周胎儿畸形引产，2例孕25周计划生育引产)；早产(孕31～36周)10例；足月分娩53例。分娩方式：阴道产42例，占66.7%(42/63)，其中顺产40例，阴道助产2例。剖宫产21例，占33.3%(21/63)，剖宫产指征：胎儿宫内窘迫、羊水过少、妊高征、胎位异常、骨盆狭窄、高龄初产、胎膜早破等，没有单纯因为甲亢而行剖宫术者。剖宫产产后出血量100～500 ml，平均(274±115)ml，大于500 ml者2例。阴道产者总产程均在正常范围，初产妇产程最长18 h，经产妇最长5 h 55 min，急产7例，产后出血量50～850 ml，平均(189±144)ml，大于500 ml者3例。
1.5 新生儿情况 本组新生儿共64例，其中死亡4例(均为早产儿)，新生儿病死率62.5‰(4/64)。早产儿11例(包括1例双胎)。足月新生儿53例，足月儿体重1 950～4 300 g，平均(3 161±446)g，小于2 500 g者3例，无发现新生儿先天性甲低或甲亢。
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1.6 妊娠并发症 本组发生妊高征11例(16.2%)，其中轻度1例，中度8例，重度2例；胎儿宫内窘迫12例(19.0%)，宫缩乏力7例(11.1%)，产后出血5例(7.9%)，胎儿宫内发育迟缓(IUGR)3例，新生儿窒息4例。轻度甲亢组与中、重度甲亢组的妊娠并发症比较见表1。
表1 轻度甲亢组与中、重度甲亢组
妊娠并发症的比较[例(%)]
甲亢
分组
例
数
妊高征
IUGR
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早产
新生儿
室息
新生儿
死亡
产后出血
轻度
45
3(6.7)
0
0
0
0
2
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中重度
23
8(34.8)
3(13.0)
10(43.5)
4(17.4)
4(17.4)
3
P值
<0.01
<0.05*
<0.001*
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<0.05*
<0.05*
>0.05*
注：*P值由四格表确切概率法计算
1.7 孕期甲亢治疗情况 孕前确诊的61例均经抗甲状腺药物(ATD)治疗，4例孕前、2例孕期(孕9，12周)施行甲状腺次全切除术。妊娠期手术者平安出院，无发生流产、甲低或喉返神经损伤。妊娠期无服ATD者28例(41.2%)；服ATD者40例(58.8%)，其中孕早期服药者13例，孕中晚期服药者9例，整个孕期服药者18例。孕期服丙基硫氧嘧啶(PTU)者31例，剂量50～200 mg，每天1～3次；服他巴唑者9例，剂量5～10 mg，每天1～3次。孕期服ATD者发现胎儿畸形4例(引产1例，足月分娩3例)，其中小头、四肢短小、腹水畸形1例；尿道发育不良、尿道下裂1例；胸锁乳突肌缺如1例；足外翻1例。孕期服ATD者与无服ATD者胎儿畸形发生率差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 甲亢与妊娠的相互影响 血清甲状腺激素水平增高可使神经、肌肉兴奋性增高，机体耗氧、去甲肾上腺素和血管紧张素增加，致血管痉挛和宫缩加强。另外，甲状腺激素分泌过多，抑制了垂体分泌促性腺激素，影响三羧酸循环的氧化磷酸化过程，使能量不能以ATP形式贮存而耗尽，容易引起流产、早产、死胎，使妊高征发生率增加。本组患者中有自然流产史达16.2%，其中9例因自然流产后查因发现甲亢，4例(5.9%)死胎史者后来也发现甲亢。因此，对于不良妊娠史的患者应警惕甲亢可能，应详细了解有关症状，常规检查甲状腺及作甲状腺功能检测。
本组资料显示，中、重度甲亢孕妇妊高征、早产、IUGR、新生儿窒息、新生儿病死率均明显高于轻度甲亢孕妇。另外，本组病人因为甲亢病情不允许妊娠而人为终止妊娠达13次(人流12次、引产1次)，从而使胎儿丢失率增加。因此，孕期甲亢病情的控制程度直接影响母儿预后，孕期甲亢症状仍然明显、甲状腺激素水平仍然增高者母儿并发症明显升高，与Mestman[3]观点一致，因而甲亢病人应在甲亢控制良好后才考虑怀孕，邬卫东等[4]主张在血清甲状腺激素水平正常后1年或停药后妊娠最佳。而对于怀孕后甲状腺激素水平仍然增高者，应尽快用药物控制，使甲状腺素水平维持在正常或轻度偏高状态，以改善母儿预后。
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本资料显示妊娠本身对甲亢无明显影响，大部分病人(80.9%)病情在孕期无变化。
2.2 妊娠期甲亢的治疗 妊娠前血清甲状腺激素水平控制在正常水平并已停药者，孕期不用服ATD。若妊娠期甲状腺激素水平仍然升高或孕前仍服用ATD者，应继续用ATD，根据FT3，FT4，TSH水平调整ATD至最低有效剂量，同时要与内科医师密切配合对病人进行治疗。ATD中首选PTU，冯琦等[5]认为PTU剂量≤150 mg/d是安全的。有学者认为ATD一般不引起胎儿畸形[4]，但本资料却发现4例胎儿畸形，且这些孕妇孕期均有使用ATD的历史，虽然不能肯定ATD是唯一致畸的原因，但对其致畸作用应进一步长期观察。目前多数不主张妊娠期行甲状腺切除术，主要是认为孕期甲亢手术难度大，易合并甲减、喉返神经损伤、流产、早产等。我们有2例患者在孕9周和12周时施行手术，未出现甲减及流产。因此我们认为对经ATD治疗不能控制甲亢症状者，可考虑手术治疗，但手术时间应慎重选择。
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2.3 甲亢合并妊娠分娩期的处理 对于甲亢孕妇，应加强围产期监护，定期监测甲状腺激素水平，积极控制妊高征及预防早产、IUGR。本组孕妇大多数(66.7%)经阴道分娩，且2例重度甲亢孕妇均顺产，因而单纯甲亢并非剖宫产指征，只有合并有其他产科指征时才考虑剖宫产。产时应严密观察孕妇生命体征、胎心率及产程进展，必要时予镇静剂减轻痛苦，要注意预防新生儿窒息、产后出血、甲亢危象等并发症的发生，降低新生儿病死率。产后要预防感染。
参考文献
1，乐 杰，主编. 妇产科学. 第4版. 北京：人民卫生出版社，1997. 170～172.
2，陈灏珠，主编. 内科学. 第4版. 北京：人民卫生出版社，1996. 662～673.
3，Mestman JH. Hyperthyroidism in pregnancy. Clin Obstet Gynecol,1997,40:45～64.
4，邬卫东，谭生荣. 甲状腺功能亢进并妊娠. 实用妇产科杂志，1993，9：83～84.
5，冯 琦，高 妍，李 华，等. 孕妇服用丙硫氧嘧啶对胎儿血药浓度及甲状腺的影响. 中华妇产杂志，1996，31：295～298., http://www.100md.com
单位：谭剑平 张建平(510120 广州市，中山医科大学孙逸仙纪念医院妇产科)；王凌云(510120 广州市，中山医科大学孙逸仙纪念医院内科)
关键词：甲状腺功能亢进症；妊娠并发症
实用医学杂志000225摘要 目的：探讨甲状腺功能亢进(甲亢)与妊娠相互间的影响。方法：对我院1974～1998年诊断为甲亢合并妊娠的68例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：68例患者中55例(80.9%)妊娠期甲亢病情无变化，中、重度甲亢患者(23例)妊高征、胎儿宫内发育迟缓、早产、新生儿窒息、新生儿病死率均比轻度甲亢者(45例)高(P<0.05)。结论：应使甲亢合并妊娠孕妇孕期甲状腺激素水平维持在正常或轻度偏高状态，加强围产期监护，改善母儿预后。
甲状腺功能亢进(甲亢)合并妊娠少见，发生率约为0.02%～0.1%[1]，属高危妊娠，可对母儿造成威胁，应加强围产期监护。本文对我院1974年～1998年25年间68例甲亢合并妊娠进行回顾性分析，报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般情况 我院1974年～1998年分娩总数为40 825例，其中甲亢合并妊娠68例，约占同期分娩总人数的0.17%(68/40 825)。年龄22～41岁，平均(29.1±4.1)岁。病程最短者孕期发病，最长19年，平均5.1年。入院时孕早期5例(7.3%)，孕中期4例(5.9%)，孕晚期59例(86.8%)。初产妇58例，经产妇10例。
1.2 诊断 本组患者中妊娠前发病61例(89.7%)，妊娠期发病7例(10.3%)。其中轻度甲亢45例，占66.2%；中度21例，占30.9%；重度2例(甲亢心1例)，占2.9%，无甲亢危象病人。非妊娠期和妊娠期甲亢的诊断及分类根据国内教材第四版标准[1，2]。本资料中孕期甲亢病情无变化55例(80.9%)，加重11例(16.2%)，减轻2例(2.9%)。
1.3 生育史 本组患者中有自然流产史11例(16.2%)，自然流产次数共17次，最多1例达6次，其中9例因自然流产后查因发现甲亢。有人工流产史16例(23.5%)，人流次数共21次，其中8例共12次因甲亢病情不允许妊娠而终止，最多1例达3次。另外1例也因病情需要于孕17周引产。有死胎史者4例(5.9%)，分别为孕18，25，26，33周胎死宫内。
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1.4 妊娠结局和分娩方式 本次妊娠中难免流产
(孕66 d)1例；人工流产1例；引产3例(1例孕34周胎儿畸形引产，2例孕25周计划生育引产)；早产(孕31～36周)10例；足月分娩53例。分娩方式：阴道产42例，占66.7%(42/63)，其中顺产40例，阴道助产2例。剖宫产21例，占33.3%(21/63)，剖宫产指征：胎儿宫内窘迫、羊水过少、妊高征、胎位异常、骨盆狭窄、高龄初产、胎膜早破等，没有单纯因为甲亢而行剖宫术者。剖宫产产后出血量100～500 ml，平均(274±115)ml，大于500 ml者2例。阴道产者总产程均在正常范围，初产妇产程最长18 h，经产妇最长5 h 55 min，急产7例，产后出血量50～850 ml，平均(189±144)ml，大于500 ml者3例。
1.5 新生儿情况 本组新生儿共64例，其中死亡4例(均为早产儿)，新生儿病死率62.5‰(4/64)。早产儿11例(包括1例双胎)。足月新生儿53例，足月儿体重1 950～4 300 g，平均(3 161±446)g，小于2 500 g者3例，无发现新生儿先天性甲低或甲亢。
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1.6 妊娠并发症 本组发生妊高征11例(16.2%)，其中轻度1例，中度8例，重度2例；胎儿宫内窘迫12例(19.0%)，宫缩乏力7例(11.1%)，产后出血5例(7.9%)，胎儿宫内发育迟缓(IUGR)3例，新生儿窒息4例。轻度甲亢组与中、重度甲亢组的妊娠并发症比较见表1。
表1 轻度甲亢组与中、重度甲亢组
妊娠并发症的比较[例(%)]
甲亢
分组
例
数
妊高征
IUGR
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早产
新生儿
室息
新生儿
死亡
产后出血
轻度
45
3(6.7)
0
0
0
0
2
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中重度
23
8(34.8)
3(13.0)
10(43.5)
4(17.4)
4(17.4)
3
P值
<0.01
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注：*P值由四格表确切概率法计算
1.7 孕期甲亢治疗情况 孕前确诊的61例均经抗甲状腺药物(ATD)治疗，4例孕前、2例孕期(孕9，12周)施行甲状腺次全切除术。妊娠期手术者平安出院，无发生流产、甲低或喉返神经损伤。妊娠期无服ATD者28例(41.2%)；服ATD者40例(58.8%)，其中孕早期服药者13例，孕中晚期服药者9例，整个孕期服药者18例。孕期服丙基硫氧嘧啶(PTU)者31例，剂量50～200 mg，每天1～3次；服他巴唑者9例，剂量5～10 mg，每天1～3次。孕期服ATD者发现胎儿畸形4例(引产1例，足月分娩3例)，其中小头、四肢短小、腹水畸形1例；尿道发育不良、尿道下裂1例；胸锁乳突肌缺如1例；足外翻1例。孕期服ATD者与无服ATD者胎儿畸形发生率差异无显著性(P>0.05)。
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2 讨论
2.1 甲亢与妊娠的相互影响 血清甲状腺激素水平增高可使神经、肌肉兴奋性增高，机体耗氧、去甲肾上腺素和血管紧张素增加，致血管痉挛和宫缩加强。另外，甲状腺激素分泌过多，抑制了垂体分泌促性腺激素，影响三羧酸循环的氧化磷酸化过程，使能量不能以ATP形式贮存而耗尽，容易引起流产、早产、死胎，使妊高征发生率增加。本组患者中有自然流产史达16.2%，其中9例因自然流产后查因发现甲亢，4例(5.9%)死胎史者后来也发现甲亢。因此，对于不良妊娠史的患者应警惕甲亢可能，应详细了解有关症状，常规检查甲状腺及作甲状腺功能检测。
本组资料显示，中、重度甲亢孕妇妊高征、早产、IUGR、新生儿窒息、新生儿病死率均明显高于轻度甲亢孕妇。另外，本组病人因为甲亢病情不允许妊娠而人为终止妊娠达13次(人流12次、引产1次)，从而使胎儿丢失率增加。因此，孕期甲亢病情的控制程度直接影响母儿预后，孕期甲亢症状仍然明显、甲状腺激素水平仍然增高者母儿并发症明显升高，与Mestman[3]观点一致，因而甲亢病人应在甲亢控制良好后才考虑怀孕，邬卫东等[4]主张在血清甲状腺激素水平正常后1年或停药后妊娠最佳。而对于怀孕后甲状腺激素水平仍然增高者，应尽快用药物控制，使甲状腺素水平维持在正常或轻度偏高状态，以改善母儿预后。
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本资料显示妊娠本身对甲亢无明显影响，大部分病人(80.9%)病情在孕期无变化。
2.2 妊娠期甲亢的治疗 妊娠前血清甲状腺激素水平控制在正常水平并已停药者，孕期不用服ATD。若妊娠期甲状腺激素水平仍然升高或孕前仍服用ATD者，应继续用ATD，根据FT3，FT4，TSH水平调整ATD至最低有效剂量，同时要与内科医师密切配合对病人进行治疗。ATD中首选PTU，冯琦等[5]认为PTU剂量≤150 mg/d是安全的。有学者认为ATD一般不引起胎儿畸形[4]，但本资料却发现4例胎儿畸形，且这些孕妇孕期均有使用ATD的历史，虽然不能肯定ATD是唯一致畸的原因，但对其致畸作用应进一步长期观察。目前多数不主张妊娠期行甲状腺切除术，主要是认为孕期甲亢手术难度大，易合并甲减、喉返神经损伤、流产、早产等。我们有2例患者在孕9周和12周时施行手术，未出现甲减及流产。因此我们认为对经ATD治疗不能控制甲亢症状者，可考虑手术治疗，但手术时间应慎重选择。
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2.3 甲亢合并妊娠分娩期的处理 对于甲亢孕妇，应加强围产期监护，定期监测甲状腺激素水平，积极控制妊高征及预防早产、IUGR。本组孕妇大多数(66.7%)经阴道分娩，且2例重度甲亢孕妇均顺产，因而单纯甲亢并非剖宫产指征，只有合并有其他产科指征时才考虑剖宫产。产时应严密观察孕妇生命体征、胎心率及产程进展，必要时予镇静剂减轻痛苦，要注意预防新生儿窒息、产后出血、甲亢危象等并发症的发生，降低新生儿病死率。产后要预防感染。
参考文献
1，乐 杰，主编. 妇产科学. 第4版. 北京：人民卫生出版社，1997. 170～172.
2，陈灏珠，主编. 内科学. 第4版. 北京：人民卫生出版社，1996. 662～673.
3，Mestman JH. Hyperthyroidism in pregnancy. Clin Obstet Gynecol,1997,40:45～64.
4，邬卫东，谭生荣. 甲状腺功能亢进并妊娠. 实用妇产科杂志，1993，9：83～84.
5，冯 琦，高 妍，李 华，等. 孕妇服用丙硫氧嘧啶对胎儿血药浓度及甲状腺的影响. 中华妇产杂志，1996，31：295～298., http://www.100md.com