肾细胞癌的外科治疗
作者：王诗建 朱继锋 张沛永 吴健民
单位：221600 江苏省沛县人民医院泌尿外科
关键词：癌，肾细胞
实用医学杂志000214摘要 目的：探讨肾癌治疗的外科方式。方法：总结分析82例各期肾癌的治疗经验。结果：82例中，73例行肾癌根治性切除术，4例姑息性肾切除术，3例肾部分切除术，2例肾肿瘤剜除术，包括8例肾静脉下腔静脉癌栓和8例远处转移者，5年生存率Ⅱ期78.4%，Ⅲ期48.1%，Ⅳ期25%。结论：肾癌患者提倡行肾癌根治术，对下腔静脉癌栓、远处转移者仍应积极手术治疗。
我院1989年1月～1999年1月收治肾癌82例，采取外科治疗，取得良好结果，现报道如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com 本组82例，男52例，女30例，年龄12～78岁，平均56.3岁。左侧肾癌42例，右侧肾癌37例，孤立肾癌1例，双侧肾癌2例。肿瘤位于肾上极者34例，肾下极者42例，整个肾脏2例，多发灶4例。肿瘤直径2～21 cm，肾腔静脉癌栓8例，远处转移8例。66例经腰11肋间切口，8例Chevron-Typ切口，8例上腹部肋缘下切口，根治性肾切除术73例，肾部分切除术3例，肾肿瘤剜除术2例，姑息性肾切除术4例。
2 结果
病理诊断 透明细胞癌51例，颗粒细胞癌19例，混合细胞癌(透明+颗粒细胞癌)12例。Robson分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期37例，Ⅲ期27例，Ⅳ期12例。局部复发1例。82例全部得到随访，随访时间6～120个月。5年生存率：Ⅰ期83.3%(5/6)，Ⅱ期78.4%(29/37)，Ⅲ期48.1%(13/27)，Ⅳ期25%(3/12)。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 切口入路和术式选择 肾癌手术有多种手术切口，我们选用经腰11肋间切口66例，上腹部肋缘下切口8例，Chevron-Typ切口8例，均取得满意的暴露和手术操作。值得一提的是Chevron-Typ切口和上腹部肋缘下切口，可充分显露肾动脉及周围重要的血管和脏器，能够在直视下游离切除肿瘤，提高肿瘤的切除率，并且有利于区域淋巴结清扫和肾静脉、下腔静脉癌栓的处理。但此种切口腹部并发症较经11肋间切口腹部并发症明显增多，因此，应根据具体情况选择不同的切口。我们的体会是，对于肾肿瘤较小，B超，CT，MRI等影像学检查未侵犯下腔静脉，区域淋巴结无明显增大及保留肾脏的单侧肾癌或姑息性肾切除者选择经腰11肋间切口，而对于肿瘤较大、局部淋巴结较大，并发肾下腔静脉癌栓者选用Chevron-Typ切口或上腹部肋缘下切口。
目前普遍认为根治性肾切除术(radical nephrectomy,RN)是治疗局限性肾癌的金标准，而除双侧肾癌、孤立癌及单侧肾癌对侧肾功能受一些疾病损害等采用保留肾脏肾癌手术(nephron sparing surgery for renal cell carcinoma,NSS)外，对于单侧肾癌行根治术还是保肾手术有明显争议，且NSS施行标准也难以界定。我们对82例中73例行RN，占88.9%(73/82)，NSS和姑息性肾切除9例，占11.1%(9/82)。结果5年生存率Ⅰ期83.3%，Ⅱ期78.4%，Ⅲ期48.1%，Ⅳ期25%。与文献资料[1]NSS 5年生存率T1 100%，T2 83%，T3～4 34%相比，Ⅱ～Ⅳ期明显提高，与我院同期NSS 5年存活3例无明显差别。但本组保留肾脏的肾癌病例大多处于早期，而本组资料RNⅡ，Ⅲ期病人为主。有资料显示，肾癌具有多灶性和多中心性，术前检查难以发现<10 mm尤其5 mm多发灶。NSS尤其是肿瘤剜除术可将远离原发灶的小病灶残留[2]。李中华等[3]报道Ⅱ期2例行单纯肾切除，其中1例术后发生远处转移，存活1年左右，该例若行根治性切除术效果可能会好些。本组1例NSS的单侧肾癌病人，术后6个月即复发，可能与切除不彻底有关。因此对于非绝对NSS适应证患者特别在基层医院，应提倡RN。近年来，国外一些学者主张对肿瘤体积小(<4 cm)，特别位于肾实质边缘的局限性肾癌行NSS。但王忠等[4]报道肿瘤生长不仅是体积的增长，更重要的是细胞增殖的性质发生变化。经过几个肿瘤细胞的增殖周期，导致一种新的“变种”细胞出现，这种细胞具有高度恶性浸润周围组织和远处转移的能力。本组1例肾肿瘤剜除术的单侧肾癌病人，肿瘤体积2.5 cm，术后6个月复发，而本组73例行RN无一例局部复发。因此，即使对于肿瘤较小的肾癌亦应慎用NSS。
, http://www.100md.com
3.2 肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗 本组资料中，有8例合并下腔静脉癌栓，按Novicr分类法：Ⅰ期4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例，曾有1例Ⅳ型因本院条件所限转外院治疗。其中下腔静脉浸润癌栓3例，1例行下腔静脉壁部分切除术，2例行下腔静脉节段切除术，其余5例行下腔静脉切开取栓。结果无手术死亡，无肺梗塞及严重并发症，5年生存率62.5%(5/8)，与同期未发生腔静脉癌栓的5年生存率60.8%(45/74)比较，差异无显著性(P>0.05)。特别是1例肾癌合并腔静脉癌栓伴左上肺转移，行RN，腔静脉癌栓切除，肺叶切除存活5年以上，说明肾癌合并下腔静脉癌栓应积极手术治疗。肾癌下腔静脉癌栓病人应积极采取外科处理，否则病人将在几个月内突然发生肺梗塞死亡或造成肿瘤扩散[5]。
左右肾静脉侧支循环的解剖差异明显，左肾靠腰升静脉为主的丰富侧支循环进行静脉回流，而右肾由于只能靠不恒定出现的性腺静脉细小的输尿管静脉及肾包膜静脉进行静脉回流，易致回流不畅。本组2例下腔静脉节段切除均为右肾癌，术后左肾静脉回流无障碍。因此右肾癌行下腔静脉节段切除是可行的。而左肾癌在下腔静脉部分或节段切除时特别牵涉癌栓侵及对侧肾静脉入口时应充分考虑肾静脉回流的解剖特点，要重建右肾静脉回流通路。
, 百拇医药
3.3 肾癌远处转移的外科治疗 肾癌出现远处转移时有不同的处理意见。本组6例肺转移，其中2例为多发灶，4例为孤立灶，4例原发灶转移灶同时切除，2例原发灶切除后转移灶予以切除(本组2例原发灶切除后6～18个月肺转移)，均取得满意效果。5年以上存活3例，3年以上存活5例，1例术后15个月死亡。1939年最早报道1例肾癌术后单肺转移灶，肺叶切除后长期存活，23年后死于冠心病[6]。张顺兴[7]报道，原发肿瘤已控制或可以切除，肺部为孤立性转移灶和无肺外转移灶时，应积极进行手术治疗，以提高病人生存率；有报道即使肺有多个转移灶，只要能切除，其预后与肺孤立性转移灶相同。因此我们认为，肾癌肺转移，无论孤立灶还是多发灶，只要身体条件允许，行病灶切除可延长生存时间，提高生活质量，应积极手术治疗。
本组2例局部扩散并远处转移和2例局部侵犯严重，行RN有困难，行姑息性肾切除，术后疼痛血尿明显减轻。姑息性肾切除可减轻局部症状，减少宿主肿瘤负荷，诱发病灶自然消退，配合新的免疫疗法可延长生存时间。值得一提的是，近期本组1例肺肝均有转移的病人RN、肺叶切除、肝转移灶介入治疗，已存活10个月，肝转移灶明显缩小。研究表明，血管栓塞+肾切除术治疗转移性肾癌，可提高患者免疫力，原发灶切除后，部分病灶可出现消退现象，转移灶较原发性肾癌更易对免疫治疗发生反应[8]。因此，不论患者是局部转移还是远处转移，无论是孤立灶还是多发灶，只要身体状况许可都应尽量切除原发灶(RN或姑息性肾切除)，对转移灶视情况予以切除和(或)配合其它治疗如：生物治疗、放疗、激素治疗等，可望提高生存质量和延长生存时间。
, http://www.100md.com
参考文献
1，顾方六. 肾、输尿管、膀胱、尿道非上皮肿瘤. 见：吴阶平，主编. 泌尿外科. 济南：山东科学技术出版社，1995. 477～492.
2，Gohji K，Hara I，Gotoh A,et al. Multifocal renal carcinona in japanese patients with tumors with maximal diameters of 50mm of less. J Urol,1998,159:114～1147.
3，李中华，张时纯，齐 范. 青少年肾细胞癌. 中华泌尿外科杂志，1999，20(3)：190.
4，王 忠，张元芳，陆洪芬. 肾细胞癌血管形成和临床分期关系. 中华外科杂志，1998，36(6)：381.
, http://www.100md.com
5，Pritchett TR,Lieskovsky G,Skiner DG. Extension of renal cell surgical approach. J Urol,1986,135:460～462.
6，Mccormack PM,Ginsbery RJ. Jung metastases. In:Churchill L,Clinical Oncology. New York:Edinburgh,1995. 667.
7，张顺兴，陈向东，张克贤，等. 肾癌肺转移的手术治疗. 江苏医药，1997，23(12)：843～844.
8，刘本春，张元芳，王 忠，等. 肾细胞癌骨转移的诊治. 中华泌尿外科杂志，1998，19(8)：483～485., 百拇医药
单位：221600 江苏省沛县人民医院泌尿外科
关键词：癌，肾细胞
实用医学杂志000214摘要 目的：探讨肾癌治疗的外科方式。方法：总结分析82例各期肾癌的治疗经验。结果：82例中，73例行肾癌根治性切除术，4例姑息性肾切除术，3例肾部分切除术，2例肾肿瘤剜除术，包括8例肾静脉下腔静脉癌栓和8例远处转移者，5年生存率Ⅱ期78.4%，Ⅲ期48.1%，Ⅳ期25%。结论：肾癌患者提倡行肾癌根治术，对下腔静脉癌栓、远处转移者仍应积极手术治疗。
我院1989年1月～1999年1月收治肾癌82例，采取外科治疗，取得良好结果，现报道如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com 本组82例，男52例，女30例，年龄12～78岁，平均56.3岁。左侧肾癌42例，右侧肾癌37例，孤立肾癌1例，双侧肾癌2例。肿瘤位于肾上极者34例，肾下极者42例，整个肾脏2例，多发灶4例。肿瘤直径2～21 cm，肾腔静脉癌栓8例，远处转移8例。66例经腰11肋间切口，8例Chevron-Typ切口，8例上腹部肋缘下切口，根治性肾切除术73例，肾部分切除术3例，肾肿瘤剜除术2例，姑息性肾切除术4例。
2 结果
病理诊断 透明细胞癌51例，颗粒细胞癌19例，混合细胞癌(透明+颗粒细胞癌)12例。Robson分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期37例，Ⅲ期27例，Ⅳ期12例。局部复发1例。82例全部得到随访，随访时间6～120个月。5年生存率：Ⅰ期83.3%(5/6)，Ⅱ期78.4%(29/37)，Ⅲ期48.1%(13/27)，Ⅳ期25%(3/12)。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 切口入路和术式选择 肾癌手术有多种手术切口，我们选用经腰11肋间切口66例，上腹部肋缘下切口8例，Chevron-Typ切口8例，均取得满意的暴露和手术操作。值得一提的是Chevron-Typ切口和上腹部肋缘下切口，可充分显露肾动脉及周围重要的血管和脏器，能够在直视下游离切除肿瘤，提高肿瘤的切除率，并且有利于区域淋巴结清扫和肾静脉、下腔静脉癌栓的处理。但此种切口腹部并发症较经11肋间切口腹部并发症明显增多，因此，应根据具体情况选择不同的切口。我们的体会是，对于肾肿瘤较小，B超，CT，MRI等影像学检查未侵犯下腔静脉，区域淋巴结无明显增大及保留肾脏的单侧肾癌或姑息性肾切除者选择经腰11肋间切口，而对于肿瘤较大、局部淋巴结较大，并发肾下腔静脉癌栓者选用Chevron-Typ切口或上腹部肋缘下切口。
目前普遍认为根治性肾切除术(radical nephrectomy,RN)是治疗局限性肾癌的金标准，而除双侧肾癌、孤立癌及单侧肾癌对侧肾功能受一些疾病损害等采用保留肾脏肾癌手术(nephron sparing surgery for renal cell carcinoma,NSS)外，对于单侧肾癌行根治术还是保肾手术有明显争议，且NSS施行标准也难以界定。我们对82例中73例行RN，占88.9%(73/82)，NSS和姑息性肾切除9例，占11.1%(9/82)。结果5年生存率Ⅰ期83.3%，Ⅱ期78.4%，Ⅲ期48.1%，Ⅳ期25%。与文献资料[1]NSS 5年生存率T1 100%，T2 83%，T3～4 34%相比，Ⅱ～Ⅳ期明显提高，与我院同期NSS 5年存活3例无明显差别。但本组保留肾脏的肾癌病例大多处于早期，而本组资料RNⅡ，Ⅲ期病人为主。有资料显示，肾癌具有多灶性和多中心性，术前检查难以发现<10 mm尤其5 mm多发灶。NSS尤其是肿瘤剜除术可将远离原发灶的小病灶残留[2]。李中华等[3]报道Ⅱ期2例行单纯肾切除，其中1例术后发生远处转移，存活1年左右，该例若行根治性切除术效果可能会好些。本组1例NSS的单侧肾癌病人，术后6个月即复发，可能与切除不彻底有关。因此对于非绝对NSS适应证患者特别在基层医院，应提倡RN。近年来，国外一些学者主张对肿瘤体积小(<4 cm)，特别位于肾实质边缘的局限性肾癌行NSS。但王忠等[4]报道肿瘤生长不仅是体积的增长，更重要的是细胞增殖的性质发生变化。经过几个肿瘤细胞的增殖周期，导致一种新的“变种”细胞出现，这种细胞具有高度恶性浸润周围组织和远处转移的能力。本组1例肾肿瘤剜除术的单侧肾癌病人，肿瘤体积2.5 cm，术后6个月复发，而本组73例行RN无一例局部复发。因此，即使对于肿瘤较小的肾癌亦应慎用NSS。
, http://www.100md.com
3.2 肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗 本组资料中，有8例合并下腔静脉癌栓，按Novicr分类法：Ⅰ期4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例，曾有1例Ⅳ型因本院条件所限转外院治疗。其中下腔静脉浸润癌栓3例，1例行下腔静脉壁部分切除术，2例行下腔静脉节段切除术，其余5例行下腔静脉切开取栓。结果无手术死亡，无肺梗塞及严重并发症，5年生存率62.5%(5/8)，与同期未发生腔静脉癌栓的5年生存率60.8%(45/74)比较，差异无显著性(P>0.05)。特别是1例肾癌合并腔静脉癌栓伴左上肺转移，行RN，腔静脉癌栓切除，肺叶切除存活5年以上，说明肾癌合并下腔静脉癌栓应积极手术治疗。肾癌下腔静脉癌栓病人应积极采取外科处理，否则病人将在几个月内突然发生肺梗塞死亡或造成肿瘤扩散[5]。
左右肾静脉侧支循环的解剖差异明显，左肾靠腰升静脉为主的丰富侧支循环进行静脉回流，而右肾由于只能靠不恒定出现的性腺静脉细小的输尿管静脉及肾包膜静脉进行静脉回流，易致回流不畅。本组2例下腔静脉节段切除均为右肾癌，术后左肾静脉回流无障碍。因此右肾癌行下腔静脉节段切除是可行的。而左肾癌在下腔静脉部分或节段切除时特别牵涉癌栓侵及对侧肾静脉入口时应充分考虑肾静脉回流的解剖特点，要重建右肾静脉回流通路。
, 百拇医药
3.3 肾癌远处转移的外科治疗 肾癌出现远处转移时有不同的处理意见。本组6例肺转移，其中2例为多发灶，4例为孤立灶，4例原发灶转移灶同时切除，2例原发灶切除后转移灶予以切除(本组2例原发灶切除后6～18个月肺转移)，均取得满意效果。5年以上存活3例，3年以上存活5例，1例术后15个月死亡。1939年最早报道1例肾癌术后单肺转移灶，肺叶切除后长期存活，23年后死于冠心病[6]。张顺兴[7]报道，原发肿瘤已控制或可以切除，肺部为孤立性转移灶和无肺外转移灶时，应积极进行手术治疗，以提高病人生存率；有报道即使肺有多个转移灶，只要能切除，其预后与肺孤立性转移灶相同。因此我们认为，肾癌肺转移，无论孤立灶还是多发灶，只要身体条件允许，行病灶切除可延长生存时间，提高生活质量，应积极手术治疗。
本组2例局部扩散并远处转移和2例局部侵犯严重，行RN有困难，行姑息性肾切除，术后疼痛血尿明显减轻。姑息性肾切除可减轻局部症状，减少宿主肿瘤负荷，诱发病灶自然消退，配合新的免疫疗法可延长生存时间。值得一提的是，近期本组1例肺肝均有转移的病人RN、肺叶切除、肝转移灶介入治疗，已存活10个月，肝转移灶明显缩小。研究表明，血管栓塞+肾切除术治疗转移性肾癌，可提高患者免疫力，原发灶切除后，部分病灶可出现消退现象，转移灶较原发性肾癌更易对免疫治疗发生反应[8]。因此，不论患者是局部转移还是远处转移，无论是孤立灶还是多发灶，只要身体状况许可都应尽量切除原发灶(RN或姑息性肾切除)，对转移灶视情况予以切除和(或)配合其它治疗如：生物治疗、放疗、激素治疗等，可望提高生存质量和延长生存时间。
, http://www.100md.com
参考文献
1，顾方六. 肾、输尿管、膀胱、尿道非上皮肿瘤. 见：吴阶平，主编. 泌尿外科. 济南：山东科学技术出版社，1995. 477～492.
2，Gohji K，Hara I，Gotoh A,et al. Multifocal renal carcinona in japanese patients with tumors with maximal diameters of 50mm of less. J Urol,1998,159:114～1147.
3，李中华，张时纯，齐 范. 青少年肾细胞癌. 中华泌尿外科杂志，1999，20(3)：190.
4，王 忠，张元芳，陆洪芬. 肾细胞癌血管形成和临床分期关系. 中华外科杂志，1998，36(6)：381.
, http://www.100md.com
5，Pritchett TR,Lieskovsky G,Skiner DG. Extension of renal cell surgical approach. J Urol,1986,135:460～462.
6，Mccormack PM,Ginsbery RJ. Jung metastases. In:Churchill L,Clinical Oncology. New York:Edinburgh,1995. 667.
7，张顺兴，陈向东，张克贤，等. 肾癌肺转移的手术治疗. 江苏医药，1997，23(12)：843～844.
8，刘本春，张元芳，王 忠，等. 肾细胞癌骨转移的诊治. 中华泌尿外科杂志，1998，19(8)：483～485., 百拇医药
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