胆囊管缺如、胆囊颈直接汇入左右肝管汇合处1例
作者：吴良平 张继红 张玉新
单位：510010 广州军区广州总医院普通外科
关键词：
实用医学杂志000270 患者女，66岁。因反复右上腹疼痛5年，再发加重伴发热1 d入院。5年来，患者经常无明显诱因发生右上腹疼痛不适，无畏寒、发热及黄疸等伴随症状，多次行B型超声检查诊断为胆囊结石。进院前一天来，上述症状再发加重，呈持续性胀痛、阵发性加剧，伴发热，体温达38.5℃，且感恶心，呕吐少许胃内容物，无黄疸、呕血及腹泻。入院查：T 38℃，P 96次/min，R 20次/min，BP 28/14 kPa。急性痛苦病容。腹部丰满，无肠型及蠕动波，无皮下出血征，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，莫非氏征阳性，肝脾未及，无移动性浊音，肠鸣音存在。WBC 26.7×109/L，N 0.84。肝功正常。血尿淀粉酶正常。B型超声提示胆囊内充满结石，胆囊壁增厚。CT提示胆囊体积缩小，壁厚，内见1.5 cm×0.7 cm高密度影。入院诊断：(1)胆囊结石，急性胆囊炎；(2)高血压病。入院后立即给予抗炎、降压、对症治疗。病人血压降至正常，疼痛逐渐减轻，但在治疗过程中曾出现一过性黄疸。度过急性期后行手术治疗。术中所见：肝脏色质正常，胆囊被大网膜包裹，胆总管不扩张，胰、胃、十二指肠正常。分离粘连后，见胆囊明显炎变，胆囊三角解剖不清，遂决定用逆行法切除胆囊，从胆囊底开始逐渐从肝床剥离胆囊，仔细分离胆囊周围组织，见胆囊管缺如，胆囊颈直接汇入左右肝管汇合处，即左右肝管和胆囊颈三者几乎在同一水平汇入胆总管，汇入处胆囊颈直径约1.2 cm，钳夹、切断、结扎胆囊动脉，距胆囊颈汇入胆总管约0.5 cm处切除胆囊，12号尿管从胆囊颈残端插管探查胆道，见左右肝管出口通畅，胆总管下端通畅。术后检查胆囊内有许多泥砂样结石。
讨论 本例胆囊颈直接汇入左右肝管汇合处，即左右肝管和胆囊颈三者几乎在同一水平汇入，没有胆囊管和肝总管，胆囊象一个口小底大的袋斜卧于肝下。这种变异势必影响胆囊排空，引起胆汁淤滞，进而导致结石形成与胆囊发炎、积液、积脓。本病例即发生了胆囊结石和严重胆囊炎。一过性黄疸可能因为胆囊炎症过重时引起胆囊肿大压迫胆总管，而胆囊炎症渐退后胆总管压迫又得以解除所致。此种变异术前难以发现，静脉胆道造影可能有助于诊断。治疗上无论是否合并急性胆囊炎，均不宜行腹腔镜胆囊切除术，必须开腹切除胆囊。术中须逆行剥离、认真解剖和分离胆囊周围组织，仔细辨认汇合处的管道关系，防止造成胆总管损伤；同时要注意胆囊管位于胆囊后方的情况，如将此种变异误认为胆囊管缺如，在胆囊颈处切除胆囊，会使胆囊管和部分胆囊颈遗留而在术后形成“假胆囊”。所以，临床上既不能随便作出胆囊管缺如、胆囊颈直接汇入胆总管或左右肝管汇合处的诊断，也不能完全忽略此种变异的存在。术中在高度怀疑胆囊管缺如时，应小心分离胆囊周围特别是后方的组织，仔细寻找，如未见胆囊管而找到胆囊颈直接汇入肝总管、左右肝管或其汇合处的连接部，才能确诊为胆囊管缺如。本例经过仔细解剖，并用尿管从胆囊颈汇入左右肝管汇合处成功地探查了胆总管及左右肝管。, 百拇医药
单位：510010 广州军区广州总医院普通外科
关键词：
实用医学杂志000270 患者女，66岁。因反复右上腹疼痛5年，再发加重伴发热1 d入院。5年来，患者经常无明显诱因发生右上腹疼痛不适，无畏寒、发热及黄疸等伴随症状，多次行B型超声检查诊断为胆囊结石。进院前一天来，上述症状再发加重，呈持续性胀痛、阵发性加剧，伴发热，体温达38.5℃，且感恶心，呕吐少许胃内容物，无黄疸、呕血及腹泻。入院查：T 38℃，P 96次/min，R 20次/min，BP 28/14 kPa。急性痛苦病容。腹部丰满，无肠型及蠕动波，无皮下出血征，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，莫非氏征阳性，肝脾未及，无移动性浊音，肠鸣音存在。WBC 26.7×109/L，N 0.84。肝功正常。血尿淀粉酶正常。B型超声提示胆囊内充满结石，胆囊壁增厚。CT提示胆囊体积缩小，壁厚，内见1.5 cm×0.7 cm高密度影。入院诊断：(1)胆囊结石，急性胆囊炎；(2)高血压病。入院后立即给予抗炎、降压、对症治疗。病人血压降至正常，疼痛逐渐减轻，但在治疗过程中曾出现一过性黄疸。度过急性期后行手术治疗。术中所见：肝脏色质正常，胆囊被大网膜包裹，胆总管不扩张，胰、胃、十二指肠正常。分离粘连后，见胆囊明显炎变，胆囊三角解剖不清，遂决定用逆行法切除胆囊，从胆囊底开始逐渐从肝床剥离胆囊，仔细分离胆囊周围组织，见胆囊管缺如，胆囊颈直接汇入左右肝管汇合处，即左右肝管和胆囊颈三者几乎在同一水平汇入胆总管，汇入处胆囊颈直径约1.2 cm，钳夹、切断、结扎胆囊动脉，距胆囊颈汇入胆总管约0.5 cm处切除胆囊，12号尿管从胆囊颈残端插管探查胆道，见左右肝管出口通畅，胆总管下端通畅。术后检查胆囊内有许多泥砂样结石。
讨论 本例胆囊颈直接汇入左右肝管汇合处，即左右肝管和胆囊颈三者几乎在同一水平汇入，没有胆囊管和肝总管，胆囊象一个口小底大的袋斜卧于肝下。这种变异势必影响胆囊排空，引起胆汁淤滞，进而导致结石形成与胆囊发炎、积液、积脓。本病例即发生了胆囊结石和严重胆囊炎。一过性黄疸可能因为胆囊炎症过重时引起胆囊肿大压迫胆总管，而胆囊炎症渐退后胆总管压迫又得以解除所致。此种变异术前难以发现，静脉胆道造影可能有助于诊断。治疗上无论是否合并急性胆囊炎，均不宜行腹腔镜胆囊切除术，必须开腹切除胆囊。术中须逆行剥离、认真解剖和分离胆囊周围组织，仔细辨认汇合处的管道关系，防止造成胆总管损伤；同时要注意胆囊管位于胆囊后方的情况，如将此种变异误认为胆囊管缺如，在胆囊颈处切除胆囊，会使胆囊管和部分胆囊颈遗留而在术后形成“假胆囊”。所以，临床上既不能随便作出胆囊管缺如、胆囊颈直接汇入胆总管或左右肝管汇合处的诊断，也不能完全忽略此种变异的存在。术中在高度怀疑胆囊管缺如时，应小心分离胆囊周围特别是后方的组织，仔细寻找，如未见胆囊管而找到胆囊颈直接汇入肝总管、左右肝管或其汇合处的连接部，才能确诊为胆囊管缺如。本例经过仔细解剖，并用尿管从胆囊颈汇入左右肝管汇合处成功地探查了胆总管及左右肝管。, 百拇医药