胆囊切除术胆管横断损伤10例分析
作者：黎光荣 吴晓春
单位：重庆市第三人民医院肝胆外科 400014
关键词：
重庆医学000252 胆囊切除术主要用于治疗胆囊结石、胆囊炎，它是一种常用的 ， 有益的手术，已经广泛应用于临床。由于胆囊三角局部解剖结构的特点和病变转归的复杂多 样 化，就此种手术本身就有一定的危险性，在临床上遇见由于手术错误造成胆道损伤，可导致 严重后果应引起重视，其处理恰当与否，可直接影响病人的预后。我院在1983～1999年间在 单纯胆囊切除手术中发生胆管横断伤6例，它院转来胆管横断伤4例，现对其发生的原因和处 理中的经验教训进行分析和讨论。
1 临床资料
本组10例中男3例，女7例，年龄28～72岁，平均年龄54.5岁。均为单纯胆囊切除术。其 中3例术中当即发现胆管横断伤，采用了胆肠Roux-y吻合手术方式，并在吻合口内放置了硅 胶 管作支架引流，1例因术中盲目止血横断胆管、肝固有动脉、门静脉，即行了门静脉动脉化 ，胆道外引流术，由于肝缺血时间太长，术后6天肝衰死亡(此发生在80年代初期)。2例术 中发现胆管横断伤后即采用对端吻合，并放置T管或硅胶管作支架引流。其余4例均在术后7 ～11天转到我院诊治，分别采用对端吻合和Roux-y吻合术，用硅胶管支架引流。
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胆道损伤的原因：10例中有7例为慢性胆囊炎急性发作后3～10天内行胆囊切除术，1例为急 性胆囊炎急诊手术，另3例为无明显诱因的损伤。
胆管损伤的部位：10例中有3例在左右肝管汇合处，4例为肝总管，3例为胆总管。
手术效果：术后发生胆瘘2例，其余均顺利恢复。吻合口内支架管放置时间7例为6个月，2例 术后42天自行滑脱，1例在4个月时自行拔除。对9例进行随访，无胆道梗阻和严重的胆道感 染症状发生，随访时间20个月。
2 讨 论
2.1 在胆囊切除术时很少发生胆管横断伤，发生率约为1/500～1/300，国 内有文献报道为0.3%，本院同期所做胆囊切除术2717例占0.22%(6例)。胆管横断多发生在单 纯胆囊切除术。有7例发生在慢性胆囊炎急性发作10天内行胆囊切除术，将肝总管误认为是 胆囊管而切断，1例因手术操作粗心大意，另2例为胆囊三角处解剖欠清而又见到肝总管、胆 总管的情况下损伤胆道。由此可见，在做胆囊切除术前应严格掌握手术时机。我们认为，在 慢性胆囊炎急性发作时，估计炎症重，最好是病情稳定3月后择期胆囊切除，但如有些病人 胆囊炎频繁发作，不能等到3月又出现胆囊炎症状可在3天内急诊胆囊切除。也可以在从腹痛 缓解、体温降至正常、腹部压痛、肌紧张消失后6～8周方可行胆囊切除术。此类病人应由有 经验的医师完成手术。一般说来，只要遵照正规手术操作步骤是可以防止胆管损伤的。可在 准备切断胆囊管之前用一丝线悬吊胆囊管，再从胆囊底部起向胆囊颈方向依次剥离胆囊床与 悬 吊线会师，同时将肝总管、胆总管和胆囊管三者关系确实搞清楚后切断，结扎胆囊管。如胆 囊炎症很重、胆囊有积脓、胆囊内充满结石伴胆囊萎缩和胆囊颈部大结石嵌顿，胆囊三角解 剖欠清楚时方可逆行切除胆囊。但仍需尽可能地靠近胆囊壁剥离，并时刻注意有无胆管畸 形存在，凡发现有超过0.3cm的管状结构时，不能轻易结扎或切断，一定搞清该管道的走向 及其与周围关系，必要时可经胆囊管行术中胆道造影，以确保手术安全。
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2.2 术中一旦发现胆管横断伤后应作相应的处理。如胆管横 断部位在肝总 管，由于此类病人的胆道不扩张，内径多在0.5cm左右，有的更小，加之又有缺损 的话，作对 端吻合是很困难的。本组有5例术中当即做了胆肠Roux-y吻合术，并只能用0.4cm的硅胶管作 内支架，经空肠戳孔暂时外引流。1例将肝分叶切除，并把左右肝管原位成形后胆肠Roux-y 吻合，用自做y管支架经空肠戳孔外引流。由于胆肠吻合无张力，每一针缝合确切，内置支 架引流管通畅，术后均未发生胆瘘，腹腔感染。术后3周夹闭引流管，内支架引流管放置6个 月以上，在拔除支架管之前应经支架管造影，了解胆道及吻合口有无狭窄。
4例术后发现胆管损伤(由它院转来)，通过B超、EQCP、PTC检查所确诊。其中1例有肝总管横 断和右肝管裂伤，经充分引流，抗感染，纠正贫血，低蛋白血症，4周后行右肝管修补，胆 管壁用奇静脉修补，T管内支架引流，6月后造影胆道系统无狭窄，拔除T管。另3例均行胆肠 Roux-y吻合内置支架管引流。术后均无胆瘘，腹腔感染，6月后拔除引流支架管。在单纯胆 囊切除时应时刻注意到胆管可能有畸形，把握好手术时机，正规操作是预防胆道误伤的关键 所在。如有胆道损伤最好术中及时处理，尽量减轻病人痛苦。■, 百拇医药
单位：重庆市第三人民医院肝胆外科 400014
关键词：
重庆医学000252 胆囊切除术主要用于治疗胆囊结石、胆囊炎，它是一种常用的 ， 有益的手术，已经广泛应用于临床。由于胆囊三角局部解剖结构的特点和病变转归的复杂多 样 化，就此种手术本身就有一定的危险性，在临床上遇见由于手术错误造成胆道损伤，可导致 严重后果应引起重视，其处理恰当与否，可直接影响病人的预后。我院在1983～1999年间在 单纯胆囊切除手术中发生胆管横断伤6例，它院转来胆管横断伤4例，现对其发生的原因和处 理中的经验教训进行分析和讨论。
1 临床资料
本组10例中男3例，女7例，年龄28～72岁，平均年龄54.5岁。均为单纯胆囊切除术。其 中3例术中当即发现胆管横断伤，采用了胆肠Roux-y吻合手术方式，并在吻合口内放置了硅 胶 管作支架引流，1例因术中盲目止血横断胆管、肝固有动脉、门静脉，即行了门静脉动脉化 ，胆道外引流术，由于肝缺血时间太长，术后6天肝衰死亡(此发生在80年代初期)。2例术 中发现胆管横断伤后即采用对端吻合，并放置T管或硅胶管作支架引流。其余4例均在术后7 ～11天转到我院诊治，分别采用对端吻合和Roux-y吻合术，用硅胶管支架引流。
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胆道损伤的原因：10例中有7例为慢性胆囊炎急性发作后3～10天内行胆囊切除术，1例为急 性胆囊炎急诊手术，另3例为无明显诱因的损伤。
胆管损伤的部位：10例中有3例在左右肝管汇合处，4例为肝总管，3例为胆总管。
手术效果：术后发生胆瘘2例，其余均顺利恢复。吻合口内支架管放置时间7例为6个月，2例 术后42天自行滑脱，1例在4个月时自行拔除。对9例进行随访，无胆道梗阻和严重的胆道感 染症状发生，随访时间20个月。
2 讨 论
2.1 在胆囊切除术时很少发生胆管横断伤，发生率约为1/500～1/300，国 内有文献报道为0.3%，本院同期所做胆囊切除术2717例占0.22%(6例)。胆管横断多发生在单 纯胆囊切除术。有7例发生在慢性胆囊炎急性发作10天内行胆囊切除术，将肝总管误认为是 胆囊管而切断，1例因手术操作粗心大意，另2例为胆囊三角处解剖欠清而又见到肝总管、胆 总管的情况下损伤胆道。由此可见，在做胆囊切除术前应严格掌握手术时机。我们认为，在 慢性胆囊炎急性发作时，估计炎症重，最好是病情稳定3月后择期胆囊切除，但如有些病人 胆囊炎频繁发作，不能等到3月又出现胆囊炎症状可在3天内急诊胆囊切除。也可以在从腹痛 缓解、体温降至正常、腹部压痛、肌紧张消失后6～8周方可行胆囊切除术。此类病人应由有 经验的医师完成手术。一般说来，只要遵照正规手术操作步骤是可以防止胆管损伤的。可在 准备切断胆囊管之前用一丝线悬吊胆囊管，再从胆囊底部起向胆囊颈方向依次剥离胆囊床与 悬 吊线会师，同时将肝总管、胆总管和胆囊管三者关系确实搞清楚后切断，结扎胆囊管。如胆 囊炎症很重、胆囊有积脓、胆囊内充满结石伴胆囊萎缩和胆囊颈部大结石嵌顿，胆囊三角解 剖欠清楚时方可逆行切除胆囊。但仍需尽可能地靠近胆囊壁剥离，并时刻注意有无胆管畸 形存在，凡发现有超过0.3cm的管状结构时，不能轻易结扎或切断，一定搞清该管道的走向 及其与周围关系，必要时可经胆囊管行术中胆道造影，以确保手术安全。
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2.2 术中一旦发现胆管横断伤后应作相应的处理。如胆管横 断部位在肝总 管，由于此类病人的胆道不扩张，内径多在0.5cm左右，有的更小，加之又有缺损 的话，作对 端吻合是很困难的。本组有5例术中当即做了胆肠Roux-y吻合术，并只能用0.4cm的硅胶管作 内支架，经空肠戳孔暂时外引流。1例将肝分叶切除，并把左右肝管原位成形后胆肠Roux-y 吻合，用自做y管支架经空肠戳孔外引流。由于胆肠吻合无张力，每一针缝合确切，内置支 架引流管通畅，术后均未发生胆瘘，腹腔感染。术后3周夹闭引流管，内支架引流管放置6个 月以上，在拔除支架管之前应经支架管造影，了解胆道及吻合口有无狭窄。
4例术后发现胆管损伤(由它院转来)，通过B超、EQCP、PTC检查所确诊。其中1例有肝总管横 断和右肝管裂伤，经充分引流，抗感染，纠正贫血，低蛋白血症，4周后行右肝管修补，胆 管壁用奇静脉修补，T管内支架引流，6月后造影胆道系统无狭窄，拔除T管。另3例均行胆肠 Roux-y吻合内置支架管引流。术后均无胆瘘，腹腔感染，6月后拔除引流支架管。在单纯胆 囊切除时应时刻注意到胆管可能有畸形，把握好手术时机，正规操作是预防胆道误伤的关键 所在。如有胆道损伤最好术中及时处理，尽量减轻病人痛苦。■, 百拇医药