三点式固定手术治疗肘内翻畸形34例分析
作者：汪永泉
单位：重庆市渝北区人民医院 401120
关键词：
重庆医学000220 我院自1986～1996年共收治肘内翻畸形患儿34例，均采用楔 形截骨、二枚骑缝钉作三点式内固定治疗，取得满意疗效。查阅文献，国内尚无此固定法报 道。本文就儿童肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形，我院所采取的手术治疗方法及临床经验总结 如下。
1 临床资料
34例中男性23例，女性11例，男女之比为2：1；右侧19例，左侧15例；年龄最小6岁，最大1 4岁，平均年龄10岁。肘内翻畸形发生到手术时间，最短6个月，最长5年，平均2年4个月。 肘内翻角度为10°～30°。
2 手术方法
2.1 测矫正角，既截骨角度[1]等于内翻角与提携之和，提携角 男性10°，女性15°。作好记录或制成胶片，消毒后待术中用。
2.2 以1mm粗的克氏针制作成背长2cm，足长1cm的骑缝钉待用。
2.3 取肱骨髁外侧纵行切口，长约4～6cm，充分显露髁部之内翻畸形处。
2.4 在距肱骨肘关节面平行线上1.5cm处水平截骨，直到距尺侧骨皮质 1cm，此为楔形底边线。然后根据所测矫形度数，自外上向内下切骨。注意尽量切除骨痂疤 痕，切骨面要平整，楔形外口要准确，便于矫正对合。
2.5 矫正对合，要求解剖对位、对线，特别注意轴线对位，彻底纠正旋转 移位，纠正尺倾尺偏。不作过往矫正。
2.6 用骑缝钉在矫正对合处行三点式内固定，肱骨远端两点相距2cm，距 截骨面0.5cm，肱骨近端一点距截骨面1.5cm。当骑缝钉钉入这三点后形成一个等腰三角形 。
2.7 术后石膏托板外固定患肢三周。
3 结 果
3.1 本组术前内翻角度为10°～30°，手术截骨平均矫正度数为25°，外 观内翻畸形消失，X线片示测提携角在正常范围。
3.2 截骨面愈合良好，临床愈合时间为2～3个月。
3.3 关节功能在去除外固定后2周恢复正常。
3.4 无神经损伤，无伤口感染。
3.5 本组34例中有2例矫正失败，占6%。
3.6 疗效评价 优：肘内翻完全矫正，伸屈功能正常。患肢活动度及功能与健侧无差别。良：肘内翻畸形纠 正，尚有5°内翻角，但不影响功能及外观。差：肘内翻畸形改善不明显，仍有10°以上内 翻角，对患肢功能无影响。
本组34例患儿随访结果：优22例(65%)，良10例(29%)，差2例(6%)，平均随访1年6个月。
4 讨 论
肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形是儿童骨科的常见疾病，其发病率一般在46.7%[2] 。肘内翻畸形影响患肢发育及功能，并对儿童身心健康造成危害。
肘内翻畸形的发病原因在我国研究较深入，综其观点有骨折远端旋转移位；骨折尺倾尺偏； 骨骺生长紊乱等。这些观点被国内众多学者所接受和认同。所以在治疗上要针对上述病因治 疗，方能获得好的疗效。
目前治疗肘内翻畸形仍以手术治疗为主，很多学者提出了改进术式并取得了相当好的疗效。 我们根据肘内翻发生的原因，采取楔形截骨三点式内固定，降低了术手复发率。
楔形截骨术式是治疗肘内翻畸形的经典术式，并被普遍运用。其优点[3]是矫形角 度设计准确，对合严密，愈合迅速等。截骨时要注意切骨面的平整，才能保证对合严密；同 时尽量切除骨痂，远端不要损伤骨骺，这样才不会导致术后再发生骨骺生长紊乱，给术后骨 愈合创造局部的良好环境。楔形截骨切口底部距对侧骨皮质1cm，此时的肱骨髁部可视为稳 定型青枝骨折，矫正时容易调整，外口大小以能彻底纠正尺倾尺偏为度。首先纠正尺倾尺偏 ，然后调整轴线对位，再行三点式内固定。
骑缝钉呈三点式固定，此时三点形成一等腰三 角形，而三角形的特殊力学表现是具有良好的稳定性，三角在荷载的作用下，可以保持 其几何形状和位置不变，可有效抵抗来自横向和纵向的力。
在肘内翻矫正术后再复发的分析中，骨折远端的内旋扭转[4]是重要因素，有学者 [5]经过生物力学研究，认为肱肌、肱二头肌、肱三头肌和肱挠肌的静力收缩，能 使骨折远端产生内旋内倾，从而导致肘内翻。三点式固定在稳定肱骨远端，抵抗肱肌收缩产 生的内旋内倾力是有效的，因固定的力在三点上，而内旋内倾力是在截骨平面上形成的偶力 ，它能被三点力抵消，从而防止肱骨远端的旋转移位，防止术后复发。
切骨面的骨痂过度 生长，可生产纵向的扩散力，这种力的过度扩散可造成尺倾尺偏，三点式固定能良好的固定 切骨面，抵抗这种纵向的力扩散。
骑缝钉是1mm直径的克氏针制成，较细，又是点式钉入固定，应力遮挡小，不会造成骨纹理 紊乱，有利于骨的正常生长愈合，也是防止术后再复发的重要因素。
有学者[6]查阅了肘内翻畸形矫正术后复发率方面的资料，国内、外报道为20～30% 。而在我院34例肘内翻畸形矫正治疗中，由于采取三点式固定，在固定上有很大的改进，复 发率大为降低，约在6%左右。总之，三点式固定是一较为理想的肘内翻畸形矫正术的固定方 法，其特殊的几何力学特点能有效降低肘内翻术后复发率。且术式简单易于操作，固定可靠 ，易于推广。但因本组病例少，随访时间不长，长期疗效有待观察。
参考文献：
[1]吕福林.小儿外科学.第1版，北京：人民卫生出版社，1995：521
[2]郭世绂.临床骨科解剖学.第1版，天津：科学技术出版社，1989：453
[3]吴其常.肱骨髁上骨折后遗肘内翻的治疗.骨与关节损伤杂志，1988，2(3)：97
[4]余国辉.儿童肱骨髁上骨折所造成的肘内翻畸形.骨与关节损伤杂志，1991，5( 3)：129
[5]王胜利.前臂支架预防肘内翻的生物力学机制.中国骨伤科杂 志，1991，7(1)：19
[6]史颖奇.肘内翻畸形的手术治疗.中华骨科杂志 ，1997，2(17)：143