进展期胃癌的外科手术治疗(附16例报告)
作者：蔡志民 余佩武
单位：第三军医大学西南医院普通外科 重庆 400038
关键词：
重庆医学000217 我科从1990年3月～1998年3月实行联合脏器切除术治疗进展 期胃癌伴有周围脏器侵犯转移者16例，取得了较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
患者16例，男12例，女4例。年龄28～58 岁 ，平均年龄42岁。侵犯脏器主要有胰、脾、肝、结肠(见表1)，实施了联合1～3个脏器切 除(见表2)，术后均未发生严重并发症。术后常规应用5氟脲嘧啶、丝裂霉素化疗6～8个疗程 。14例得到了随访，2例失访，随访率达87.5%。随访结果：存活5年以上2例，3年2例，2年 6例，1年～1年半4例。随机抽取同期胃癌病变部位和脏器侵犯范围与手术病例相仿，而只进 行化疗、介入治疗，未行联合切除患者16例。随访结果：5年生存率为零，3年2例，2年2例 ，1年～1年半12例。
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表1 胃癌侵犯脏器情况 受侵犯脏器数
侵犯的脏器
例数
单个脏器受侵10例
胰腺
5
结肠
3
左肝
2
二个脏器受侵4例
胰+脾
2
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胰+结肠
2
三个脏器受侵2例
胰+脾+结肠
1
胰+肝+肠
1
表2 手术实施情况 手术方式
例数
全胃+胰十二指肠切除
2
全胃+胰体尾切除
3
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胃近端+右半结肠切除
3
胃远端+左肝叶部分切除
2
胃远端+脾+胰体尾切除
2
胃远端+横结肠+胰体尾切除
2
全胃+脾+胰尾+横结肠切除
1
胃远端+脾+胰尾+左肝叶
1
, 百拇医药
2 讨 论
对侵犯1个或更多的邻近器官的进展期胃癌，施行联合脏器的整块切除术已引起人们的极大 关注[1]，因为施行胃癌联合脏器切除，确实可以提高治疗效果。但是此手术创伤 大，危险性高，术后并发症多。因此，掌握好整块切除的适应症，是非常重要的。我们通过 对16例患者进行此手术，有如下体会。
2.1 胃癌侵犯的脏器 通常可直接侵犯肝、膈肌、胰腺、脾、胆道和横结 肠，其中最常见的是胰腺和结肠[2]。Shirakaba等[3]报告大宗数量的病 例，证实了胰腺是最常见的部位，其次侵犯顺序分别是结肠系膜、结肠、肝、膈肌。本组16 例中胰腺受侵者11例(69%)，与文献报道相一致。
2.2 手术适应症 胃癌联合脏器切除，手术难度大，术中出血多，要求手 术技术较高，而且易出现副损伤和严重并发症，手术费用也高。因此在决定行胃癌联合脏器切除时，必须持慎重的态度。要考虑整块联合切除后 的效果，既要提高生存率，又要降低死 亡率，避免术后并发症。本组16例行联合脏器切除术者的临床效果较满意，术后均未发生严 重并发症，且其预后较相同病例未手术者明显地提高了生存率。我们认为当胃癌侵犯邻近1 个或2个以上脏器时，只要没有腹膜和脏器广泛播散，局部病变能行联合脏器整块切除，且 病人身体状态和经费允许，就应尽可能施行联合脏器切除术。
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2.3 胃癌侵犯范围与手术效果 目前胃癌联合脏器切除术后效果各家报道 不一。Ohashi报道胃癌联合脏器切除术的5年生存率为6%[4]，Yonemure报道达34% [5]。本组16例中，单个脏器侵犯10例，二个脏器侵犯4例，三个以上脏器侵犯2例 ，其术后生存5年以上者2例，占13%，均为一个脏器侵犯。侵犯2个脏器以上的手术效果欠佳 ，本组病例中存活仅1年～1年半者4例，占25%。因此，我们认为，胃癌联合脏器切除术后的 效果与侵犯脏器的数目有关。侵犯脏器越少，其手术效果越好，侵犯脏器多，其术后效果差 。
2.4 细致地手术操作，充分的引流，加强术后的处理是手术成功的关键。 对胃癌联合胰十二指肠切除过程中，胰腺与空肠吻合采用胰管空肠内移植法，胆肠、胃肠吻 合均采用细小圆针及“0”号或“1”号细丝线缝合，并注意缝针间距不宜过大。对胃癌联合 肝部分及脾切除的病例注意创面止血，细小胆管的处理。对胃癌联合结肠切除时，注意隔离 结肠吻合口周围之组织，严防肠内容物外溢，污染腹腔。另外，术中要注意引流管、条的放 置部位。16例中除3例联合结肠切除者未放引流外其余均放置了血浆管与潘氏引流条引流。 术后加强营养支持，对胃癌联合胰腺切除的病例给予胃肠外营养，术后7～10天开始进食 ， 术后定期测定血糖尿糖，给予外源性胰岛素并及时调节其剂量。注意保持各引流管道之通畅 ，达到有效地引流。由于我们措施得力，提高了手术质量，减少了术后并发症。(16例中1例 切口下方感染，1例膈下感染，经对症处理后治愈)。■
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参考文献：
[1]Issei Kodama,Hiroki Takamiya,Kazuki Mizutani,et al.Gas trectom y with combined resection of other organs for carcinoma of the st omach with invasion to adjacent organs:clinical efficacy in a retrospective stud y.J Am College Surgeons,1997,184:16
[2]Shirakabe K,Takagi K,Takahashi T,et al.A study in cases of res ected gastric carcinoma with gross infiltrating of the adjacent organs.Jpn.J.Gas troenterol.Surg,1986,19:2196
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[3]Ohashi I,Takahashi T,Ota H,et al.Combined resection of adjacen t organs for advanced cancer of the stomach:Paccreatoduodenectomy and left up ab dominal evisceration.Surg Therapy,1985,52:173
[4]Yonemura Y,Katayama K,Sawa T,et al.Clinical evaluation of panc reaticoduo denectomy in advanced gastric cancer.Jpn.J.Gastroenterol.Surg,1986,19 :1915, 百拇医药
单位：第三军医大学西南医院普通外科 重庆 400038
关键词：
重庆医学000217 我科从1990年3月～1998年3月实行联合脏器切除术治疗进展 期胃癌伴有周围脏器侵犯转移者16例，取得了较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
患者16例，男12例，女4例。年龄28～58 岁 ，平均年龄42岁。侵犯脏器主要有胰、脾、肝、结肠(见表1)，实施了联合1～3个脏器切 除(见表2)，术后均未发生严重并发症。术后常规应用5氟脲嘧啶、丝裂霉素化疗6～8个疗程 。14例得到了随访，2例失访，随访率达87.5%。随访结果：存活5年以上2例，3年2例，2年 6例，1年～1年半4例。随机抽取同期胃癌病变部位和脏器侵犯范围与手术病例相仿，而只进 行化疗、介入治疗，未行联合切除患者16例。随访结果：5年生存率为零，3年2例，2年2例 ，1年～1年半12例。
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表1 胃癌侵犯脏器情况 受侵犯脏器数
侵犯的脏器
例数
单个脏器受侵10例
胰腺
5
结肠
3
左肝
2
二个脏器受侵4例
胰+脾
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胰+结肠
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三个脏器受侵2例
胰+脾+结肠
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胰+肝+肠
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表2 手术实施情况 手术方式
例数
全胃+胰十二指肠切除
2
全胃+胰体尾切除
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胃近端+右半结肠切除
3
胃远端+左肝叶部分切除
2
胃远端+脾+胰体尾切除
2
胃远端+横结肠+胰体尾切除
2
全胃+脾+胰尾+横结肠切除
1
胃远端+脾+胰尾+左肝叶
1
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2 讨 论
对侵犯1个或更多的邻近器官的进展期胃癌，施行联合脏器的整块切除术已引起人们的极大 关注[1]，因为施行胃癌联合脏器切除，确实可以提高治疗效果。但是此手术创伤 大，危险性高，术后并发症多。因此，掌握好整块切除的适应症，是非常重要的。我们通过 对16例患者进行此手术，有如下体会。
2.1 胃癌侵犯的脏器 通常可直接侵犯肝、膈肌、胰腺、脾、胆道和横结 肠，其中最常见的是胰腺和结肠[2]。Shirakaba等[3]报告大宗数量的病 例，证实了胰腺是最常见的部位，其次侵犯顺序分别是结肠系膜、结肠、肝、膈肌。本组16 例中胰腺受侵者11例(69%)，与文献报道相一致。
2.2 手术适应症 胃癌联合脏器切除，手术难度大，术中出血多，要求手 术技术较高，而且易出现副损伤和严重并发症，手术费用也高。因此在决定行胃癌联合脏器切除时，必须持慎重的态度。要考虑整块联合切除后 的效果，既要提高生存率，又要降低死 亡率，避免术后并发症。本组16例行联合脏器切除术者的临床效果较满意，术后均未发生严 重并发症，且其预后较相同病例未手术者明显地提高了生存率。我们认为当胃癌侵犯邻近1 个或2个以上脏器时，只要没有腹膜和脏器广泛播散，局部病变能行联合脏器整块切除，且 病人身体状态和经费允许，就应尽可能施行联合脏器切除术。
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2.3 胃癌侵犯范围与手术效果 目前胃癌联合脏器切除术后效果各家报道 不一。Ohashi报道胃癌联合脏器切除术的5年生存率为6%[4]，Yonemure报道达34% [5]。本组16例中，单个脏器侵犯10例，二个脏器侵犯4例，三个以上脏器侵犯2例 ，其术后生存5年以上者2例，占13%，均为一个脏器侵犯。侵犯2个脏器以上的手术效果欠佳 ，本组病例中存活仅1年～1年半者4例，占25%。因此，我们认为，胃癌联合脏器切除术后的 效果与侵犯脏器的数目有关。侵犯脏器越少，其手术效果越好，侵犯脏器多，其术后效果差 。
2.4 细致地手术操作，充分的引流，加强术后的处理是手术成功的关键。 对胃癌联合胰十二指肠切除过程中，胰腺与空肠吻合采用胰管空肠内移植法，胆肠、胃肠吻 合均采用细小圆针及“0”号或“1”号细丝线缝合，并注意缝针间距不宜过大。对胃癌联合 肝部分及脾切除的病例注意创面止血，细小胆管的处理。对胃癌联合结肠切除时，注意隔离 结肠吻合口周围之组织，严防肠内容物外溢，污染腹腔。另外，术中要注意引流管、条的放 置部位。16例中除3例联合结肠切除者未放引流外其余均放置了血浆管与潘氏引流条引流。 术后加强营养支持，对胃癌联合胰腺切除的病例给予胃肠外营养，术后7～10天开始进食 ， 术后定期测定血糖尿糖，给予外源性胰岛素并及时调节其剂量。注意保持各引流管道之通畅 ，达到有效地引流。由于我们措施得力，提高了手术质量，减少了术后并发症。(16例中1例 切口下方感染，1例膈下感染，经对症处理后治愈)。■
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参考文献：
[1]Issei Kodama,Hiroki Takamiya,Kazuki Mizutani,et al.Gas trectom y with combined resection of other organs for carcinoma of the st omach with invasion to adjacent organs:clinical efficacy in a retrospective stud y.J Am College Surgeons,1997,184:16
[2]Shirakabe K,Takagi K,Takahashi T,et al.A study in cases of res ected gastric carcinoma with gross infiltrating of the adjacent organs.Jpn.J.Gas troenterol.Surg,1986,19:2196
, http://www.100md.com
[3]Ohashi I,Takahashi T,Ota H,et al.Combined resection of adjacen t organs for advanced cancer of the stomach:Paccreatoduodenectomy and left up ab dominal evisceration.Surg Therapy,1985,52:173
[4]Yonemura Y,Katayama K,Sawa T,et al.Clinical evaluation of panc reaticoduo denectomy in advanced gastric cancer.Jpn.J.Gastroenterol.Surg,1986,19 :1915, 百拇医药