幽门管溃疡50例分析
作者：杨孟华 梁后杰
单位：第三军医大学西南医院消化科 重庆 400038
关键词：
重庆医学000209 幽门管溃疡是消化性溃疡的一种特殊类型。为提高对此病的认 识，现将我院收治的经内镜和/或手术确诊的幽门管溃疡50例报告如下，并结合近年来国内 文献报道，对其发病率、临床表现、内镜特点及治疗等进行分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例，同期因消化性溃疡住院者356例。其中男性41例 ，女性9例，男女比例为4.6：1。年龄最小18岁，最大74岁，平均44岁，其中31～50岁30例 占60%。病程最短仅1小时，最长37年。
1.2 临床表现 中上腹痛44例(80%)，其中饥饿痛22例(44%)，餐后痛4例(8 %)，无明显规律17例(34%)，多数口服制酸剂可有减轻。腹胀10例(20%)，返酸23例(46%)， 嗳气28例(56%)，呕吐18例(36%)，呕血17例(34%)，黑便28例(56%)。
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1.3 临床诊断 44例行内镜检查确诊39例，手术确诊15例，其中9例术前内 镜检查有4例提示幽门管溃疡，另5例因并发出血内科治疗不佳，或因年龄较大病程长，或因 合并十二指肠球部溃疡和胃窦溃疡而采取手术治疗发现有幽门管溃疡。胃镜前诊断本病者仅 3例，其中2例既往胃镜已确诊，其误漏诊率达93.2%。
1.4 内镜所见 共检出幽门管溃疡42个。部位：分布在前壁19个，小弯侧1 1个，大弯侧9个，后壁3个。大小：直径≤5mm24个，6～9mm14个，≥10mm4个。形态：以圆 形、椭圆形多见，少数为不规则形、线状或霜斑样溃疡。溃疡周边粘膜充血、水肿，常使幽 门口变形移位。多发者2例，单发者37例，同时伴十二指肠溃疡2例，胃溃疡3例。伴随病变 ：返流性食管炎2例，浅表性胃炎20例，萎缩性胃炎14例，胆汁返流16例，门脉高压性胃病2 例，胃潴留2例，十二指肠炎3例。
1.5 手术所见 术中发现溃疡15个。分布于前壁7个，小弯侧3个，大弯侧2 个，后壁1个，部位不能肯定者2个。直径≤10mm6个，10～20mm7个，≥20mm2个。多发者2例 ，单发者13例。溃疡穿孔2例，穿透性溃疡2例，伴幽门梗阻3例，肠道蛔虫症2例。
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1.6 病理检查 良性溃疡49例，恶性溃疡1例，多数伴有不同程度的慢性胃 窦炎和肠化。1例首次内镜检查为良性溃疡，治疗4周后复查溃疡愈合，但局部出现隆起病变 ，病理诊断为印戒细胞癌。
2 讨 论
2.1 幽门管溃疡的定义 有关幽门管的具体定义，看法尚未统一。解剖学 上通常把中间沟与幽门之间的腔内通道称之为幽门管，相当于幽门括约肌环绕所形成的长约 2～4cm通道。在组织学上幽门管近端的边缘是胃粘膜，远端是十二指肠粘膜。发生于此处的 溃疡称为幽门管溃疡，由于在胃镜下经充气后不呈管状，故又称为幽门前区溃疡。也有学者 将幽门通向十二指肠球部形成的长约5～6mm的细管称为幽门管。
2.2 发病率 由于胆汁返流先流经此处，胆汁中胆盐等成分可使胃粘膜屏 障受损，加之食糜在此处停留时间较长，局部压力增大使血液循环相对较差，幽门螺杆菌(H P)感染等因素，故此区是溃疡的好发部位之一。既往认为本病少见，随着内镜的普及和内镜 医师的重视、发现其发病率并不低。国内缪锟等报道[1]本病占消化性溃疡的26.4% ，本组幽门管占同期消化性溃疡的14.0%。本病以青、中年多发，31～50岁占60%。男性明显 多于女性，本组为4.6：1。有人发现女性病人在幽门管溃疡组明显高于胃溃疡组，认为女性 激素对本病的发生有一定影响[1，2]，但其机理目前尚未阐明。
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2.3 临床特点 由于溃疡的发生位于胃的末端与十二指肠交界处，其病理 生理与十二指肠溃疡接近，胃酸一般增多[3]，故部分幽门管溃疡的腹痛类似典型 的十二指肠溃疡。本组有44%的病人主诉有饥饿痛，少数还有夜间痛，临床上易误诊为球部 溃疡，应尽早行内镜检查以明确诊断。本组资料表明，多数患者腹痛顽固，进食后缓解不明 显甚至加重，即使服制酸药亦不如十二指肠溃疡病人显著。部分患者饭后立即出现腹痛，可能因进食即引起胃幽门频繁蠕动加剧食糜对狭小通道上的溃疡面直接刺激所致[2]。本 病的另一个特点是出血发生率高，且有反复发作倾向。本组呕血发生率为34%，黑便发生率 为56%，1例间歇出现黑便长达7年，2例长达4年。这可能与幽门管平滑肌收缩功能障碍，溃 疡不易愈合，复发率高等有关。由于溃疡周边粘膜充血、水肿、痉挛及疤痕挛缩使得幽门不 通畅，常引起腹胀、呕吐，进食后加剧。另外溃疡可导致胃肠功能紊乱，多数患者有返酸、 嗳气。
2.4 内镜特点 目前认为内镜检查是确诊本病最有价值的手段。X线检查则 极易漏诊。潘兴源报道[4]12例幽门管溃疡患者行X线钡餐检查，仅1例提示本病。 内镜下幽门管溃疡多数小而浅，呈圆形或椭圆形，周边粘膜可见充血、水肿、糜烂，部位以 前壁、小弯侧多见。由于幽门口变形和移位使幽门瓣失去了阀门作用，加之幽门括约肌舒缩 功能障碍而导致幽门高压带丧失，常见大量黄色胆汁返流入胃腔。浅表性胃炎、萎缩性胃炎 、胆汁返流为常见的伴随病变。为提高诊断率，内镜检查时切不可满足于某一伴随病变而退 镜，对一时不能肯定病变部位和性质者，应于2周内复查。
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2.5 治疗 传统观点将幽门管溃疡列为难治性溃疡，主张手术治疗。现认 为本病若能严格内科治疗，多数可以治愈。近年来由于质子泵抑制剂的临床应用，其愈合率 明显提高。有人观察了129例幽门管溃疡患者，最终由外科手术治疗者仅14例，占11.5% [5]。内科治疗应采取综合措施，联合应用质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂，有胃食管返 流、胆汁返流者应加用吗丁啉或西沙比利，若HP阳性还应行根除HP治疗，积极处理并发症。 疗程要长，才能取得满意疗效。对内科治疗失败、临床症状顽固或出现严重并发症如大出血 、器质性幽门梗阻、癌变等应考虑手术治疗。鉴于幽门管溃疡与癌前病变关系密切[1 ]，有可能导致癌变，对年龄较大者尤应加强随访，定期复查胃镜。■
参考文献：
[1]缪锟，花有圣，吕秀珍.幽门管溃疡临床特点与分析.江苏医药，1994 ，20(1)：27
[2]王婉梅，付嘉梅，刘一昭.148例幽门管溃疡的临床内镜分析.医学综 述，1995，1(3)：118
[3]李益农，陆星华主编.消化内镜学.第1版，北京：科学技术出版社，1 995：230
[4]潘兴源，何子选.纤维胃镜诊断幽门管57例分析.广西医学，1989，11 (5)：287
[5]祖毅，张成芳，欧序秋.幽门管溃疡129例临床及内镜分析内镜.1994 ，11(2)：83, 百拇医药
单位：第三军医大学西南医院消化科 重庆 400038
关键词：
重庆医学000209 幽门管溃疡是消化性溃疡的一种特殊类型。为提高对此病的认 识，现将我院收治的经内镜和/或手术确诊的幽门管溃疡50例报告如下，并结合近年来国内 文献报道，对其发病率、临床表现、内镜特点及治疗等进行分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例，同期因消化性溃疡住院者356例。其中男性41例 ，女性9例，男女比例为4.6：1。年龄最小18岁，最大74岁，平均44岁，其中31～50岁30例 占60%。病程最短仅1小时，最长37年。
1.2 临床表现 中上腹痛44例(80%)，其中饥饿痛22例(44%)，餐后痛4例(8 %)，无明显规律17例(34%)，多数口服制酸剂可有减轻。腹胀10例(20%)，返酸23例(46%)， 嗳气28例(56%)，呕吐18例(36%)，呕血17例(34%)，黑便28例(56%)。
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1.3 临床诊断 44例行内镜检查确诊39例，手术确诊15例，其中9例术前内 镜检查有4例提示幽门管溃疡，另5例因并发出血内科治疗不佳，或因年龄较大病程长，或因 合并十二指肠球部溃疡和胃窦溃疡而采取手术治疗发现有幽门管溃疡。胃镜前诊断本病者仅 3例，其中2例既往胃镜已确诊，其误漏诊率达93.2%。
1.4 内镜所见 共检出幽门管溃疡42个。部位：分布在前壁19个，小弯侧1 1个，大弯侧9个，后壁3个。大小：直径≤5mm24个，6～9mm14个，≥10mm4个。形态：以圆 形、椭圆形多见，少数为不规则形、线状或霜斑样溃疡。溃疡周边粘膜充血、水肿，常使幽 门口变形移位。多发者2例，单发者37例，同时伴十二指肠溃疡2例，胃溃疡3例。伴随病变 ：返流性食管炎2例，浅表性胃炎20例，萎缩性胃炎14例，胆汁返流16例，门脉高压性胃病2 例，胃潴留2例，十二指肠炎3例。
1.5 手术所见 术中发现溃疡15个。分布于前壁7个，小弯侧3个，大弯侧2 个，后壁1个，部位不能肯定者2个。直径≤10mm6个，10～20mm7个，≥20mm2个。多发者2例 ，单发者13例。溃疡穿孔2例，穿透性溃疡2例，伴幽门梗阻3例，肠道蛔虫症2例。
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1.6 病理检查 良性溃疡49例，恶性溃疡1例，多数伴有不同程度的慢性胃 窦炎和肠化。1例首次内镜检查为良性溃疡，治疗4周后复查溃疡愈合，但局部出现隆起病变 ，病理诊断为印戒细胞癌。
2 讨 论
2.1 幽门管溃疡的定义 有关幽门管的具体定义，看法尚未统一。解剖学 上通常把中间沟与幽门之间的腔内通道称之为幽门管，相当于幽门括约肌环绕所形成的长约 2～4cm通道。在组织学上幽门管近端的边缘是胃粘膜，远端是十二指肠粘膜。发生于此处的 溃疡称为幽门管溃疡，由于在胃镜下经充气后不呈管状，故又称为幽门前区溃疡。也有学者 将幽门通向十二指肠球部形成的长约5～6mm的细管称为幽门管。
2.2 发病率 由于胆汁返流先流经此处，胆汁中胆盐等成分可使胃粘膜屏 障受损，加之食糜在此处停留时间较长，局部压力增大使血液循环相对较差，幽门螺杆菌(H P)感染等因素，故此区是溃疡的好发部位之一。既往认为本病少见，随着内镜的普及和内镜 医师的重视、发现其发病率并不低。国内缪锟等报道[1]本病占消化性溃疡的26.4% ，本组幽门管占同期消化性溃疡的14.0%。本病以青、中年多发，31～50岁占60%。男性明显 多于女性，本组为4.6：1。有人发现女性病人在幽门管溃疡组明显高于胃溃疡组，认为女性 激素对本病的发生有一定影响[1，2]，但其机理目前尚未阐明。
, http://www.100md.com
2.3 临床特点 由于溃疡的发生位于胃的末端与十二指肠交界处，其病理 生理与十二指肠溃疡接近，胃酸一般增多[3]，故部分幽门管溃疡的腹痛类似典型 的十二指肠溃疡。本组有44%的病人主诉有饥饿痛，少数还有夜间痛，临床上易误诊为球部 溃疡，应尽早行内镜检查以明确诊断。本组资料表明，多数患者腹痛顽固，进食后缓解不明 显甚至加重，即使服制酸药亦不如十二指肠溃疡病人显著。部分患者饭后立即出现腹痛，可能因进食即引起胃幽门频繁蠕动加剧食糜对狭小通道上的溃疡面直接刺激所致[2]。本 病的另一个特点是出血发生率高，且有反复发作倾向。本组呕血发生率为34%，黑便发生率 为56%，1例间歇出现黑便长达7年，2例长达4年。这可能与幽门管平滑肌收缩功能障碍，溃 疡不易愈合，复发率高等有关。由于溃疡周边粘膜充血、水肿、痉挛及疤痕挛缩使得幽门不 通畅，常引起腹胀、呕吐，进食后加剧。另外溃疡可导致胃肠功能紊乱，多数患者有返酸、 嗳气。
2.4 内镜特点 目前认为内镜检查是确诊本病最有价值的手段。X线检查则 极易漏诊。潘兴源报道[4]12例幽门管溃疡患者行X线钡餐检查，仅1例提示本病。 内镜下幽门管溃疡多数小而浅，呈圆形或椭圆形，周边粘膜可见充血、水肿、糜烂，部位以 前壁、小弯侧多见。由于幽门口变形和移位使幽门瓣失去了阀门作用，加之幽门括约肌舒缩 功能障碍而导致幽门高压带丧失，常见大量黄色胆汁返流入胃腔。浅表性胃炎、萎缩性胃炎 、胆汁返流为常见的伴随病变。为提高诊断率，内镜检查时切不可满足于某一伴随病变而退 镜，对一时不能肯定病变部位和性质者，应于2周内复查。
, 百拇医药
2.5 治疗 传统观点将幽门管溃疡列为难治性溃疡，主张手术治疗。现认 为本病若能严格内科治疗，多数可以治愈。近年来由于质子泵抑制剂的临床应用，其愈合率 明显提高。有人观察了129例幽门管溃疡患者，最终由外科手术治疗者仅14例，占11.5% [5]。内科治疗应采取综合措施，联合应用质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂，有胃食管返 流、胆汁返流者应加用吗丁啉或西沙比利，若HP阳性还应行根除HP治疗，积极处理并发症。 疗程要长，才能取得满意疗效。对内科治疗失败、临床症状顽固或出现严重并发症如大出血 、器质性幽门梗阻、癌变等应考虑手术治疗。鉴于幽门管溃疡与癌前病变关系密切[1 ]，有可能导致癌变，对年龄较大者尤应加强随访，定期复查胃镜。■
参考文献：
[1]缪锟，花有圣，吕秀珍.幽门管溃疡临床特点与分析.江苏医药，1994 ，20(1)：27
[2]王婉梅，付嘉梅，刘一昭.148例幽门管溃疡的临床内镜分析.医学综 述，1995，1(3)：118
[3]李益农，陆星华主编.消化内镜学.第1版，北京：科学技术出版社，1 995：230
[4]潘兴源，何子选.纤维胃镜诊断幽门管57例分析.广西医学，1989，11 (5)：287
[5]祖毅，张成芳，欧序秋.幽门管溃疡129例临床及内镜分析内镜.1994 ，11(2)：83, 百拇医药