老年糖尿病合并结石性胆道病手术治疗68例病例分析
作者：高建
单位：重庆市第八人民医院外科 400015
关键词：
重庆医学000278 糖尿病人的胆道手术是个棘手的问题，我们从1986年至今行伴糖尿病的结石性胆道手术共68例，现总结如下。
1 临床资料
本组68例，男性6例，女性62例，年龄42～80岁，平均61.2岁。术前有明确糖尿病诊断者及进行降血糖治疗21例。其时间1～8年不等。合并高血压冠心病例19例，既往有脑血栓病史者1例。
1.1诊断依据 本组68例均因腹痛或上腹不适经B超诊断结石性胆囊炎和胆总管结石入院待手术。术前均常规检查血糖、尿糖。发现其血糖符合1980年WHO“糖尿病专家委员会”提出糖尿病诊断暂行标准。本组中空腹血糖7.0～8.3mmol/L15例，>8.3<13.9mmol/L20例，>25.8mmol/L6例。
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1.2手术方式 本组行单纯胆囊切除术44例，胆囊切除加胆总管探查取石引流术16例，胆囊切除术加胆肠Roux-Y吻合术2例，胆总管十二指肠吻合术1例，胆囊大 部切除术5例。本组68例手术无1例死亡，无术后切口感染、酮症酸中毒及高渗性昏迷等与糖尿病有关的并发症。
2 讨 论
2.1 胆道结石病手术治疗与糖尿病 一般认为糖尿病胆道手术的感染和死亡率较高。主要是糖尿病常加重病情，手术或感染时血糖难以控制。因这时机体处于应激状态，肾上腺皮质活动增高，儿茶酚胺、类固醇激素、生长素等分泌增加，利用葡萄糖功能下降，脂肪蛋白质分解加强，糖异生作用增加；同时糖尿病本身胰岛素分泌相对或绝对不足 ，使血糖难以控制。另一方面糖尿病人的细胞免疫功能低下，中性粒细胞趋化功能和吞噬功能 降低。糖尿病微血管变性致组织循环障碍，能量供应不足，低蛋白血症，组织渗透压增加， 造成全身和局部抵抗力降低，易发生局部和全身感染。糖尿病患者常合并心脑肾并发症，特 别是老年患者更多见。本组合并高血压冠心病者19例，曾有脑血栓形成者1例。有时，虽然 糖尿病本身尚属轻微，但其心血管系统和神经系统病变常较严重，对手术耐受性差，成为老 年糖尿病病人死亡的主要原因。
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鉴此，糖尿病者的手术风险极大，但控制好血糖这主要矛盾，老年性糖尿病伴结石性胆道疾 患的手术也非禁忌。
2.2 对高血糖的处理
2.2.1 术前处理 多次测定血糖、尿糖，估计肾糖阈，检查有无糖尿病的 并发症及兼发病，特别是心、肾功能。控制饮食，调整治疗方案。具体方法如下：血糖在16 .7 mmol/L以上者，暂不考虑手术，用生理盐水500ml加胰岛素6～8u和氯化钾1g(限肾功尚 好，有尿者，以下相同)。持续滴注，速度控制在1u/小时。同时每小时检测1次血糖，当 血糖 在11.2mmol/L以下者，可安排手术，对这类病人，采用5%葡萄糖与生理盐水交替滴注，5%葡 萄糖每500ml加入正规胰岛素6～8u及氯化钾1g静脉维持≥4小时。而生理盐水内不必再加 胰 岛素。每晨查空腹血糖，及时调整每日胰岛素剂量，一直到术前理想的血糖水平(6.2～10 .1mmol/L)；尿糖(±～+)。与此同时还需加强抗感染，给予必要的抗生素，若合并心、肾 、脑疾病，应给予相应的治疗。
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2.2.2 术中处理 术中避免用糖液，若血糖在8.9mmol/L以下者每500ml生 理盐水内加入胰岛素4u维持滴注(需另建专用通道)。若血糖在8.9mmol/L以上者每500ml生 理盐水内加入胰岛素6u维持滴注。对手术时间较长者，每1小时测一次血糖，根据血糖作 相应调节。在保证治疗效果前提下尽量缩短手术时间或简化手术。如本组有4例萎缩性胆囊 炎，剥离胆囊困难，仅行了胆囊大部切除术，手术时间短，有利减少病人处于应激状态的时 间，便于控制血糖。
2.2.3 术后处理 术后禁食者，注意保持水、电解质平衡，供给适量糖一 般在150～200g，胰岛素与糖比例1：4～1：5之间，减少脂肪和蛋白质的分解，避免产生酮 症酸中毒。降低血糖方法仍参照术前方案。能进食者，应进低糖饮食，尽早渡过手术期，逐 渐恢复到平时控制糖尿病的治疗方法。
本组均为选择性手术，未发生与糖尿病代谢有关的死亡和严重并发症。因此有准备、选择性 地对合并糖尿病的结石性胆道疾病者手术是可降低其感染和死亡的危险性。而充分的术前准 备，降低血糖是关键。■, 百拇医药
单位：重庆市第八人民医院外科 400015
关键词：
重庆医学000278 糖尿病人的胆道手术是个棘手的问题，我们从1986年至今行伴糖尿病的结石性胆道手术共68例，现总结如下。
1 临床资料
本组68例，男性6例，女性62例，年龄42～80岁，平均61.2岁。术前有明确糖尿病诊断者及进行降血糖治疗21例。其时间1～8年不等。合并高血压冠心病例19例，既往有脑血栓病史者1例。
1.1诊断依据 本组68例均因腹痛或上腹不适经B超诊断结石性胆囊炎和胆总管结石入院待手术。术前均常规检查血糖、尿糖。发现其血糖符合1980年WHO“糖尿病专家委员会”提出糖尿病诊断暂行标准。本组中空腹血糖7.0～8.3mmol/L15例，>8.3<13.9mmol/L20例，>25.8mmol/L6例。
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1.2手术方式 本组行单纯胆囊切除术44例，胆囊切除加胆总管探查取石引流术16例，胆囊切除术加胆肠Roux-Y吻合术2例，胆总管十二指肠吻合术1例，胆囊大 部切除术5例。本组68例手术无1例死亡，无术后切口感染、酮症酸中毒及高渗性昏迷等与糖尿病有关的并发症。
2 讨 论
2.1 胆道结石病手术治疗与糖尿病 一般认为糖尿病胆道手术的感染和死亡率较高。主要是糖尿病常加重病情，手术或感染时血糖难以控制。因这时机体处于应激状态，肾上腺皮质活动增高，儿茶酚胺、类固醇激素、生长素等分泌增加，利用葡萄糖功能下降，脂肪蛋白质分解加强，糖异生作用增加；同时糖尿病本身胰岛素分泌相对或绝对不足 ，使血糖难以控制。另一方面糖尿病人的细胞免疫功能低下，中性粒细胞趋化功能和吞噬功能 降低。糖尿病微血管变性致组织循环障碍，能量供应不足，低蛋白血症，组织渗透压增加， 造成全身和局部抵抗力降低，易发生局部和全身感染。糖尿病患者常合并心脑肾并发症，特 别是老年患者更多见。本组合并高血压冠心病者19例，曾有脑血栓形成者1例。有时，虽然 糖尿病本身尚属轻微，但其心血管系统和神经系统病变常较严重，对手术耐受性差，成为老 年糖尿病病人死亡的主要原因。
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鉴此，糖尿病者的手术风险极大，但控制好血糖这主要矛盾，老年性糖尿病伴结石性胆道疾 患的手术也非禁忌。
2.2 对高血糖的处理
2.2.1 术前处理 多次测定血糖、尿糖，估计肾糖阈，检查有无糖尿病的 并发症及兼发病，特别是心、肾功能。控制饮食，调整治疗方案。具体方法如下：血糖在16 .7 mmol/L以上者，暂不考虑手术，用生理盐水500ml加胰岛素6～8u和氯化钾1g(限肾功尚 好，有尿者，以下相同)。持续滴注，速度控制在1u/小时。同时每小时检测1次血糖，当 血糖 在11.2mmol/L以下者，可安排手术，对这类病人，采用5%葡萄糖与生理盐水交替滴注，5%葡 萄糖每500ml加入正规胰岛素6～8u及氯化钾1g静脉维持≥4小时。而生理盐水内不必再加 胰 岛素。每晨查空腹血糖，及时调整每日胰岛素剂量，一直到术前理想的血糖水平(6.2～10 .1mmol/L)；尿糖(±～+)。与此同时还需加强抗感染，给予必要的抗生素，若合并心、肾 、脑疾病，应给予相应的治疗。
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2.2.2 术中处理 术中避免用糖液，若血糖在8.9mmol/L以下者每500ml生 理盐水内加入胰岛素4u维持滴注(需另建专用通道)。若血糖在8.9mmol/L以上者每500ml生 理盐水内加入胰岛素6u维持滴注。对手术时间较长者，每1小时测一次血糖，根据血糖作 相应调节。在保证治疗效果前提下尽量缩短手术时间或简化手术。如本组有4例萎缩性胆囊 炎，剥离胆囊困难，仅行了胆囊大部切除术，手术时间短，有利减少病人处于应激状态的时 间，便于控制血糖。
2.2.3 术后处理 术后禁食者，注意保持水、电解质平衡，供给适量糖一 般在150～200g，胰岛素与糖比例1：4～1：5之间，减少脂肪和蛋白质的分解，避免产生酮 症酸中毒。降低血糖方法仍参照术前方案。能进食者，应进低糖饮食，尽早渡过手术期，逐 渐恢复到平时控制糖尿病的治疗方法。
本组均为选择性手术，未发生与糖尿病代谢有关的死亡和严重并发症。因此有准备、选择性 地对合并糖尿病的结石性胆道疾病者手术是可降低其感染和死亡的危险性。而充分的术前准 备，降低血糖是关键。■, 百拇医药