脐周阵发性绞痛、高热、血便
作者：靳明林 詹新恩
单位：第三军医大学西南医院普外科 重庆 400038
关键词：
重庆医学0002751 病例介绍
患者、男、18岁、未婚。因脐周阵发性绞痛伴高热、血便4月余而入院。4个月前无明显诱 因感脐周疼痛，呈阵发性绞痛，无规律性，可放射至右腰背部，伴畏疼发热，不思饮食，周 身乏力。无腹泻及水样或粘液便。发病3个月内解暗红色血便二次，每次约400ml。先后在当 地两医院治疗月余，病情无缓解。以腹痛待查、肠结核收住我院内科。经抗结核、抗感染等 对症治疗2周，病情无改善，持续高热，腹痛加重，又解血便二次共约800ml。结肠镜检疑升 结肠癌而转入外科。体检：T39℃、P130次/分、R26次/分，BP14/9kPa。慢性消耗病容，明 显消瘦，皮肤、巩膜无黄染及出血点。双肺呼吸音增强，未闻及罗音。心率130次/分，律齐 ， P2>A2，未闻及杂音。腹呈舟状，两侧对称，右上腹有压痛及肌抵抗，无反跳痛，未摸 及确切肿块，但有揉面感。肝脾肋缘下未触及，腹水征(-)，肠鸣音活跃。实验室检查：Hb9 0g/L,WBC3.2×109/L,N78%,L18%,M4%,PLT226×109/L。大便隐血(±)，大便中未查见阿 米 巴滋养体。血沉108mm/h。肝肾功能、血尿淀粉酶正常。血培养(-)，肥达氏反应H、O、A、B (-)。骨髓显示感染性骨髓象。结肠镜检查：回肠正常，升结肠左后壁巨大溃疡直径5cm，溃 疡底面高低不平，覆以污秽苔膜，周边呈堤岸样隆起，余结肠未见异常。溃疡处活检3块， 镜检为大量坏死组织和炎细胞，以淋巴细胞为主，增生的纤维母细胞被挤压成梭状(组织少 ，挤压较重)。镜下可疑为升结肠癌。胸片(-)。
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2 诊断讨论
本例特点：(1)青年男性；(2)脐周阵发性绞痛伴高热、暗红血便4月余；(3)贫血、消瘦呈慢 性消耗病容；(4)抗痨、抗炎治疗无效，高热持续不退，用激素降温后，体温反复升高；(5) 腹部有揉面感，未触及包块，但右上腹有压痛和肌抵抗，肠鸣活跃；(6)实验室检查：轻度 贫血，血沉快，肥达氏反应(-)，大便中未见阿米巴滋养体，血培养(-)，骨髓示感染象；(7 )结肠镜见升结肠左后壁巨大溃疡。
消化内科分析：(1)肠结核：患者为青年，发热、贫血、消瘦、乏力、食欲不振，腹部呈痉 挛性疼痛、血便，有揉面感，血沉快等，首先考虑此病。但肠结核病变多位于回盲部，青年 女性略多，解血便特别是大量血便很少见，抗痨治疗无效，胸部也未发现结核灶。(2)阿米 巴肠病：患者有高热、血便、腹痛、腹部压痛等症状，应考虑急性暴发性阿米巴肠病。但阿 米巴肠病多位于盲肠，升结肠次之，其肠壁溃疡浅而小，大便中未查见阿米巴滋养体。(3) 肠伤寒：患者高热、腹痛、白细胞不高，应考虑肠伤寒。但肠伤寒病变多在回肠末段，肥达 氏反应(-)，胸背部始终未见皮疹出现。患者每日用氨苄青霉素、异烟肼、氢化考的松等对症治疗，病情未获控制。结肠镜见升结肠巨大溃疡疑结肠癌，又突发肠道大出血，需外科 治疗。
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普外科分析：B超检查见右肾前下方-10.1cm×4.1cm肿块，呈不均质回声，边界清楚；左肾 外 上方、胰尾下方另一实质性肿块12.1cm×4.7cm，回声减弱，边界尚清但不规则。除内科考 虑的 肠结核、阿米巴肠病、肠伤寒外，结合结肠镜检和B超检查及其它检查，升结肠病变和右肾 前下方肿块应考虑：升结肠癌、恶性淋巴瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、类癌等， 除结肠癌外，其它恶性肿瘤罕有发生在结肠者，可不予考虑。患者年龄小、发病较急，高热 近四周不退，用结肠癌难于解释。患者有炎性中毒症状，骨髓显示感染象，B超发现左右腹 腔内肿块，应想到腹内脓肿之可能，因升结肠炎性病变慢性穿孔可发生右侧腹内脓肿，而左 侧腹腔内脓肿来源尚难解释。再则患者无外伤、手术及腹膜炎病史，同时发生腹腔内两个大 脓肿不多见。B超所见左腹肿块，结合相关检查，可除外游离脾脏、胰腺肿瘤和脾曲结肠癌 ；据结肠镜活检可疑为结肠癌，尚应考虑肿瘤转移所致，但升结肠癌转移和局部侵犯多累及 右肾、输尿管、十二指肠、肝脏、腹主动脉旁淋巴结等，转移或侵及对侧腹腔形成癌块实属 罕见。
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3 手术及结果
经充分术前准备后，在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见双肾大小形态正常，左肾外上方 无肿块；升结肠近肝曲处肠管狭窄，与肠管密切相连的腹膜后、右肾前方有-12cm×8cm×4c m肿块 ，边界尚清，腹主动脉旁有数个肿大的淋巴结，考虑结肠癌可能性大。行右半结肠连同肿块 一并整块切除。切开标本见升结肠溃疡穿透肠壁，在腹膜后形成一慢性脓肿。术后经输液、 抗感染、营养支持等治疗，无并发症，12天后痊愈出院。病理诊断：升结肠克隆病，慢性肠 穿孔伴腹膜后脓肿形成。随访三年无复发。
4 经验与教训
本例术前误诊，以致较长时间治疗效果不佳，其原因有：(1)结肠镜检查前，肠道准备不好 。肠镜见肠腔内粪便较多，影响视野，活检部位不准确，取材较少，组织挤压较重，给病理 科医师镜下诊断带来一定困难，导致未能作出 明确诊断。(2)治疗不当，在克隆病(CD)并发脓肿形成后，使用激素而掩盖病情的自然发展 ，加重了感染播散，致炎症难以控制。患者住院后持续高热近四周，应用氢化考的松后虽可 使体温暂时下降，但很快再度高热，治疗不当是病人持续高热的一个重要原因，且加重了病 情，影响了病情分析，延误了确诊。(3)过分依赖辅助检查。在诊断不清，治疗效果差，结 肠镜见升结肠巨大溃疡，活检可疑为结肠癌时，临床予以认同而忽视了对病情发展全过程作 深入细致研究和对相关资料的综合分析判断。 教训是：任何辅助检查结果只能作参考，必须结合病情综合分析，大力 提倡临床思维，方能得出正确判断。本例B超检查见左肾外上方一实 质性肿块，但术中探查并未发现肿块，也说明了辅助检查要与病人病情综合分析的重要性。 (4)对CD临床病程复杂多变认识不足。本例在术前未想到CD的可能性，因本例主要是以CD所 引起的并发症为突出表现，所以当医生对CD和其并发症不熟悉时，尤易与其它疾病相混淆而 致误诊。要提高对本例诊断的正确率，须了解CD临床病程的复杂多变性和其特殊的病理发展 过程，熟悉其可能发生的并发症。CD的主要并发症有：(1)消化道出血：病变多发生在十二 指 肠悬韧带以下，回肠末端多见，因此CD引起的上消化道出血较少见，下消化道以慢性隐匿性 出血为主或表现为便血，发生率高达45%，而发生急性大出血者仅占10%。结肠出血多于小肠 出血。(2)肠梗阻：因病变肠管狭窄或肠袢间内瘘形成，发生肠粘连，临床表现为不全性肠 梗阻，梗阻部位多在回肠末端和结肠，发生率约25%。(3)肠瘘：95%始发于小肠病变，发生 率高达26～48%，是本病最常见的并发症和重要特征。内瘘发生在小肠与小肠、小肠与结肠 、 小肠与十二指肠间多见，肠管与膀胱、输尿管、子宫、阴道之间亦可见(约为34%)。此外病 变肠管也可与腹壁和会阴、肛门直肠周围皮肤等处形成外瘘。(4)穿孔：肠穿孔主要发生在 小肠，约有30%的病人发生游离肠穿孔而致弥漫性腹膜炎。(5)脓肿：肠管病变向浆膜外发展 ，穿透肠壁后形成局限性脓肿，发生率为44%。脓肿可发生在腹腔内，腹膜后(约6～8%)，肛 门直肠周围及腰肌和肝脏等。(6)癌变：CD的病变起源于粘膜下，粘膜为继发受累，故癌变 率低，一般为0.3～1%，但病程在20年以上者可高达3%。有人统计CD癌变发生率是正常人 群的6～24倍，也有统计高达300倍者。
, 百拇医药
了解CD的临床病程和并发症的临床表现，当遇到青年患者，有发热、腹痛、腹泻和腹部包块 时，或伴有消化道出血、肠内、外瘘、不全性肠梗阻、腹内脓肿和肠穿孔所致的腹膜炎时， 应 想到CD的可能。结合必要的辅助检查，全面细致进行综合分析判断，可减少误诊，提高CD 的诊断和治疗水平。■
参考文献：
[1]卢化义.克隆氏病的临床表现和分型.实用外科杂志，1985，5(3)：16
[2]杜如昱.克隆氏病的外科治疗体会.实用外科杂志，1985，5(3)：118
[3]严仲瑜，才文彦.克隆病诊断与治疗进展.中国实用外科杂志，1995，15(9)：5 59
[4]Michelassi F,Stelia M,Balestracci T,et al.Invidence,diag-nosis and tre atment of enteric and colorectal fistulae in pa-tients with Crohn′s disease.A nn Surg，1993，218(5)：660, http://www.100md.com
单位：第三军医大学西南医院普外科 重庆 400038
关键词：
重庆医学0002751 病例介绍
患者、男、18岁、未婚。因脐周阵发性绞痛伴高热、血便4月余而入院。4个月前无明显诱 因感脐周疼痛，呈阵发性绞痛，无规律性，可放射至右腰背部，伴畏疼发热，不思饮食，周 身乏力。无腹泻及水样或粘液便。发病3个月内解暗红色血便二次，每次约400ml。先后在当 地两医院治疗月余，病情无缓解。以腹痛待查、肠结核收住我院内科。经抗结核、抗感染等 对症治疗2周，病情无改善，持续高热，腹痛加重，又解血便二次共约800ml。结肠镜检疑升 结肠癌而转入外科。体检：T39℃、P130次/分、R26次/分，BP14/9kPa。慢性消耗病容，明 显消瘦，皮肤、巩膜无黄染及出血点。双肺呼吸音增强，未闻及罗音。心率130次/分，律齐 ， P2>A2，未闻及杂音。腹呈舟状，两侧对称，右上腹有压痛及肌抵抗，无反跳痛，未摸 及确切肿块，但有揉面感。肝脾肋缘下未触及，腹水征(-)，肠鸣音活跃。实验室检查：Hb9 0g/L,WBC3.2×109/L,N78%,L18%,M4%,PLT226×109/L。大便隐血(±)，大便中未查见阿 米 巴滋养体。血沉108mm/h。肝肾功能、血尿淀粉酶正常。血培养(-)，肥达氏反应H、O、A、B (-)。骨髓显示感染性骨髓象。结肠镜检查：回肠正常，升结肠左后壁巨大溃疡直径5cm，溃 疡底面高低不平，覆以污秽苔膜，周边呈堤岸样隆起，余结肠未见异常。溃疡处活检3块， 镜检为大量坏死组织和炎细胞，以淋巴细胞为主，增生的纤维母细胞被挤压成梭状(组织少 ，挤压较重)。镜下可疑为升结肠癌。胸片(-)。
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2 诊断讨论
本例特点：(1)青年男性；(2)脐周阵发性绞痛伴高热、暗红血便4月余；(3)贫血、消瘦呈慢 性消耗病容；(4)抗痨、抗炎治疗无效，高热持续不退，用激素降温后，体温反复升高；(5) 腹部有揉面感，未触及包块，但右上腹有压痛和肌抵抗，肠鸣活跃；(6)实验室检查：轻度 贫血，血沉快，肥达氏反应(-)，大便中未见阿米巴滋养体，血培养(-)，骨髓示感染象；(7 )结肠镜见升结肠左后壁巨大溃疡。
消化内科分析：(1)肠结核：患者为青年，发热、贫血、消瘦、乏力、食欲不振，腹部呈痉 挛性疼痛、血便，有揉面感，血沉快等，首先考虑此病。但肠结核病变多位于回盲部，青年 女性略多，解血便特别是大量血便很少见，抗痨治疗无效，胸部也未发现结核灶。(2)阿米 巴肠病：患者有高热、血便、腹痛、腹部压痛等症状，应考虑急性暴发性阿米巴肠病。但阿 米巴肠病多位于盲肠，升结肠次之，其肠壁溃疡浅而小，大便中未查见阿米巴滋养体。(3) 肠伤寒：患者高热、腹痛、白细胞不高，应考虑肠伤寒。但肠伤寒病变多在回肠末段，肥达 氏反应(-)，胸背部始终未见皮疹出现。患者每日用氨苄青霉素、异烟肼、氢化考的松等对症治疗，病情未获控制。结肠镜见升结肠巨大溃疡疑结肠癌，又突发肠道大出血，需外科 治疗。
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普外科分析：B超检查见右肾前下方-10.1cm×4.1cm肿块，呈不均质回声，边界清楚；左肾 外 上方、胰尾下方另一实质性肿块12.1cm×4.7cm，回声减弱，边界尚清但不规则。除内科考 虑的 肠结核、阿米巴肠病、肠伤寒外，结合结肠镜检和B超检查及其它检查，升结肠病变和右肾 前下方肿块应考虑：升结肠癌、恶性淋巴瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、类癌等， 除结肠癌外，其它恶性肿瘤罕有发生在结肠者，可不予考虑。患者年龄小、发病较急，高热 近四周不退，用结肠癌难于解释。患者有炎性中毒症状，骨髓显示感染象，B超发现左右腹 腔内肿块，应想到腹内脓肿之可能，因升结肠炎性病变慢性穿孔可发生右侧腹内脓肿，而左 侧腹腔内脓肿来源尚难解释。再则患者无外伤、手术及腹膜炎病史，同时发生腹腔内两个大 脓肿不多见。B超所见左腹肿块，结合相关检查，可除外游离脾脏、胰腺肿瘤和脾曲结肠癌 ；据结肠镜活检可疑为结肠癌，尚应考虑肿瘤转移所致，但升结肠癌转移和局部侵犯多累及 右肾、输尿管、十二指肠、肝脏、腹主动脉旁淋巴结等，转移或侵及对侧腹腔形成癌块实属 罕见。
, http://www.100md.com
3 手术及结果
经充分术前准备后，在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见双肾大小形态正常，左肾外上方 无肿块；升结肠近肝曲处肠管狭窄，与肠管密切相连的腹膜后、右肾前方有-12cm×8cm×4c m肿块 ，边界尚清，腹主动脉旁有数个肿大的淋巴结，考虑结肠癌可能性大。行右半结肠连同肿块 一并整块切除。切开标本见升结肠溃疡穿透肠壁，在腹膜后形成一慢性脓肿。术后经输液、 抗感染、营养支持等治疗，无并发症，12天后痊愈出院。病理诊断：升结肠克隆病，慢性肠 穿孔伴腹膜后脓肿形成。随访三年无复发。
4 经验与教训
本例术前误诊，以致较长时间治疗效果不佳，其原因有：(1)结肠镜检查前，肠道准备不好 。肠镜见肠腔内粪便较多，影响视野，活检部位不准确，取材较少，组织挤压较重，给病理 科医师镜下诊断带来一定困难，导致未能作出 明确诊断。(2)治疗不当，在克隆病(CD)并发脓肿形成后，使用激素而掩盖病情的自然发展 ，加重了感染播散，致炎症难以控制。患者住院后持续高热近四周，应用氢化考的松后虽可 使体温暂时下降，但很快再度高热，治疗不当是病人持续高热的一个重要原因，且加重了病 情，影响了病情分析，延误了确诊。(3)过分依赖辅助检查。在诊断不清，治疗效果差，结 肠镜见升结肠巨大溃疡，活检可疑为结肠癌时，临床予以认同而忽视了对病情发展全过程作 深入细致研究和对相关资料的综合分析判断。 教训是：任何辅助检查结果只能作参考，必须结合病情综合分析，大力 提倡临床思维，方能得出正确判断。本例B超检查见左肾外上方一实 质性肿块，但术中探查并未发现肿块，也说明了辅助检查要与病人病情综合分析的重要性。 (4)对CD临床病程复杂多变认识不足。本例在术前未想到CD的可能性，因本例主要是以CD所 引起的并发症为突出表现，所以当医生对CD和其并发症不熟悉时，尤易与其它疾病相混淆而 致误诊。要提高对本例诊断的正确率，须了解CD临床病程的复杂多变性和其特殊的病理发展 过程，熟悉其可能发生的并发症。CD的主要并发症有：(1)消化道出血：病变多发生在十二 指 肠悬韧带以下，回肠末端多见，因此CD引起的上消化道出血较少见，下消化道以慢性隐匿性 出血为主或表现为便血，发生率高达45%，而发生急性大出血者仅占10%。结肠出血多于小肠 出血。(2)肠梗阻：因病变肠管狭窄或肠袢间内瘘形成，发生肠粘连，临床表现为不全性肠 梗阻，梗阻部位多在回肠末端和结肠，发生率约25%。(3)肠瘘：95%始发于小肠病变，发生 率高达26～48%，是本病最常见的并发症和重要特征。内瘘发生在小肠与小肠、小肠与结肠 、 小肠与十二指肠间多见，肠管与膀胱、输尿管、子宫、阴道之间亦可见(约为34%)。此外病 变肠管也可与腹壁和会阴、肛门直肠周围皮肤等处形成外瘘。(4)穿孔：肠穿孔主要发生在 小肠，约有30%的病人发生游离肠穿孔而致弥漫性腹膜炎。(5)脓肿：肠管病变向浆膜外发展 ，穿透肠壁后形成局限性脓肿，发生率为44%。脓肿可发生在腹腔内，腹膜后(约6～8%)，肛 门直肠周围及腰肌和肝脏等。(6)癌变：CD的病变起源于粘膜下，粘膜为继发受累，故癌变 率低，一般为0.3～1%，但病程在20年以上者可高达3%。有人统计CD癌变发生率是正常人 群的6～24倍，也有统计高达300倍者。
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了解CD的临床病程和并发症的临床表现，当遇到青年患者，有发热、腹痛、腹泻和腹部包块 时，或伴有消化道出血、肠内、外瘘、不全性肠梗阻、腹内脓肿和肠穿孔所致的腹膜炎时， 应 想到CD的可能。结合必要的辅助检查，全面细致进行综合分析判断，可减少误诊，提高CD 的诊断和治疗水平。■
参考文献：
[1]卢化义.克隆氏病的临床表现和分型.实用外科杂志，1985，5(3)：16
[2]杜如昱.克隆氏病的外科治疗体会.实用外科杂志，1985，5(3)：118
[3]严仲瑜，才文彦.克隆病诊断与治疗进展.中国实用外科杂志，1995，15(9)：5 59
[4]Michelassi F,Stelia M,Balestracci T,et al.Invidence,diag-nosis and tre atment of enteric and colorectal fistulae in pa-tients with Crohn′s disease.A nn Surg，1993，218(5)：660, http://www.100md.com