晚期壶腹周围癌姑息性手术方法探讨
作者：胡竑韡 施维锦
单位：胡竑韡 施维锦(上海市闸北区中心医院，200070)
关键词：晚期壶腹周围癌；胆道引流术；胃空肠吻合术；胰肠吻合术；化学性内脏神经去除术
肝胆胰外科杂志000203 摘 要 目的： 探讨晚期壶腹周围癌首选的姑息性术式。临床资料： 回顾性分析1993 年1月～1999年12月收治的56例。43例黄疸者行胆道引流后黄疸均能消退，引流以胆肠T管架 桥更便捷。10例十二指肠梗阻者行胃空肠吻合后梗阻均缓解；3例术前无十二指肠梗阻者胆 道引流后4、5、8月出现梗阻需再次手术。15例腹痛严重而伴胰管梗阻者中，后4例将扩张胰 管与空肠作内引流后，腹痛均缓解；6例行化学性内脏神经去除术后4例腹痛明显好转。结论：选择应用上述手术均有临床价值。对难以承受常规胆肠引流者可行T管架 桥。胃空肠吻合可适当预防性应用。胰肠内引流可缓解胰高压腹痛。化学性内脏神经去除术 对腹腔神经丛受累者有止痛效果。
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【中图分类号】 R735.9 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0061-02
壶腹周围癌包括十二指肠乳头癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌和胰头癌。手 术切除是治疗壶腹周围癌最有效的方法，但因其起病隐匿，往往就诊时已不能切除。如何使 这些晚期患者尽量延长生存期和改善生活质量，值得临床工作者研讨。1993年1月～1999年12月仁济医院外科共收治壶腹周围癌147例，非手术治疗23例，手术治疗124例 ；其中56例因癌肿不能切除而行姑息性手术。本文结合此56例研讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 56例中，男31例，女25例，年龄33～91岁，中位年龄70.2岁。
1.2 资料分析 肿瘤首次发现至手术相距1周到1年。主要症状依次为：消瘦48例、黄疸43例、腹痛26例、上腹不适23例、背痛18例、胃肠梗阻10例。影像学检查表现见附表。
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56例手术后诊断：胰头癌30例，胆总管下段癌15例，壶腹周围的十二指肠癌6例，十二指肠乳头癌5例。
附表 56例影像学表现(例，%)
检查
肿块
胆道
胰管
周围淋巴结
例数
扩张
扩张
血管受侵等
B超
, 百拇医药
56
46(82.1)
40(71.4)
10(17.9)
18(32.1)
CT
46
43(93.5)
42(91.3)
12(26.1)
16(34.8)
ERCP
, 百拇医药
43
38(88.4)
36(83.7)
10(23.3)
MRI/MRCP
20
20(100.0)
19(95.0)
15(75.0)
15(75.0)
1.3 治疗方法
1.3.1 胆道引流(43例)：①胆道外引流术,其中胆囊造瘘1例，胆总管切开T管引流4例；② 内引流术，其中胆囊空肠吻合10例，胆管空肠胆道吻合20例，胆囊或胆管十二指肠吻合3例及胆 管空肠T管架桥内引流5例。
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1.3.2 胃空肠吻合(15例)：其中同期胃空肠吻合10例，后期梗阻再次开腹3例，预防性胃 空肠吻合2例。
1.3.3胰肠内引流(4例)：根据术前检查及术中探查，若发现有胰管扩张胰管高压者行改良 Puestow手术。
1.3.4 化学性内脏神经去除术(6例)： 术中发现有明显神经丛浸润者，用无水酒精10-20m l作腹腔神经丛注射。
1.3.5其它手术(8例)：如剖腹探查、肿瘤组织活检等。
1.4 治疗结果 43例黄疸患者术后2周内黄疸明显消退34例，其中外引流4 例，内引流30例(胆管空肠T管架桥4例)。13例胃肠梗阻者行胃空肠吻合，术后梗阻均缓解 。15例胰管扩张病例中4例行胰管空肠吻合，术后腹痛明显缓解，其余11例术后仍有不同程度的腹痛，需长期服用阿片类镇痛剂。6例行化学性内脏神经去除术，术后4例腹痛、背痛缓解，但2例合并有胰管扩张者，仍有腹痛。
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2 讨论
近年来壶腹周围癌的发病率呈不断上升趋势，国内有关统计表明，胰腺癌发病率已占全身恶 性肿瘤的第8位，死亡率在癌症中占第5位[1]。壶腹周围癌要达到根治目的，唯一的方法就是早期诊断后行根治性切除。尽管手术技能不断提高，先进的诊断工具和方法日见普及，但由于肿瘤特殊的生物学侵袭性决定其发展迅速且隐匿，有时甚至无早期症状，而且症状无特异性，往往就诊时已属晚期，切除率较低。为减轻病痛，延长生存期，提高晚期患者的生活质量，有必要对晚期病人进行姑息性手术治疗。
2.1 胆道引流 对于阻塞性黄疸的病人应施行胆道引流。本组患者1例行 胆囊造瘘，4例行胆总管切开T管外引流，虽然在术后2周内黄疸基本消退，但分别于术后5月 内死亡。对于外引流，我们的观点是：虽然手术比较简单，但由于胆汁不进入胃肠道，长期 损耗导致水电解质失衡，同时胃肠道内毒素血症无法得以改善，故仅在全身情况较差，需要 尽快结束手术或估计生存期较短者用作退黄。
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本组行胆肠内引流38例，术后随访黄疸多在2周内基本消退，但2例胆囊空肠吻合术后2月内黄疸复发，2例胆囊或总胆管十二指肠吻合术后并发胆道感染。我们认为：虽然胆囊空肠吻合操作简单，手术费时少，但吻合后胆汁必须通过曲折的胆囊管引流，黄疸容易复发；胆 囊或胆总管十二指肠吻合容易产生逆行感染，因此还是以胆总管空肠吻合为好，但此术式比 较复杂、化时较长、技术要求较高。
本组中后期的5例选用了经T管架桥内引流术，该术式於总胆管内置放T管，将长臂引出，穿过横结肠系膜后，如空肠造瘘术一样，将其置于空肠近端。这样胆汁既得到引流又可进入胃肠道，体外更无引流管的累赘。我们体会：该术式简单方便，手术费时少，退黄效果好且同时达到内引流效果。术后并发症发生率低于胆肠Roux-Y。酸碱失衡电解质紊乱明显低于外 引流[2]。对难以承受常规胆肠内引流的患者有较好疗效。尽管在理论上，架桥内引 流无失功空肠袢作用，容易发生逆行感染，但本组资料中并无感染病例发生。
2.2 胃空肠吻合 对治疗性胃空肠吻合解除梗阻一般无异议，但对预防性 胃空肠吻合尚有争议。英Willamson[3]主张在作胆道分流术的同时常规作胃空肠吻 合；国内亦有报道称胆肠吻合同时给予胃肠吻合，可使患者术后营养改善，生存期延长 [4]。然而，也有学者认为大部分病人没有发展到十二指肠梗阻就死亡了，无必要再增 加一个手术[5]。本组资料中15例行胃空肠吻合，其中3例在胆肠转流后4、5、8月 出现十二指肠梗阻，而再次手术。2例行预防性胃空肠吻合。我们认为：是否作预防性胃空 肠吻合，应根据术前症状和术中探查发现，估计其数月内将并发十二指肠梗阻、全身情况允 许者考虑行旁路手术。
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2.3 胰肠内引流 根据本组资料回顾性分析，56例不能切除的壶腹周围癌中，至少有15例的胰管已受累梗阻，这种梗阻在文献中多被忽略，临床上亦未引起足够的重视。事实上当胰管一旦梗阻将导致胰管扩张，胰管内压增高，引发上腹及腰背部疼痛，严重者可引发胰管属支破裂、胰液渗出，更有少数病人表现为急性胰腺炎。这种慢性进行性的胰管高压刺激内脏神经感受器。胰、胆管梗阻引起病人上腹闷胀不适，持续钝痛，乃至剧痛。疼痛的折磨可造成对麻醉药物的依赖性甚至表现为人格或精神状态异常；慢性进行性胰管阻塞，胰液淤积可致胰腺细胞水肿、纤维化等改变，可继发糖尿病，严重影响患者的生活质量。我们认为：肿瘤不能切除的病例，若存在明确的胰管梗阻、胰管扩张者需行胰管减压手术，以解决病人的痛苦。近期我们对4例胰管梗阻者施行了改良Puestow术，其近期镇痛效果明显。而其余11例有明显胰管扩张而未行胰肠吻合者，术后仍有不同程度的腹痛。
2.4 化学性内脏神经去除术 晚期壶腹周围癌的腰背部持续性剧痛，与体位有关。这种疼痛除胰管梗阻、胰管高压外，肿瘤浸润腹腔神经丛亦是常见原因。本组有6例术中采用腹腔神经丛注射无水酒精，术后随访4例在生存期内止痛效果明显，病人对止痛剂需要量大为减少，生活质量有所改善。我们认为：对晚期壶腹周围癌，术中探查有明显神经丛浸润者，可采用此法止痛，该方法操作简单，止痛效果尚可，有一定的临床应用价值。
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作者简介：胡竑韡(1966-)，男，上海人，主治医师。
参考文献
[1] 余国行.胰腺癌.刘振华主编.肿瘤预后学[M].北京：科学技术文献出版社 ，1995.503.
[2] 孙建华，施维锦，张文等.阻塞性黄疸姑息减黄手术的近期疗效比较[J] .肝胆胰外科杂志，1999，3：141-142.
[3] Watanapa P,Williamson RC. Surgical palliation for pancreatic cance r ：developments during the past two decades[J].Br J Surg ，1992，79：8.
[4] 叶林，黄鸿标.不能切除的胰头癌外科姑息性治疗[J].肝胆外科杂志，199 8，3：143-144.
[5] 顾杲，宋永泉，金庆丰.难切除的胰腺癌姑息性手术治疗[J].浙江医学,19 98,2:93.
收稿日期：2000-01-19, http://www.100md.com
单位：胡竑韡 施维锦(上海市闸北区中心医院，200070)
关键词：晚期壶腹周围癌；胆道引流术；胃空肠吻合术；胰肠吻合术；化学性内脏神经去除术
肝胆胰外科杂志000203 摘 要 目的： 探讨晚期壶腹周围癌首选的姑息性术式。临床资料： 回顾性分析1993 年1月～1999年12月收治的56例。43例黄疸者行胆道引流后黄疸均能消退，引流以胆肠T管架 桥更便捷。10例十二指肠梗阻者行胃空肠吻合后梗阻均缓解；3例术前无十二指肠梗阻者胆 道引流后4、5、8月出现梗阻需再次手术。15例腹痛严重而伴胰管梗阻者中，后4例将扩张胰 管与空肠作内引流后，腹痛均缓解；6例行化学性内脏神经去除术后4例腹痛明显好转。结论：选择应用上述手术均有临床价值。对难以承受常规胆肠引流者可行T管架 桥。胃空肠吻合可适当预防性应用。胰肠内引流可缓解胰高压腹痛。化学性内脏神经去除术 对腹腔神经丛受累者有止痛效果。
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【中图分类号】 R735.9 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0061-02
壶腹周围癌包括十二指肠乳头癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌和胰头癌。手 术切除是治疗壶腹周围癌最有效的方法，但因其起病隐匿，往往就诊时已不能切除。如何使 这些晚期患者尽量延长生存期和改善生活质量，值得临床工作者研讨。1993年1月～1999年12月仁济医院外科共收治壶腹周围癌147例，非手术治疗23例，手术治疗124例 ；其中56例因癌肿不能切除而行姑息性手术。本文结合此56例研讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 56例中，男31例，女25例，年龄33～91岁，中位年龄70.2岁。
1.2 资料分析 肿瘤首次发现至手术相距1周到1年。主要症状依次为：消瘦48例、黄疸43例、腹痛26例、上腹不适23例、背痛18例、胃肠梗阻10例。影像学检查表现见附表。
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56例手术后诊断：胰头癌30例，胆总管下段癌15例，壶腹周围的十二指肠癌6例，十二指肠乳头癌5例。
附表 56例影像学表现(例，%)
检查
肿块
胆道
胰管
周围淋巴结
例数
扩张
扩张
血管受侵等
B超
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56
46(82.1)
40(71.4)
10(17.9)
18(32.1)
CT
46
43(93.5)
42(91.3)
12(26.1)
16(34.8)
ERCP
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43
38(88.4)
36(83.7)
10(23.3)
MRI/MRCP
20
20(100.0)
19(95.0)
15(75.0)
15(75.0)
1.3 治疗方法
1.3.1 胆道引流(43例)：①胆道外引流术,其中胆囊造瘘1例，胆总管切开T管引流4例；② 内引流术，其中胆囊空肠吻合10例，胆管空肠胆道吻合20例，胆囊或胆管十二指肠吻合3例及胆 管空肠T管架桥内引流5例。
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1.3.2 胃空肠吻合(15例)：其中同期胃空肠吻合10例，后期梗阻再次开腹3例，预防性胃 空肠吻合2例。
1.3.3胰肠内引流(4例)：根据术前检查及术中探查，若发现有胰管扩张胰管高压者行改良 Puestow手术。
1.3.4 化学性内脏神经去除术(6例)： 术中发现有明显神经丛浸润者，用无水酒精10-20m l作腹腔神经丛注射。
1.3.5其它手术(8例)：如剖腹探查、肿瘤组织活检等。
1.4 治疗结果 43例黄疸患者术后2周内黄疸明显消退34例，其中外引流4 例，内引流30例(胆管空肠T管架桥4例)。13例胃肠梗阻者行胃空肠吻合，术后梗阻均缓解 。15例胰管扩张病例中4例行胰管空肠吻合，术后腹痛明显缓解，其余11例术后仍有不同程度的腹痛，需长期服用阿片类镇痛剂。6例行化学性内脏神经去除术，术后4例腹痛、背痛缓解，但2例合并有胰管扩张者，仍有腹痛。
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2 讨论
近年来壶腹周围癌的发病率呈不断上升趋势，国内有关统计表明，胰腺癌发病率已占全身恶 性肿瘤的第8位，死亡率在癌症中占第5位[1]。壶腹周围癌要达到根治目的，唯一的方法就是早期诊断后行根治性切除。尽管手术技能不断提高，先进的诊断工具和方法日见普及，但由于肿瘤特殊的生物学侵袭性决定其发展迅速且隐匿，有时甚至无早期症状，而且症状无特异性，往往就诊时已属晚期，切除率较低。为减轻病痛，延长生存期，提高晚期患者的生活质量，有必要对晚期病人进行姑息性手术治疗。
2.1 胆道引流 对于阻塞性黄疸的病人应施行胆道引流。本组患者1例行 胆囊造瘘，4例行胆总管切开T管外引流，虽然在术后2周内黄疸基本消退，但分别于术后5月 内死亡。对于外引流，我们的观点是：虽然手术比较简单，但由于胆汁不进入胃肠道，长期 损耗导致水电解质失衡，同时胃肠道内毒素血症无法得以改善，故仅在全身情况较差，需要 尽快结束手术或估计生存期较短者用作退黄。
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本组行胆肠内引流38例，术后随访黄疸多在2周内基本消退，但2例胆囊空肠吻合术后2月内黄疸复发，2例胆囊或总胆管十二指肠吻合术后并发胆道感染。我们认为：虽然胆囊空肠吻合操作简单，手术费时少，但吻合后胆汁必须通过曲折的胆囊管引流，黄疸容易复发；胆 囊或胆总管十二指肠吻合容易产生逆行感染，因此还是以胆总管空肠吻合为好，但此术式比 较复杂、化时较长、技术要求较高。
本组中后期的5例选用了经T管架桥内引流术，该术式於总胆管内置放T管，将长臂引出，穿过横结肠系膜后，如空肠造瘘术一样，将其置于空肠近端。这样胆汁既得到引流又可进入胃肠道，体外更无引流管的累赘。我们体会：该术式简单方便，手术费时少，退黄效果好且同时达到内引流效果。术后并发症发生率低于胆肠Roux-Y。酸碱失衡电解质紊乱明显低于外 引流[2]。对难以承受常规胆肠内引流的患者有较好疗效。尽管在理论上，架桥内引 流无失功空肠袢作用，容易发生逆行感染，但本组资料中并无感染病例发生。
2.2 胃空肠吻合 对治疗性胃空肠吻合解除梗阻一般无异议，但对预防性 胃空肠吻合尚有争议。英Willamson[3]主张在作胆道分流术的同时常规作胃空肠吻 合；国内亦有报道称胆肠吻合同时给予胃肠吻合，可使患者术后营养改善，生存期延长 [4]。然而，也有学者认为大部分病人没有发展到十二指肠梗阻就死亡了，无必要再增 加一个手术[5]。本组资料中15例行胃空肠吻合，其中3例在胆肠转流后4、5、8月 出现十二指肠梗阻，而再次手术。2例行预防性胃空肠吻合。我们认为：是否作预防性胃空 肠吻合，应根据术前症状和术中探查发现，估计其数月内将并发十二指肠梗阻、全身情况允 许者考虑行旁路手术。
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2.3 胰肠内引流 根据本组资料回顾性分析，56例不能切除的壶腹周围癌中，至少有15例的胰管已受累梗阻，这种梗阻在文献中多被忽略，临床上亦未引起足够的重视。事实上当胰管一旦梗阻将导致胰管扩张，胰管内压增高，引发上腹及腰背部疼痛，严重者可引发胰管属支破裂、胰液渗出，更有少数病人表现为急性胰腺炎。这种慢性进行性的胰管高压刺激内脏神经感受器。胰、胆管梗阻引起病人上腹闷胀不适，持续钝痛，乃至剧痛。疼痛的折磨可造成对麻醉药物的依赖性甚至表现为人格或精神状态异常；慢性进行性胰管阻塞，胰液淤积可致胰腺细胞水肿、纤维化等改变，可继发糖尿病，严重影响患者的生活质量。我们认为：肿瘤不能切除的病例，若存在明确的胰管梗阻、胰管扩张者需行胰管减压手术，以解决病人的痛苦。近期我们对4例胰管梗阻者施行了改良Puestow术，其近期镇痛效果明显。而其余11例有明显胰管扩张而未行胰肠吻合者，术后仍有不同程度的腹痛。
2.4 化学性内脏神经去除术 晚期壶腹周围癌的腰背部持续性剧痛，与体位有关。这种疼痛除胰管梗阻、胰管高压外，肿瘤浸润腹腔神经丛亦是常见原因。本组有6例术中采用腹腔神经丛注射无水酒精，术后随访4例在生存期内止痛效果明显，病人对止痛剂需要量大为减少，生活质量有所改善。我们认为：对晚期壶腹周围癌，术中探查有明显神经丛浸润者，可采用此法止痛，该方法操作简单，止痛效果尚可，有一定的临床应用价值。
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作者简介：胡竑韡(1966-)，男，上海人，主治医师。
参考文献
[1] 余国行.胰腺癌.刘振华主编.肿瘤预后学[M].北京：科学技术文献出版社 ，1995.503.
[2] 孙建华，施维锦，张文等.阻塞性黄疸姑息减黄手术的近期疗效比较[J] .肝胆胰外科杂志，1999，3：141-142.
[3] Watanapa P,Williamson RC. Surgical palliation for pancreatic cance r ：developments during the past two decades[J].Br J Surg ，1992，79：8.
[4] 叶林，黄鸿标.不能切除的胰头癌外科姑息性治疗[J].肝胆外科杂志，199 8，3：143-144.
[5] 顾杲，宋永泉，金庆丰.难切除的胰腺癌姑息性手术治疗[J].浙江医学,19 98,2:93.
收稿日期：2000-01-19, http://www.100md.com