慢性肺心病并多脏器功能衰竭及其预后
作者：叶秀玲
单位：广西区第二人民医院呼吸内科 广西桂林市 541002
关键词：慢性肺心病；多脏器功能衰竭；预后
华夏医学000227 慢性肺心病并多脏器功能衰竭(MSOF)是较为常见的并发症，病死率高。现将我院1990年2月至1998年12月间收治的197例分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 8年中住院治疗的慢性肺心病急性加重期患者343例，其中并MSOF者197例，占36.2%，均符合全国第二次肺心病专业会议制定的肺心病和MSOF诊断标准[1,2]。病期为3.6～37年，其中男性129例，女性68例。平均年龄63.5岁。死亡49例，病死率24.8%。
, 百拇医药
1.2 多脏器功能衰竭情况 本组受损脏器以呼衰、心衰、脑衰多见。发生率分别为100%、96.4%和95.4%，死亡例数分别为49、47和46。其次是肾衰、肝衰、消化道衰竭，发生率依次为46%、35%和23.8%，死亡例数为36、24和22。休克和DIC少见，分别占4.5%和2%，但均全部死亡。再其次为血液系统、肾上腺受损占2%。表现为低蛋白血症以及血压偏低者82例，占68.8%。动脉血氧分压与多脏器功能衰竭的关系及衰竭脏器数与死亡率关系分别见表1、表2。
表1 动脉血氧分压与多脏器功能衰竭的关系(个，%) 动脉血氧分压
p/mmHg
例数
衰竭脏器数目(个)
脏器衰竭发生率
, 百拇医药 (%)
2
3
4
5
6
51～57
134
20
14.9
41～50
80
43
12
, http://www.100md.com
5
75.0
31～40
68
32
15
7
3
1
85.2
21～30
50
8
3
, http://www.100md.com
16
15
6
96.0
≤20
11
3
8
100.0
表2 脏器衰竭数与死亡率关系 (n,%) 脏器衰竭数
例数
发生率(%)
死亡例数
, http://www.100md.com
死亡率(%)
2
103
52.28
0
0
3
30
15.7
3
10.0
4
28
, 百拇医药 14.2
12
42.8
5
21
10.6
19
95.0
6
15
7.6
15
100.0
1.3 MSOF诱发因素 ①感染：所有病例都以并发严重感染入院，表现为咳嗽、咳痰、气喘加重，肺部罗音增加，其中165例血白细胞计数升高或中性粒细胞分类升高。痰菌培养阳性率为80.7%(159/197)，其中细菌生长125例，霉菌生长15例，细菌合并霉菌生长19例(均以连续2次取材培养为同一菌生长为准)。②酸碱平衡与电解质失调：本组酸碱平衡失调168例，占82.28%，其中单纯性呼酸102例，占60.7%，pH值在7.31～7.20；呼酸并代碱45例占26.8%，pH7.30～7.47；呼酸并代酸21例，占12.5%，pH7.21～6.83。除7例血钾偏高以外，其余均低钾、低钠、低氯、低镁、低钙。③血粘度增高，检查96例，全血粘度和血浆粘度增高81例，占84.4%，提示血流处于高凝状态。④营养不良、精神刺激和家庭氧疗不恰当对疾病发生发展起到一定促进作用。
, 百拇医药
2 结果
入院以后予抗感染、解痉挛、供氧、抗凝、血管活性药物及呼吸兴奋剂等治疗。并心衰者适当利尿强心。调整酸碱、电解质平衡以及加强护理，支持疗法，病情稳定出院148例，死亡49例，死亡率24.8%。
3 讨论
1973年国外学者Tilney首先对多脏器功能衰竭综合征进行了描述，并称之为序贯性系统衰竭。随着研究的深入及经验的积累，普遍认识到单一的器官衰竭，实质上是机体对严重感染及创伤等各种致病因素侵袭反应的阶段性表现。目前较普遍被接受的名称为多脏器功能衰竭(MSOF)。并公认是一个相对多见，预后恶劣的综合征。在慢性肺心病处于代偿期间因感染加重，使病情恶化，导致MSOF更为常见。本组病例的发生率为36.2%，死亡率为24.8%，与文献报道相近[3]。
多脏器功能衰竭发生的原因较复杂。慢性呼吸衰竭的病理生理改变为缺氧和二氧化碳潴留致使各脏器组织细胞受损，血管扩张，血流量加大，组织淤血。出现低灌注，高粘血症，循环衰竭。加上细菌感染和内毒素、免疫复合物、氧自由基等因素的作用，再灌注损伤以及代谢产生的各种有毒物质造成了多脏器功能衰竭[1,4,5]。本组病例资料分析与下列因素密切相关：①感染：本组的发生率为100%。致病微生物及毒素可以直接刺激迷走神经的M-受体及交感神经的α-受体，引起血管痉挛、微循环障碍。还通过内源性介质的释放引起全身炎症反应。现在已经明确，由机体内源性介质引起严重全身性的炎症反应是MSOF发生发展的最终共同途径[5]。②低氧血症：从表1可以看出，缺氧程度与衰竭脏器的数目有关。缺氧越严重，功能损害也越严重。当动脉血氧分压≤20mmHg时，受损脏器可达5～6个，病死率为100%。②微血栓：由于长期缺氧，继发红细胞增多。加上水分摄入不足以及利尿等因素使水分丢失，产生高凝状态，器官发生微血栓，促使了MSOF的发生发展。各脏器之间有相互影响、相互作用、相互依赖的特征。一个脏器衰竭会波及到其他脏器，常序贯性发生。但也有数个系统、器官暴发性的同时衰竭。难以纠正的酸碱失衡、pH严重降低是影响预后的重要因素。患者意识障碍的程度与脑组织pH呈平行关系，脑组织pH越低，意识障碍也越重。因此呼吸、循环、脑组织的衰竭往往同时发生。休克或DIC的发生率少见，但若发生则无一存活。
, http://www.100md.com
慢性肺心病并多脏器功能衰竭病死率高。虽然在近期病情能保持稳定或得到缓解，但由于脏器功能受损严重且广泛，发作一次，只能更恶化一次，功能则无法再代偿。因此在预防上应防患于未然，应阻止肺心病肺功能代偿期向失代偿期及多脏器损害转化。因此，持续的器官功能监测占有十分重要的地位，目的在于及时发现已有或可能出现的器官功能异常，采取有效措施，打断器官衰竭的进程，从而阻滞MSOF的发展。对MSOF的治疗与单一器官衰竭的治疗基本相同，但治疗中应注意各脏器功能间相互影响以及全身均衡治疗。尽可能把医源性因素降到最低。营养不良可导致或加重膈肌疲劳[6]，在合理治疗的同时，注意营养的支持是维持机体内环境稳定的重要因素之一。
参考文献
1，玲达,王宝思.95年重修多脏器衰竭病程分期诊断及严重程度评分标准(草案).九五年全国危重病急救医学学术会议论文集，1995，10
2，沙宝康.慢性肺原性心脏病急性发作期并多脏器功能失常.中国危重病急救医学，1996，8(12)：735
3，李承红.慢性肺心病与多脏器功能衰竭.内科急危重杂志，1998，4(4)：158～159
4，张心中.器官功能衰竭的现代治疗.第1版.济南出版社，1993.339～354
5，崔乃杰,刘兵.实用危重病急救医学.天津：天津科技翻译出版公司，1993.574～585
6，刘国辉.慢性阻塞性肺病患者膈肌疲劳与营养失调关系的研究.临床内科杂志，1997，14(5)：245～246
(收稿 1999-08-18), 百拇医药
单位：广西区第二人民医院呼吸内科 广西桂林市 541002
关键词：慢性肺心病；多脏器功能衰竭；预后
华夏医学000227 慢性肺心病并多脏器功能衰竭(MSOF)是较为常见的并发症，病死率高。现将我院1990年2月至1998年12月间收治的197例分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 8年中住院治疗的慢性肺心病急性加重期患者343例，其中并MSOF者197例，占36.2%，均符合全国第二次肺心病专业会议制定的肺心病和MSOF诊断标准[1,2]。病期为3.6～37年，其中男性129例，女性68例。平均年龄63.5岁。死亡49例，病死率24.8%。
, 百拇医药
1.2 多脏器功能衰竭情况 本组受损脏器以呼衰、心衰、脑衰多见。发生率分别为100%、96.4%和95.4%，死亡例数分别为49、47和46。其次是肾衰、肝衰、消化道衰竭，发生率依次为46%、35%和23.8%，死亡例数为36、24和22。休克和DIC少见，分别占4.5%和2%，但均全部死亡。再其次为血液系统、肾上腺受损占2%。表现为低蛋白血症以及血压偏低者82例，占68.8%。动脉血氧分压与多脏器功能衰竭的关系及衰竭脏器数与死亡率关系分别见表1、表2。
表1 动脉血氧分压与多脏器功能衰竭的关系(个，%) 动脉血氧分压
p/mmHg
例数
衰竭脏器数目(个)
脏器衰竭发生率
, 百拇医药 (%)
2
3
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表2 脏器衰竭数与死亡率关系 (n,%) 脏器衰竭数
例数
发生率(%)
死亡例数
, http://www.100md.com
死亡率(%)
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103
52.28
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10.6
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95.0
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100.0
1.3 MSOF诱发因素 ①感染：所有病例都以并发严重感染入院，表现为咳嗽、咳痰、气喘加重，肺部罗音增加，其中165例血白细胞计数升高或中性粒细胞分类升高。痰菌培养阳性率为80.7%(159/197)，其中细菌生长125例，霉菌生长15例，细菌合并霉菌生长19例(均以连续2次取材培养为同一菌生长为准)。②酸碱平衡与电解质失调：本组酸碱平衡失调168例，占82.28%，其中单纯性呼酸102例，占60.7%，pH值在7.31～7.20；呼酸并代碱45例占26.8%，pH7.30～7.47；呼酸并代酸21例，占12.5%，pH7.21～6.83。除7例血钾偏高以外，其余均低钾、低钠、低氯、低镁、低钙。③血粘度增高，检查96例，全血粘度和血浆粘度增高81例，占84.4%，提示血流处于高凝状态。④营养不良、精神刺激和家庭氧疗不恰当对疾病发生发展起到一定促进作用。
, 百拇医药
2 结果
入院以后予抗感染、解痉挛、供氧、抗凝、血管活性药物及呼吸兴奋剂等治疗。并心衰者适当利尿强心。调整酸碱、电解质平衡以及加强护理，支持疗法，病情稳定出院148例，死亡49例，死亡率24.8%。
3 讨论
1973年国外学者Tilney首先对多脏器功能衰竭综合征进行了描述，并称之为序贯性系统衰竭。随着研究的深入及经验的积累，普遍认识到单一的器官衰竭，实质上是机体对严重感染及创伤等各种致病因素侵袭反应的阶段性表现。目前较普遍被接受的名称为多脏器功能衰竭(MSOF)。并公认是一个相对多见，预后恶劣的综合征。在慢性肺心病处于代偿期间因感染加重，使病情恶化，导致MSOF更为常见。本组病例的发生率为36.2%，死亡率为24.8%，与文献报道相近[3]。
多脏器功能衰竭发生的原因较复杂。慢性呼吸衰竭的病理生理改变为缺氧和二氧化碳潴留致使各脏器组织细胞受损，血管扩张，血流量加大，组织淤血。出现低灌注，高粘血症，循环衰竭。加上细菌感染和内毒素、免疫复合物、氧自由基等因素的作用，再灌注损伤以及代谢产生的各种有毒物质造成了多脏器功能衰竭[1,4,5]。本组病例资料分析与下列因素密切相关：①感染：本组的发生率为100%。致病微生物及毒素可以直接刺激迷走神经的M-受体及交感神经的α-受体，引起血管痉挛、微循环障碍。还通过内源性介质的释放引起全身炎症反应。现在已经明确，由机体内源性介质引起严重全身性的炎症反应是MSOF发生发展的最终共同途径[5]。②低氧血症：从表1可以看出，缺氧程度与衰竭脏器的数目有关。缺氧越严重，功能损害也越严重。当动脉血氧分压≤20mmHg时，受损脏器可达5～6个，病死率为100%。②微血栓：由于长期缺氧，继发红细胞增多。加上水分摄入不足以及利尿等因素使水分丢失，产生高凝状态，器官发生微血栓，促使了MSOF的发生发展。各脏器之间有相互影响、相互作用、相互依赖的特征。一个脏器衰竭会波及到其他脏器，常序贯性发生。但也有数个系统、器官暴发性的同时衰竭。难以纠正的酸碱失衡、pH严重降低是影响预后的重要因素。患者意识障碍的程度与脑组织pH呈平行关系，脑组织pH越低，意识障碍也越重。因此呼吸、循环、脑组织的衰竭往往同时发生。休克或DIC的发生率少见，但若发生则无一存活。
, http://www.100md.com
慢性肺心病并多脏器功能衰竭病死率高。虽然在近期病情能保持稳定或得到缓解，但由于脏器功能受损严重且广泛，发作一次，只能更恶化一次，功能则无法再代偿。因此在预防上应防患于未然，应阻止肺心病肺功能代偿期向失代偿期及多脏器损害转化。因此，持续的器官功能监测占有十分重要的地位，目的在于及时发现已有或可能出现的器官功能异常，采取有效措施，打断器官衰竭的进程，从而阻滞MSOF的发展。对MSOF的治疗与单一器官衰竭的治疗基本相同，但治疗中应注意各脏器功能间相互影响以及全身均衡治疗。尽可能把医源性因素降到最低。营养不良可导致或加重膈肌疲劳[6]，在合理治疗的同时，注意营养的支持是维持机体内环境稳定的重要因素之一。
参考文献
1，玲达,王宝思.95年重修多脏器衰竭病程分期诊断及严重程度评分标准(草案).九五年全国危重病急救医学学术会议论文集，1995，10
2，沙宝康.慢性肺原性心脏病急性发作期并多脏器功能失常.中国危重病急救医学，1996，8(12)：735
3，李承红.慢性肺心病与多脏器功能衰竭.内科急危重杂志，1998，4(4)：158～159
4，张心中.器官功能衰竭的现代治疗.第1版.济南出版社，1993.339～354
5，崔乃杰,刘兵.实用危重病急救医学.天津：天津科技翻译出版公司，1993.574～585
6，刘国辉.慢性阻塞性肺病患者膈肌疲劳与营养失调关系的研究.临床内科杂志，1997，14(5)：245～246
(收稿 1999-08-18), 百拇医药