应用大剂量地塞米松治疗重型颅脑损伤32例
作者：罗育尧
单位：蒙山县第二人民医院外科 广西蒙山县 546700
关键词：颅脑；损伤；地塞米松
华夏医学000218 我院自1995年10月至1998年8月收治重型颅脑损伤患者共42例，全部病例应用大剂量地塞米松治疗。现将资料完整并获随访的32例予以报告，并结合有关文献，对颅脑损伤的统一标准、大剂量地塞米松的作用机理和早期救治等进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男26例，女6例，年龄15～64岁，平均35.4岁。受伤至入院时间3h以内25例，3～10h7例。
1.2 致伤原因 车祸伤21例，坠落伤6例，打击伤5例。
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1.3 着力部位 前额12例，枕部8例，颞顶部5例，顶部4例，不详3例；合并其他脏器伤18例(内脏损伤3例，脊柱损伤3例，骨折8例，多处复合伤4例)。
1.4 主要临床表现 持续昏迷超过6h(伤后6h内死亡及清醒前放弃治疗者不收入本组)或在伤后24h内意识情况恶化再次昏迷6h以上者。GCS记分为≤8分，其中3～5分8例，6～8分24例。
1.5 经CT或手术中诊断 广泛性脑挫裂伤10例，硬膜外血肿6例，硬膜下血肿4例，混合性血肿4例，余8例按临床标准诊断为脑挫裂伤。
1.6 治疗方法 本组手术治疗9例，全部为颅内血肿清除术，其中5例同时行去骨瓣减压术，其余全部非手术治疗。全组病例除常规处理如脱水剂、止血剂、抗生素及其他对症治疗(其中5例作气管切开，应用呼吸机4例)外，有11例加用脑活素，全部于入院后立即给予地塞米松40～50mg静注，每6h1次，连用3～5d后视病情逐渐减量，一般10～15d停药，同时应用H2受体拮抗剂甲氰咪胍0.3～0.4g，1次/d，以预防应激性溃疡。本组仅1例于伤后第5天发生上消化道出血，经用洛赛克等处理后不再复发。
, 百拇医药
2 治疗结果
按Jennett和Bond治疗结果标准[1]，伤后随访时间3～6个月：Ⅴ级(良好)18例(56.25%)，Ⅳ级(中残)5例(15.63%)，Ⅲ级(重残)3例(9.38%)，Ⅱ级(植物生存)0例，Ⅰ级(死亡)6例(18.75%)，其中4例死于脑干功能衰竭，2例死于肺部感染。
3 讨论
3.1 对于颅脑损伤严重程度的判断，虽然有多种标准可供采用，但目前多数作者均采用GCS计分法，本法既实用又简便，便于统一标准，有利于临床观察对照[1]。
3.2 在急性损伤尤其是在交通事故伤中，颅脑损伤发生率最高，约占四分之一[2]。而在颅脑损伤中重型约占13%～21%[3]。虽然近年来检查手段如CT和MRI的应用，以及治疗方法有了很大的发展，但重型颅脑损伤的病死率仍高达35%～50%[3]，甚至70%～80%[1]。而创伤后继发性脑水肿是死亡的主要原因之一，所以如何有效地防治脑水肿就成为降低病死率和提高治愈率的关键。虽然近年来防治创伤性脑水肿已受到很多学者的重视，进行了大量的研究，也取得了一些有价值的结果[3，4]。但传统的甘露醇脱水治疗仍被认为是一种有效的防治方法，而应用糖皮质激素治疗创伤性脑水肿，尤其是应用大剂量地塞米松对创伤性脑水肿的治疗作用越来越受到人们的重视。研究人员发现大剂量地塞米松可明显减轻脑水肿，降低颅内压，增加脑灌注压[5]，其机理是通过抑制脂质过氧化反应从而有效地减轻创伤性脑水肿[6]。本组临床治疗效果较好，病死率较低，也显示出大剂量地塞米松的良好作用。
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3.3 在应用大剂量地塞米松治疗重型颅脑损伤时，要注意预防并及时处理消化道溃疡(应激性或激素引起)，以减少严重并发症的发生。
3.4 由于创伤后继发性脑损害是造成严重颅脑损伤患者致残率和死亡率的主要原因，所以伤后的早期救治就显得更加重要。有资料表明：颅内血肿伤后2h以内手术的很少出现脑肿胀[7]，若超过6h手术死亡率增至90%，许百男等将34例外伤性脑肿胀患者分为致死组和非致死组，致死组脑受压时间为(7.40±0.79)h，而非致死组为(2.71±0.35)h[8]。薛怀安等认为对特重型脑伤后出现脑疝者，不允许进行脑CT扫描和其他特殊检查，要尽快在急诊室行开颅减压术[9]。均强调了早期救治的重要意义。本组病例治疗效果较好，笔者认为除大剂量地塞米松的作用以及其他综合措施的治疗外，与救治及时也有一定的关系。
参考文献
, 百拇医药 1，刘明铎，刘承基，朱诚，等.实用颅脑损伤学.北京：人民军医出版社，1992.241～243
2，王正国.第13届国际意外事故和交通医学会议简介.中华创伤杂志，1994，10(4)：192
3，张萍，李立.颅脑损伤、脑水肿近年的研究趋向.中华创伤杂志，1994，10(4)：146～147
4，费舟，易声禹，章翔，等.重型颅脑伤后钙调素与自由基水平变化及尼莫地平和脑活素的作用.中华创伤杂志，1994，10(6)：275～276
5，朱诚，张光霁，杨中坚，等.大剂量糖皮质激素治疗创伤性脑水肿的实验研究.中华创伤杂志，1991，7(增刊)：27
6，姜正武，杨中坚，朱诚，等.大剂量地塞米松对颅脑创伤后脂质过氧化反应的影响.中华创伤杂志，1994，10(4)：158
, 百拇医药
7，Lobato Ro,Sarabia,R,Cordober F,et al.Posttraumatic cerebral hemispheric swelling.Analysis of 55 cases studied with computerized tomography.J Neurosurg,1988,417:423
8，许百男，段国升，张纪，等.外伤性脑肿胀的临床研究.中华创伤杂志，1994，10(6)：257
9，薛怀安，段国升，张纪，等.特重型颅脑损伤急诊室开颅减压37例报告.中华创伤杂志，1994，10(2)：81
(收稿 1998-12-29), 百拇医药
单位：蒙山县第二人民医院外科 广西蒙山县 546700
关键词：颅脑；损伤；地塞米松
华夏医学000218 我院自1995年10月至1998年8月收治重型颅脑损伤患者共42例，全部病例应用大剂量地塞米松治疗。现将资料完整并获随访的32例予以报告，并结合有关文献，对颅脑损伤的统一标准、大剂量地塞米松的作用机理和早期救治等进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男26例，女6例，年龄15～64岁，平均35.4岁。受伤至入院时间3h以内25例，3～10h7例。
1.2 致伤原因 车祸伤21例，坠落伤6例，打击伤5例。
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1.3 着力部位 前额12例，枕部8例，颞顶部5例，顶部4例，不详3例；合并其他脏器伤18例(内脏损伤3例，脊柱损伤3例，骨折8例，多处复合伤4例)。
1.4 主要临床表现 持续昏迷超过6h(伤后6h内死亡及清醒前放弃治疗者不收入本组)或在伤后24h内意识情况恶化再次昏迷6h以上者。GCS记分为≤8分，其中3～5分8例，6～8分24例。
1.5 经CT或手术中诊断 广泛性脑挫裂伤10例，硬膜外血肿6例，硬膜下血肿4例，混合性血肿4例，余8例按临床标准诊断为脑挫裂伤。
1.6 治疗方法 本组手术治疗9例，全部为颅内血肿清除术，其中5例同时行去骨瓣减压术，其余全部非手术治疗。全组病例除常规处理如脱水剂、止血剂、抗生素及其他对症治疗(其中5例作气管切开，应用呼吸机4例)外，有11例加用脑活素，全部于入院后立即给予地塞米松40～50mg静注，每6h1次，连用3～5d后视病情逐渐减量，一般10～15d停药，同时应用H2受体拮抗剂甲氰咪胍0.3～0.4g，1次/d，以预防应激性溃疡。本组仅1例于伤后第5天发生上消化道出血，经用洛赛克等处理后不再复发。
, 百拇医药
2 治疗结果
按Jennett和Bond治疗结果标准[1]，伤后随访时间3～6个月：Ⅴ级(良好)18例(56.25%)，Ⅳ级(中残)5例(15.63%)，Ⅲ级(重残)3例(9.38%)，Ⅱ级(植物生存)0例，Ⅰ级(死亡)6例(18.75%)，其中4例死于脑干功能衰竭，2例死于肺部感染。
3 讨论
3.1 对于颅脑损伤严重程度的判断，虽然有多种标准可供采用，但目前多数作者均采用GCS计分法，本法既实用又简便，便于统一标准，有利于临床观察对照[1]。
3.2 在急性损伤尤其是在交通事故伤中，颅脑损伤发生率最高，约占四分之一[2]。而在颅脑损伤中重型约占13%～21%[3]。虽然近年来检查手段如CT和MRI的应用，以及治疗方法有了很大的发展，但重型颅脑损伤的病死率仍高达35%～50%[3]，甚至70%～80%[1]。而创伤后继发性脑水肿是死亡的主要原因之一，所以如何有效地防治脑水肿就成为降低病死率和提高治愈率的关键。虽然近年来防治创伤性脑水肿已受到很多学者的重视，进行了大量的研究，也取得了一些有价值的结果[3，4]。但传统的甘露醇脱水治疗仍被认为是一种有效的防治方法，而应用糖皮质激素治疗创伤性脑水肿，尤其是应用大剂量地塞米松对创伤性脑水肿的治疗作用越来越受到人们的重视。研究人员发现大剂量地塞米松可明显减轻脑水肿，降低颅内压，增加脑灌注压[5]，其机理是通过抑制脂质过氧化反应从而有效地减轻创伤性脑水肿[6]。本组临床治疗效果较好，病死率较低，也显示出大剂量地塞米松的良好作用。
, http://www.100md.com
3.3 在应用大剂量地塞米松治疗重型颅脑损伤时，要注意预防并及时处理消化道溃疡(应激性或激素引起)，以减少严重并发症的发生。
3.4 由于创伤后继发性脑损害是造成严重颅脑损伤患者致残率和死亡率的主要原因，所以伤后的早期救治就显得更加重要。有资料表明：颅内血肿伤后2h以内手术的很少出现脑肿胀[7]，若超过6h手术死亡率增至90%，许百男等将34例外伤性脑肿胀患者分为致死组和非致死组，致死组脑受压时间为(7.40±0.79)h，而非致死组为(2.71±0.35)h[8]。薛怀安等认为对特重型脑伤后出现脑疝者，不允许进行脑CT扫描和其他特殊检查，要尽快在急诊室行开颅减压术[9]。均强调了早期救治的重要意义。本组病例治疗效果较好，笔者认为除大剂量地塞米松的作用以及其他综合措施的治疗外，与救治及时也有一定的关系。
参考文献
, 百拇医药 1，刘明铎，刘承基，朱诚，等.实用颅脑损伤学.北京：人民军医出版社，1992.241～243
2，王正国.第13届国际意外事故和交通医学会议简介.中华创伤杂志，1994，10(4)：192
3，张萍，李立.颅脑损伤、脑水肿近年的研究趋向.中华创伤杂志，1994，10(4)：146～147
4，费舟，易声禹，章翔，等.重型颅脑伤后钙调素与自由基水平变化及尼莫地平和脑活素的作用.中华创伤杂志，1994，10(6)：275～276
5，朱诚，张光霁，杨中坚，等.大剂量糖皮质激素治疗创伤性脑水肿的实验研究.中华创伤杂志，1991，7(增刊)：27
6，姜正武，杨中坚，朱诚，等.大剂量地塞米松对颅脑创伤后脂质过氧化反应的影响.中华创伤杂志，1994，10(4)：158
, 百拇医药
7，Lobato Ro,Sarabia,R,Cordober F,et al.Posttraumatic cerebral hemispheric swelling.Analysis of 55 cases studied with computerized tomography.J Neurosurg,1988,417:423
8，许百男，段国升，张纪，等.外伤性脑肿胀的临床研究.中华创伤杂志，1994，10(6)：257
9，薛怀安，段国升，张纪，等.特重型颅脑损伤急诊室开颅减压37例报告.中华创伤杂志，1994，10(2)：81
(收稿 1998-12-29), 百拇医药