二尖瓣置换术后病人气管拔管对血流动力学的影响
作者：李 李 陈爱武 刘建华 常业恬 吕志平
单位：李 李(湖南医科大学附二院麻醉科(410011))；陈爱武(湖南医科大学附二院麻醉科(410011))；刘建华(湖南医科大学附二院麻醉科(410011))；常业恬(湖南医科大学附二院麻醉科(410011))；吕志平(湖南医科大学附二院麻醉科(410011))
关键词：气管拔管；血流动力学；二尖瓣置换
中国现代医学杂志000219 观察风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全病人行二尖瓣置换术后在气管拔管时的血流动力学变化。选择8例风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全的病人，在二尖瓣置换术后经ICU治疗12h以上，对气管拔管前后病人血流动力学变化进行监测。结果：拔管前与拔管后即刻收缩压和平均动脉压明显升高(P<0.01)，心率虽有加快，但无统计学意义(P>0.05)。拔管后10min，血压虽有回落，但仍比拔管前高(P<0.05)。血流动力学其它参数均无明显变化。结论：风湿性心脏病二尖瓣病变病人行二尖瓣置换术后，在血流动力学平稳、血气分析正常情况下拔除气管导管，不会造成病人明显血流动力学变化。
, http://www.100md.com
分类号 R654.2
对二尖瓣疾患的病人麻醉诱导，气管插管的血流动力学反应已有广泛的研究，而对换瓣后气管拔管时血流动力学变化研究较少，现就我院对二尖瓣置换术后病人气管拔管前后血流动力学变化的观察报告如下：
1 资料与方法
以风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全病人8例为研究对象，其中男3例，女5例。术前心功能按纽约心脏协会分级(NYHA分级)，术前彩超示所有病人具有肺动脉高压，X线示所有病人有肺淤血，无慢性阻塞性肺部疾患，行二尖瓣机械瓣置换术。
所有病人术前常规予强心、利尿、补钾、护心治疗7～10d，麻醉前用药为鲁米那0.1g，海俄辛0.3mg肌注。病人入手术室后局麻下行左桡动脉穿刺置管，右颈内静脉穿刺插入7号漂浮导管。麻醉诱导用咪唑安定0.2mg/kg，芬太尼10μg/kg，维库溴铵0.1μg/kg，诱导后行气管插管。麻醉维持，吸入异氟醚，追加芬太尼(总量40～70μg/kg)和维库溴铵。二尖瓣置换，心脏复跳后用多巴胺(5～10μg/kg*h)增强心肌收缩力，硝普钠降低心脏前后负荷，手术结束后将病人送ICU继续治疗，用西门子3000呼吸机控制呼吸，待病人自主呼吸恢复，用同步间断指令通气(SIMV)模式。SIMV频率，吸入氧浓度以维持PCO235～45mmHg，PO2≥90mmHg，吸入氧浓度由0.6逐渐降至0.4。术后用多巴胺，硝普钠静脉泵注，用量根据血流动力学指标调整使之维持在正常水平。术后次日晨，当病人血流动力学平稳，自主呼吸下能维持血气在正常范围(PO2≥90mmHg，PCO2<45mmHg，潮气量>8ml/kg)，即进行气管拔管。
, 百拇医药
血流动力学监测在拔管前1min，拔管后即刻，拔管后10min，用惠普506型多功能监护仪测定心输出量(CO)，桡动脉收缩压(SAP)，平均动脉压(MAP)，心率(HR)，平均肺动脉压(MPAP)，肺毛细血管楔压(PCMP)。计算心脏指数(CI)，每搏量(SV)，全身血管阻力(SVR)，全身血管阻力指数(SVRI)，肺血管阻力(PVR)，肺血管阻力指数(PVRI)，同时进行血气分析。
2 结果
拔管前后血气分析各参数无明显变化，拔管前与拔管后即刻比较，SAP与MAP明显升高，P<0.01，拔管后10min，SAP和MAP均有所下降，但仍高于拔管前(P<0.05)。拔管后心率增快，但无统计学意义。拔管前后其它血流动力学指标无显著差异(P>0.05)。
3 讨论
二尖瓣狭窄并关闭不全病人,由于瓣膜病变引起血流动力学变化,术前有肺高压、心肌功能受损等情况,麻醉诱导,气管插管不但易引起血流动力学急剧变化,甚至造成病人心衰、死亡。换瓣术后虽使血流动力学得到改善,但由于手术中心脏创伤、心脏停跳、缺血缺氧、以及麻醉药物的抑制等会加重心肌功能损害[1],故术后不适当的处理仍会增加病人术后并发症及死亡率,气管拔管对二尖瓣置换术后病人血流动力学的影响究竟如何,研究甚少。国外对一般全麻醉病人术后拔管对血流动力学的影响,冠状动脉搭桥术后气管拔管对病人血流动力学影响等,进行了大量研究,一般病人全麻后拔管时血流动力学的变化主要表现为收缩压和心率的增高[2,3],通过实验认为主要是血中儿茶酚胺的释放所致,也有作者认为是血浆肾上腺素浓度明显升高。Robert Ranlissian等对冠状动脉搭桥术后病人气管拔管的血流动力学反应研究表明:拔管后此类病人对血流动力学的反应是短暂(<5min)而温和的,明显弱于气管插管时的心血管反应,也未引起心肌缺血的心电图(ECG)改变及心肌酶学等变化,其原因可能是病人对气管导管的适应,无喉镜刺激,再加上β-受体阻滞剂的残余作用[4]。但另有作者实验表明冠状动脉搭桥术后病人气管拔管可引起短暂ECG ST段改变[5],我们对二尖瓣置换术病人气管拔管时血流动力学反应的观察发现,病人在血流动力学平稳,血气分析正常的情况下对气管拔管的反应较小,除血压增高外,其它血流动力学参数波动较小,8例病人中无1例需拔管后再插管。我们认为二尖瓣置换术后病人拔管时的这种反应,可能是因为二尖瓣病变的病人术前一直用地高辛强心治疗,术后用正性肌力药及血管扩张药维护血流动力学稳定,加上病人都在换瓣术12h以后拔管,对气管导管产生适应,所以拔管的刺激对病人血流动力学影响较小,不会造成病人因拔管而出现严重并发症。但对心功能严重不全,存在影响血流动力学的心律失常的病人,拔管仍需慎重。
, 百拇医药
参考文献
1 胡小琴.心血管麻醉与体外循环.北京：人民卫生出版社，1997：732
2 M Hartley,R S Vaughan.Problems associated with tracheal extubation.Br J Anesth, 1993;71:561～568
3 Katsuya Mikawa,Kahoru Nishina,Yumiko Takao,et al.Attenuation of cardiovascular responses to tracheal extubation:comparison of verapamil,lidocaine,and verapamil-lidocaine cambination.Anesth Analg.1997;85:1005～1110
4 Robert Ranlissian,M R Amez Salem,Ninos J Joseph，et al.Hemodynamic responeses to endotracheal extubation after coronary artery bypass grafting.Anesth analg,1991;73:10～15
5 N J Rarham,O W Bommers,K M Sherry,et al.Myocardial ischaemia during tracheal extubation in patients after cardiac surgery:an observational study.Br J Anesth,1998;80:832～833
收稿日期：1999-06-08, 百拇医药
单位：李 李(湖南医科大学附二院麻醉科(410011))；陈爱武(湖南医科大学附二院麻醉科(410011))；刘建华(湖南医科大学附二院麻醉科(410011))；常业恬(湖南医科大学附二院麻醉科(410011))；吕志平(湖南医科大学附二院麻醉科(410011))
关键词：气管拔管；血流动力学；二尖瓣置换
中国现代医学杂志000219 观察风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全病人行二尖瓣置换术后在气管拔管时的血流动力学变化。选择8例风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全的病人，在二尖瓣置换术后经ICU治疗12h以上，对气管拔管前后病人血流动力学变化进行监测。结果：拔管前与拔管后即刻收缩压和平均动脉压明显升高(P<0.01)，心率虽有加快，但无统计学意义(P>0.05)。拔管后10min，血压虽有回落，但仍比拔管前高(P<0.05)。血流动力学其它参数均无明显变化。结论：风湿性心脏病二尖瓣病变病人行二尖瓣置换术后，在血流动力学平稳、血气分析正常情况下拔除气管导管，不会造成病人明显血流动力学变化。
, http://www.100md.com
分类号 R654.2
对二尖瓣疾患的病人麻醉诱导，气管插管的血流动力学反应已有广泛的研究，而对换瓣后气管拔管时血流动力学变化研究较少，现就我院对二尖瓣置换术后病人气管拔管前后血流动力学变化的观察报告如下：
1 资料与方法
以风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全病人8例为研究对象，其中男3例，女5例。术前心功能按纽约心脏协会分级(NYHA分级)，术前彩超示所有病人具有肺动脉高压，X线示所有病人有肺淤血，无慢性阻塞性肺部疾患，行二尖瓣机械瓣置换术。
所有病人术前常规予强心、利尿、补钾、护心治疗7～10d，麻醉前用药为鲁米那0.1g，海俄辛0.3mg肌注。病人入手术室后局麻下行左桡动脉穿刺置管，右颈内静脉穿刺插入7号漂浮导管。麻醉诱导用咪唑安定0.2mg/kg，芬太尼10μg/kg，维库溴铵0.1μg/kg，诱导后行气管插管。麻醉维持，吸入异氟醚，追加芬太尼(总量40～70μg/kg)和维库溴铵。二尖瓣置换，心脏复跳后用多巴胺(5～10μg/kg*h)增强心肌收缩力，硝普钠降低心脏前后负荷，手术结束后将病人送ICU继续治疗，用西门子3000呼吸机控制呼吸，待病人自主呼吸恢复，用同步间断指令通气(SIMV)模式。SIMV频率，吸入氧浓度以维持PCO235～45mmHg，PO2≥90mmHg，吸入氧浓度由0.6逐渐降至0.4。术后用多巴胺，硝普钠静脉泵注，用量根据血流动力学指标调整使之维持在正常水平。术后次日晨，当病人血流动力学平稳，自主呼吸下能维持血气在正常范围(PO2≥90mmHg，PCO2<45mmHg，潮气量>8ml/kg)，即进行气管拔管。
, 百拇医药
血流动力学监测在拔管前1min，拔管后即刻，拔管后10min，用惠普506型多功能监护仪测定心输出量(CO)，桡动脉收缩压(SAP)，平均动脉压(MAP)，心率(HR)，平均肺动脉压(MPAP)，肺毛细血管楔压(PCMP)。计算心脏指数(CI)，每搏量(SV)，全身血管阻力(SVR)，全身血管阻力指数(SVRI)，肺血管阻力(PVR)，肺血管阻力指数(PVRI)，同时进行血气分析。
2 结果
拔管前后血气分析各参数无明显变化，拔管前与拔管后即刻比较，SAP与MAP明显升高，P<0.01，拔管后10min，SAP和MAP均有所下降，但仍高于拔管前(P<0.05)。拔管后心率增快，但无统计学意义。拔管前后其它血流动力学指标无显著差异(P>0.05)。
3 讨论
二尖瓣狭窄并关闭不全病人,由于瓣膜病变引起血流动力学变化,术前有肺高压、心肌功能受损等情况,麻醉诱导,气管插管不但易引起血流动力学急剧变化,甚至造成病人心衰、死亡。换瓣术后虽使血流动力学得到改善,但由于手术中心脏创伤、心脏停跳、缺血缺氧、以及麻醉药物的抑制等会加重心肌功能损害[1],故术后不适当的处理仍会增加病人术后并发症及死亡率,气管拔管对二尖瓣置换术后病人血流动力学的影响究竟如何,研究甚少。国外对一般全麻醉病人术后拔管对血流动力学的影响,冠状动脉搭桥术后气管拔管对病人血流动力学影响等,进行了大量研究,一般病人全麻后拔管时血流动力学的变化主要表现为收缩压和心率的增高[2,3],通过实验认为主要是血中儿茶酚胺的释放所致,也有作者认为是血浆肾上腺素浓度明显升高。Robert Ranlissian等对冠状动脉搭桥术后病人气管拔管的血流动力学反应研究表明:拔管后此类病人对血流动力学的反应是短暂(<5min)而温和的,明显弱于气管插管时的心血管反应,也未引起心肌缺血的心电图(ECG)改变及心肌酶学等变化,其原因可能是病人对气管导管的适应,无喉镜刺激,再加上β-受体阻滞剂的残余作用[4]。但另有作者实验表明冠状动脉搭桥术后病人气管拔管可引起短暂ECG ST段改变[5],我们对二尖瓣置换术病人气管拔管时血流动力学反应的观察发现,病人在血流动力学平稳,血气分析正常的情况下对气管拔管的反应较小,除血压增高外,其它血流动力学参数波动较小,8例病人中无1例需拔管后再插管。我们认为二尖瓣置换术后病人拔管时的这种反应,可能是因为二尖瓣病变的病人术前一直用地高辛强心治疗,术后用正性肌力药及血管扩张药维护血流动力学稳定,加上病人都在换瓣术12h以后拔管,对气管导管产生适应,所以拔管的刺激对病人血流动力学影响较小,不会造成病人因拔管而出现严重并发症。但对心功能严重不全,存在影响血流动力学的心律失常的病人,拔管仍需慎重。
, 百拇医药
参考文献
1 胡小琴.心血管麻醉与体外循环.北京：人民卫生出版社，1997：732
2 M Hartley,R S Vaughan.Problems associated with tracheal extubation.Br J Anesth, 1993;71:561～568
3 Katsuya Mikawa,Kahoru Nishina,Yumiko Takao,et al.Attenuation of cardiovascular responses to tracheal extubation:comparison of verapamil,lidocaine,and verapamil-lidocaine cambination.Anesth Analg.1997;85:1005～1110
4 Robert Ranlissian,M R Amez Salem,Ninos J Joseph，et al.Hemodynamic responeses to endotracheal extubation after coronary artery bypass grafting.Anesth analg,1991;73:10～15
5 N J Rarham,O W Bommers,K M Sherry,et al.Myocardial ischaemia during tracheal extubation in patients after cardiac surgery:an observational study.Br J Anesth,1998;80:832～833
收稿日期：1999-06-08, 百拇医药