体外循环中自体放血及加用抑肽酶减少术后失血
作者：郭光伟 李家成 唐进 芦芳
单位：郭光伟(山西医科大学第二医院心外科(030001))；李家成(山西医科大学第二医院心外科(030001))；唐进(山西医科大学第二医院心外科(030001))；芦芳(山西医科大学第二医院心超室)
关键词：抑肽酶；体外循环；止血
中国现代医学杂志000210 体外循环(CPB)术后的失血是心脏外科严重的问题。采用自体放血及回输、预冲液中加入抑肽酶、术后心包腔内表面加抑肽酶等综合方法，观察CPB术后失血量变化。方法：A组42例病人采用上述综合方法，B组34例病人为对照组。结果：A组术后失血及输血量明显低于B组。结论：自体放血、回输，体外循环预冲液中加入抑肽酶及关胸前心脏表面加用小量抑肽酶可明显减少术后失血及输血量。
分类号 R654.1
, http://www.100md.com
心脏直视手术后失血是由于体外循环(CPB)导致血小板减少及功能损害，纤维蛋白溶解系统增强，凝血因子减少，肝素中和不全等[1]造成的，CPB后威胁生命的出血发生率为5%～25%[2]，是外科医生面临的重要问题之一。而且由于大量输血造成传染病、血源短缺、医疗费用增高等矛盾。为减少上述问题，我院自1994年10月开始采用一系列节约用血措施，收到显著效果。
1 资料与方法
1.1 资料
从1994年10月～1997年10月42例成人体外循环心脏直视换瓣手术患者定为节血组(A组)，1994年10月以前34例成人换瓣手术者作为对照组(B组)，两组间年龄、性别、体重、病种、主动脉阻断时间无差异，术前两周内未用过抗凝及水扬酸类药物，两组患者均为同一组手术人员。A组病人建立CPB时从静脉管路引流放血，进行血液稀释。放血量根据病人血红蛋白、血容量、预冲量和计划血红蛋白(Hb)计算：放血量=病人血容量-(病人血容量+预冲量)×计划Hb/放血前Hb。并在预冲液中一次性加入抑肽酶200万KIU。B组病人不放血、不加抑肽酶。A组将氧合器余血回收至无菌瓶内回输给病人，并将CPB前放血也回输。关胸前如果创面渗血较多者用10万KIU抑肽酶倒入心包腔内浸泡手术创面。B组病人氧合器余血全部丢弃。关胸前两组均彻底止血。
, 百拇医药
1.2 检测项目
1.2.1 测围术期Hb和血小板(PLT) 术后Hb<100 g/L时适量输库血。
1.2.2 术中止血时间 记录CPB停止到关胸时间。
1.2.3 术后第1天出血量、总出血量和输血量。
1.3 统计结果以均数±标准差(
±s)表示，两组间比较采用t检验。
2 结果
2.1 Hb：术前和术后第1天Hb无显著性差异。
2.2 PLT：术前及术后第1天两组间无显著性差异(P>0.05)；术中及CPB结束时两组间有显著性差异(P<0.05)。
, 百拇医药
2.3 手术过程中止血时间
CPB停止到关胸时间：A组明显较B组缩短(26±8 min/42±13 min)(P<0.05)；并且A组手术野较B组干燥。
2.4 术后失血量及输血量
A组较B组术后第1天胸腔引流量、总引流量及输血量明显减少，有显著性差异(见附表)。
附表 术后引流量及输血量(单位：ml)(±s)
术后第1天引流量
总引流量
输血量
, 百拇医药 A组
(n=42)
254±961)
350±1222)
560±2642)
B组
(n=42)
480±244
680±218
1 180±410
注：与B组相比：1)P<0.05 2)P<0.01
, 百拇医药
3 讨论
3.1 自体放血保存凝血因子
CPB建立时适量放出自体血使血液稀释，可降低血液粘滞度，减少术中实际失血量，保存血液中凝血因子，为术后提供高质量的自体血，增加自身的凝血功能减少创面出血。过去，氧合器余血全部丢弃，现均要回输，由于是自体血，故可预防及减少输血传播疾病的概率，比库血安全。但回输时须注意利尿以排出体内过多水份。另外因长时间CPB血液凝血因子破坏，有害物质产生和过度稀释，故最好用离心机浓缩或用洗血细胞机洗涤后再回输。
3.2 抑肽酶保护血小板作用
在CPB过程中，由于血液与非生理性表面接触影响细胞及非细胞结构，使血小板许多方面发生改变，尤其是数量减少，功能破坏。血小板激活导致粘附性下降，以及纤维蛋白原的膜遮盖减少，纤溶酶生成增加[3]。低温使血小板膜糖蛋白受体降解，使PLT功能下降。抑肽酶通过抑制纤溶酶，减少血小板膜糖蛋白Ib和纤维蛋白原的降解，维持血小板形态的完整，保护其粘附、聚集等功能。另外抑肽酶是一种天然的蛋白酶抑制剂，性质稳定无副作用，应用安全可靠。总之，抑肽酶可使PLT处于暂时、可逆的休眠状态，术后发挥正常的止血作用。
, 百拇医药
3.3 心包腔内抑肽酶的表面止血作用
抑肽酶应用后的长期作用有人认为可能产生冠脉搭桥手术移植血管的早期闭塞。心包腔内应用抑肽酶后止血效果明显，而在血液中测不到抑肽酶存在，作用完全是表面的。此外具有给药方法简单、用药量减少、安全等优点。
3.4 外科止血
良好的外科止血技术，认真检查胸骨后渗血及钢丝针眼是否出血，也是节约用血的重要环节。综合应用上述措施后，术中创面干燥，止血时间缩短，特别是CPB时间较长者更为明显，本组实验证明，术后引流量和输血量A组较B组分别减少45%和54%，这样既可避免急性心包填塞等严重并发症，又可减少输血所致的传染病及减轻患者经济负担。
参考文献
1 Mammen EF, Kaets MH, Washington BC, et al.Hemostasis changes during cardiopulmonary bypass surgery.Semin Thromb Hemost, 1985,11(2):281
2 Harker LA.Bleeding after cardiopulmonary bypass.N Eng J Med, 1986,314:1446～1447
3 Addonizio VP.Coleman RW.Pletelets and extra-corporeal circulation.Biomaterials.1982,56(1):9
收稿日期：1999-04-01, 百拇医药
单位：郭光伟(山西医科大学第二医院心外科(030001))；李家成(山西医科大学第二医院心外科(030001))；唐进(山西医科大学第二医院心外科(030001))；芦芳(山西医科大学第二医院心超室)
关键词：抑肽酶；体外循环；止血
中国现代医学杂志000210 体外循环(CPB)术后的失血是心脏外科严重的问题。采用自体放血及回输、预冲液中加入抑肽酶、术后心包腔内表面加抑肽酶等综合方法，观察CPB术后失血量变化。方法：A组42例病人采用上述综合方法，B组34例病人为对照组。结果：A组术后失血及输血量明显低于B组。结论：自体放血、回输，体外循环预冲液中加入抑肽酶及关胸前心脏表面加用小量抑肽酶可明显减少术后失血及输血量。
分类号 R654.1
, http://www.100md.com
心脏直视手术后失血是由于体外循环(CPB)导致血小板减少及功能损害，纤维蛋白溶解系统增强，凝血因子减少，肝素中和不全等[1]造成的，CPB后威胁生命的出血发生率为5%～25%[2]，是外科医生面临的重要问题之一。而且由于大量输血造成传染病、血源短缺、医疗费用增高等矛盾。为减少上述问题，我院自1994年10月开始采用一系列节约用血措施，收到显著效果。
1 资料与方法
1.1 资料
从1994年10月～1997年10月42例成人体外循环心脏直视换瓣手术患者定为节血组(A组)，1994年10月以前34例成人换瓣手术者作为对照组(B组)，两组间年龄、性别、体重、病种、主动脉阻断时间无差异，术前两周内未用过抗凝及水扬酸类药物，两组患者均为同一组手术人员。A组病人建立CPB时从静脉管路引流放血，进行血液稀释。放血量根据病人血红蛋白、血容量、预冲量和计划血红蛋白(Hb)计算：放血量=病人血容量-(病人血容量+预冲量)×计划Hb/放血前Hb。并在预冲液中一次性加入抑肽酶200万KIU。B组病人不放血、不加抑肽酶。A组将氧合器余血回收至无菌瓶内回输给病人，并将CPB前放血也回输。关胸前如果创面渗血较多者用10万KIU抑肽酶倒入心包腔内浸泡手术创面。B组病人氧合器余血全部丢弃。关胸前两组均彻底止血。
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1.2 检测项目
1.2.1 测围术期Hb和血小板(PLT) 术后Hb<100 g/L时适量输库血。
1.2.2 术中止血时间 记录CPB停止到关胸时间。
1.2.3 术后第1天出血量、总出血量和输血量。
1.3 统计结果以均数±标准差(
±s)表示，两组间比较采用t检验。2 结果
2.1 Hb：术前和术后第1天Hb无显著性差异。
2.2 PLT：术前及术后第1天两组间无显著性差异(P>0.05)；术中及CPB结束时两组间有显著性差异(P<0.05)。
, 百拇医药
2.3 手术过程中止血时间
CPB停止到关胸时间：A组明显较B组缩短(26±8 min/42±13 min)(P<0.05)；并且A组手术野较B组干燥。
2.4 术后失血量及输血量
A组较B组术后第1天胸腔引流量、总引流量及输血量明显减少，有显著性差异(见附表)。
附表 术后引流量及输血量(单位：ml)(
±s)术后第1天引流量
总引流量
输血量
, 百拇医药 A组
(n=42)
254±961)
350±1222)
560±2642)
B组
(n=42)
480±244
680±218
1 180±410
注：与B组相比：1)P<0.05 2)P<0.01
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3 讨论
3.1 自体放血保存凝血因子
CPB建立时适量放出自体血使血液稀释，可降低血液粘滞度，减少术中实际失血量，保存血液中凝血因子，为术后提供高质量的自体血，增加自身的凝血功能减少创面出血。过去，氧合器余血全部丢弃，现均要回输，由于是自体血，故可预防及减少输血传播疾病的概率，比库血安全。但回输时须注意利尿以排出体内过多水份。另外因长时间CPB血液凝血因子破坏，有害物质产生和过度稀释，故最好用离心机浓缩或用洗血细胞机洗涤后再回输。
3.2 抑肽酶保护血小板作用
在CPB过程中，由于血液与非生理性表面接触影响细胞及非细胞结构，使血小板许多方面发生改变，尤其是数量减少，功能破坏。血小板激活导致粘附性下降，以及纤维蛋白原的膜遮盖减少，纤溶酶生成增加[3]。低温使血小板膜糖蛋白受体降解，使PLT功能下降。抑肽酶通过抑制纤溶酶，减少血小板膜糖蛋白Ib和纤维蛋白原的降解，维持血小板形态的完整，保护其粘附、聚集等功能。另外抑肽酶是一种天然的蛋白酶抑制剂，性质稳定无副作用，应用安全可靠。总之，抑肽酶可使PLT处于暂时、可逆的休眠状态，术后发挥正常的止血作用。
, 百拇医药
3.3 心包腔内抑肽酶的表面止血作用
抑肽酶应用后的长期作用有人认为可能产生冠脉搭桥手术移植血管的早期闭塞。心包腔内应用抑肽酶后止血效果明显，而在血液中测不到抑肽酶存在，作用完全是表面的。此外具有给药方法简单、用药量减少、安全等优点。
3.4 外科止血
良好的外科止血技术，认真检查胸骨后渗血及钢丝针眼是否出血，也是节约用血的重要环节。综合应用上述措施后，术中创面干燥，止血时间缩短，特别是CPB时间较长者更为明显，本组实验证明，术后引流量和输血量A组较B组分别减少45%和54%，这样既可避免急性心包填塞等严重并发症，又可减少输血所致的传染病及减轻患者经济负担。
参考文献
1 Mammen EF, Kaets MH, Washington BC, et al.Hemostasis changes during cardiopulmonary bypass surgery.Semin Thromb Hemost, 1985,11(2):281
2 Harker LA.Bleeding after cardiopulmonary bypass.N Eng J Med, 1986,314:1446～1447
3 Addonizio VP.Coleman RW.Pletelets and extra-corporeal circulation.Biomaterials.1982,56(1):9
收稿日期：1999-04-01, 百拇医药