椎管后外侧入路治疗胸椎间盘突出症
作者：胡懿 龙文荣 周江南 龚家琳 邓展生 李康华 廖前德
单位：胡懿(湖南医科大学湘雅医院骨科(长沙 410078))；龙文荣(湖南医科大学湘雅医院骨科(长沙 410078))；周江南(湖南医科大学湘雅医院骨科(长沙 410078))；龚家琳(湖南医科大学湘雅医院骨科(长沙 410078))；邓展生(湖南医科大学湘雅医院骨科(长沙 410078))；李康华(湖南医科大学湘雅医院骨科(长沙 410078))
关键词：胸椎；椎间盘移位；后外侧入路；椎间盘摘除
中国现代医学杂志000253 分类号 R681
胸椎间盘突出症较少见，易误诊，如诊断确立，必须手术治疗。手术方法的选择将直接影响疗效。我科自1992年5月～1998年6月共收治胸椎间盘突出症病人19例，15例采用胸椎管后外侧入路手术摘除椎间盘，随访1.2～4年，效果良好。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
我院共收治19例胸椎间盘突出症病人，其中男14例，女5例，年龄30～67岁，平均46岁，病程5个月～1年，平均9个月，有外伤史4例，外院手术2例(后路椎板减压)。
1.2 主要症状及体征
4例病人完全瘫痪，余15例有不同程度的双下肢乏力，麻木，行走困难，步态不稳，感觉减退或消失；腰背及肋间痛6例，下肢痛8例，大小便功能障碍7例，阳萎3例，锥体束征阳性14例，肌肉萎缩、肌力下降及浅反射减退8例。
1.3 影像学检查
所有病人均摄X线片及MRI检查，5例病人行CT或CTM检查。X线检查特征：突出间隙狭窄、钙化，部分表现为椎间隙后方钙化斑，锥体后方骨质增生。MRI检查定位明确，本组19例病人，T5，61例，T6，72例，T7，82例，T8，93例，T9，105例，T10，115例，T12L11例，合并胸OLF 2例，OPLL 3例。2例外院后路减压，但MRI显示仍有向后突出压迫脊髓。
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2 手术方法
本组15例采用后外入路行胸椎间盘摘除，均行术前照片定位，方法如下：均采用气管插管全身麻醉，侧俯卧位，患侧在上，对侧腋下垫软垫，术侧下肢伸直，对侧下肢屈曲。取椎旁切口，以病变间隙为中心上下延长8～10cm，为便于显露，拟切除肋骨外皮肤切口可向外弧形突出，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜及肌层，显露出肋骨头及横突，用C臂X光机再次确定需切除的肋横突，切除肋骨近端横突以肋间神经为引导找到相应椎间孔，小心咬除上下部分椎弓根以扩大椎间孔显露椎间盘。注意保护神经根及避免损伤Adamkciwicz动脉。用环钻从侧方打入椎间盘，摘除部分椎间盘，然后将突出的椎间盘推向前方椎间隙取出，再用刮匙刮除残存的椎间盘及骨赘。彻底止血，逐层缝合切口，置伤口引流管一根，术后24～48h拔除。
3 结果
本组15例病人采用后外侧入路摘除突出的胸椎间盘，术后无1例出现神经症状加重及伤口感染等并发症。所有病人均得到随访，随访1.2～4年，平均2年8个月。每3个月或半年门诊复查。根据Otani分级方法[1]来评价疗效：优6例，术后无症状，活动完全正常；良7例，轻度无力或痉挛强直，能参加日常工作；一般1例，症状改善，残留反射痛及中度乏力，但参加日常工作有困难；不良1例，术后症状无改善。本组病例中，优良率达87%，疗效1满意。
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4 讨论
胸椎间盘突出症较少见,占所有椎间盘突出症的0.15%～0.8%。近来报道有增加趋势,达4%[2]，主要与CTM和MRI应用有关。椎间盘突出可发现在胸椎每个节段，以下胸段为多发，本组以T9，10和T10，11最多，占53%，与文献报道一致。这与下胸段活动范围大，应力集中，椎间盘易受损有关。胸椎间盘突出症多见于中老年病人，胸椎及椎间盘退行性变，间盘常出现钙化和骨赘形成，成为硬性间盘。年轻人椎间盘突出以外伤性常见。软性间盘为主[3]。胸椎退行性变、椎间盘突出，部分病人常合并有黄韧带骨化(OLF)和/或后纵韧带骨化(OPLL)，导致胸椎管进一步狭窄，引起严重的症状。
胸椎间盘突出症患者，症状不典型，体征多样化，常易误诊。对基层医院，由于无条件进行MRI或CTM检查，极易误诊，而采用椎管内造影，常误诊为肿瘤。
, 百拇医药
一旦有症状而又确诊为胸椎间盘突出，均应早期手术治疗。保守治疗效果差，因为突出的椎间盘可以压迫脊髓和影响脊髓的血运而产生一系列症状，严重的脊髓缺血，会造成不可逆的影响。手术方法较多，主要采用后路、侧方入路。而经典的后路椎板减压手术易发生脊髓损伤。截瘫发生率明显增加，因此该项手术逐渐被放弃[4]。侧方入路是目前采用较多的一种手术方法，它不但能直接显露出突出的椎间盘，避免了对脊髓的直接操作，而且手术效果好。侧方入路有经胸腔侧前方入路和不经胸腔的侧后方入路，各有优缺点，Hulme 1960年首先报告了侧后方入路，而且获得了满意的疗效[5]，已被大家承认和采用。我院自1992年开始采用侧后方入路治疗胸椎间盘突出15例，按经典的Otani分级方法标准评价疗效，优良率达87%，与李端明等采用的经胸腔侧前方入路疗效无差别。侧前方入路尽管疗效好，但潜在的并发症威胁较大，如肺炎、气胸、肺不张、胸腔感染、乳糜胸，还有Adamkiewicn动脉损伤等，特别是对于无此手术经验的医生来说难以开展。由于大多数医院的医生已熟练掌握了采用肋骨、横突切除的侧后方入路治疗脊柱结核的方法，故将该方法应用于治疗胸椎间盘突出症，易于接受及减少并发症，提高手术疗效。该方法尽管破坏了小关节突，对脊柱的稳定性有一定影响，但在随访病例中，无1例出现脊柱不稳，这可能与胸椎周围组织有力的保护装置有关。
, 百拇医药
参考文献
1 Otani K,yoshida M,Fujii E,et al.Thoracic disc herniation:surgical treatment in 23 patients.Spine,1998;13:1262
2 Rogers MA,Crookard HA.Surgical treatment of the symptomatic herniated thoracic disc.Clinical Orthopedics,1994(300):70
3 李端明，姜延洲，吴奋起，等.经胸腔侧前方入路治疗胸椎间盘突出症.中华骨科杂志，1997；17(8)：492～494
4 Tribolet N,Schnyder P,Livio JJ,et al.Transthoraciquedes hernies discales dosales.Neurochirargie,1982;28(6):187
5 IIulme A.The surbical approach to thoracic intervertebal disc protrusions.J Neurosurg Psychiatry,1960;23:133
收稿日期：1999-09-23, 百拇医药
单位：胡懿(湖南医科大学湘雅医院骨科(长沙 410078))；龙文荣(湖南医科大学湘雅医院骨科(长沙 410078))；周江南(湖南医科大学湘雅医院骨科(长沙 410078))；龚家琳(湖南医科大学湘雅医院骨科(长沙 410078))；邓展生(湖南医科大学湘雅医院骨科(长沙 410078))；李康华(湖南医科大学湘雅医院骨科(长沙 410078))
关键词：胸椎；椎间盘移位；后外侧入路；椎间盘摘除
中国现代医学杂志000253 分类号 R681
胸椎间盘突出症较少见，易误诊，如诊断确立，必须手术治疗。手术方法的选择将直接影响疗效。我科自1992年5月～1998年6月共收治胸椎间盘突出症病人19例，15例采用胸椎管后外侧入路手术摘除椎间盘，随访1.2～4年，效果良好。
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1 临床资料
1.1 一般资料
我院共收治19例胸椎间盘突出症病人，其中男14例，女5例，年龄30～67岁，平均46岁，病程5个月～1年，平均9个月，有外伤史4例，外院手术2例(后路椎板减压)。
1.2 主要症状及体征
4例病人完全瘫痪，余15例有不同程度的双下肢乏力，麻木，行走困难，步态不稳，感觉减退或消失；腰背及肋间痛6例，下肢痛8例，大小便功能障碍7例，阳萎3例，锥体束征阳性14例，肌肉萎缩、肌力下降及浅反射减退8例。
1.3 影像学检查
所有病人均摄X线片及MRI检查，5例病人行CT或CTM检查。X线检查特征：突出间隙狭窄、钙化，部分表现为椎间隙后方钙化斑，锥体后方骨质增生。MRI检查定位明确，本组19例病人，T5，61例，T6，72例，T7，82例，T8，93例，T9，105例，T10，115例，T12L11例，合并胸OLF 2例，OPLL 3例。2例外院后路减压，但MRI显示仍有向后突出压迫脊髓。
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2 手术方法
本组15例采用后外入路行胸椎间盘摘除，均行术前照片定位，方法如下：均采用气管插管全身麻醉，侧俯卧位，患侧在上，对侧腋下垫软垫，术侧下肢伸直，对侧下肢屈曲。取椎旁切口，以病变间隙为中心上下延长8～10cm，为便于显露，拟切除肋骨外皮肤切口可向外弧形突出，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜及肌层，显露出肋骨头及横突，用C臂X光机再次确定需切除的肋横突，切除肋骨近端横突以肋间神经为引导找到相应椎间孔，小心咬除上下部分椎弓根以扩大椎间孔显露椎间盘。注意保护神经根及避免损伤Adamkciwicz动脉。用环钻从侧方打入椎间盘，摘除部分椎间盘，然后将突出的椎间盘推向前方椎间隙取出，再用刮匙刮除残存的椎间盘及骨赘。彻底止血，逐层缝合切口，置伤口引流管一根，术后24～48h拔除。
3 结果
本组15例病人采用后外侧入路摘除突出的胸椎间盘，术后无1例出现神经症状加重及伤口感染等并发症。所有病人均得到随访，随访1.2～4年，平均2年8个月。每3个月或半年门诊复查。根据Otani分级方法[1]来评价疗效：优6例，术后无症状，活动完全正常；良7例，轻度无力或痉挛强直，能参加日常工作；一般1例，症状改善，残留反射痛及中度乏力，但参加日常工作有困难；不良1例，术后症状无改善。本组病例中，优良率达87%，疗效1满意。
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4 讨论
胸椎间盘突出症较少见,占所有椎间盘突出症的0.15%～0.8%。近来报道有增加趋势,达4%[2]，主要与CTM和MRI应用有关。椎间盘突出可发现在胸椎每个节段，以下胸段为多发，本组以T9，10和T10，11最多，占53%，与文献报道一致。这与下胸段活动范围大，应力集中，椎间盘易受损有关。胸椎间盘突出症多见于中老年病人，胸椎及椎间盘退行性变，间盘常出现钙化和骨赘形成，成为硬性间盘。年轻人椎间盘突出以外伤性常见。软性间盘为主[3]。胸椎退行性变、椎间盘突出，部分病人常合并有黄韧带骨化(OLF)和/或后纵韧带骨化(OPLL)，导致胸椎管进一步狭窄，引起严重的症状。
胸椎间盘突出症患者，症状不典型，体征多样化，常易误诊。对基层医院，由于无条件进行MRI或CTM检查，极易误诊，而采用椎管内造影，常误诊为肿瘤。
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一旦有症状而又确诊为胸椎间盘突出，均应早期手术治疗。保守治疗效果差，因为突出的椎间盘可以压迫脊髓和影响脊髓的血运而产生一系列症状，严重的脊髓缺血，会造成不可逆的影响。手术方法较多，主要采用后路、侧方入路。而经典的后路椎板减压手术易发生脊髓损伤。截瘫发生率明显增加，因此该项手术逐渐被放弃[4]。侧方入路是目前采用较多的一种手术方法，它不但能直接显露出突出的椎间盘，避免了对脊髓的直接操作，而且手术效果好。侧方入路有经胸腔侧前方入路和不经胸腔的侧后方入路，各有优缺点，Hulme 1960年首先报告了侧后方入路，而且获得了满意的疗效[5]，已被大家承认和采用。我院自1992年开始采用侧后方入路治疗胸椎间盘突出15例，按经典的Otani分级方法标准评价疗效，优良率达87%，与李端明等采用的经胸腔侧前方入路疗效无差别。侧前方入路尽管疗效好，但潜在的并发症威胁较大，如肺炎、气胸、肺不张、胸腔感染、乳糜胸，还有Adamkiewicn动脉损伤等，特别是对于无此手术经验的医生来说难以开展。由于大多数医院的医生已熟练掌握了采用肋骨、横突切除的侧后方入路治疗脊柱结核的方法，故将该方法应用于治疗胸椎间盘突出症，易于接受及减少并发症，提高手术疗效。该方法尽管破坏了小关节突，对脊柱的稳定性有一定影响，但在随访病例中，无1例出现脊柱不稳，这可能与胸椎周围组织有力的保护装置有关。
, 百拇医药
参考文献
1 Otani K,yoshida M,Fujii E,et al.Thoracic disc herniation:surgical treatment in 23 patients.Spine,1998;13:1262
2 Rogers MA,Crookard HA.Surgical treatment of the symptomatic herniated thoracic disc.Clinical Orthopedics,1994(300):70
3 李端明，姜延洲，吴奋起，等.经胸腔侧前方入路治疗胸椎间盘突出症.中华骨科杂志，1997；17(8)：492～494
4 Tribolet N,Schnyder P,Livio JJ,et al.Transthoraciquedes hernies discales dosales.Neurochirargie,1982;28(6):187
5 IIulme A.The surbical approach to thoracic intervertebal disc protrusions.J Neurosurg Psychiatry,1960;23:133
收稿日期：1999-09-23, 百拇医药