106例全麻术后躁动患儿的护理
作者：王媛
单位：南京市儿童医院 210008
关键词：麻醉；躁动；护理
中华护理杂志000215
摘 要：通过统计近3年106例全麻术后躁动患儿的临床资料，总结了全麻术后躁动所造成的危害，分析引起患儿全麻术后躁动的危险因素，如呼吸循环功能障碍、各种危害刺激(气管插管、腹胀、尿潴留)、颅内压增高等，并与全麻药物引起的术后躁动加以区别。重点阐述了当患儿在全麻术后苏醒的过程中发生躁动不安时，为了避免意外伤害所采取的各项护理措施，及采用Ramsay镇静指数来估计镇静水平。
Key words：General anesthesia Mania Nursing▲
我院全麻手术患儿多采用氯胺酮静脉复合麻醉，药物作用于中枢，抑制了大脑联络经路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统，将丘脑新皮质系统和边缘系统的功能与电生理分开。[1] 由于对中枢的抑制程度不一，因此，恢复时间也不一。患儿在全麻后苏醒的过程中，如大脑高级中枢的功能仍未恢复，就影响患儿对感觉的反应和处理，患儿可能出现意识模糊、躁动不安。虽然躁动不安只是短暂的，但却会带来严重危害：如使陪护家长感到很不安；躁动患儿往往出现较高的交感神经兴奋，表现为心动过速、血压增高，从而增加内出血的概率；躁动时的体动挣扎会危及缝合线、整形固定、引流管、气管导管、各种血管内导管等，从而造成伤口裂开、出血、窒息等意外或手术失败；躁动时患儿有可能会出现意外伤害或自伤：如坠床后损伤等。此外，在患儿全麻术后的苏醒过程中，由于呼吸循环功能障碍等原因，常常也会引起患儿躁动，产生危害。因此，在此期间加强全麻术后护理尤为重要。
, 百拇医药
1 临床资料
收集近3年临床资料，106例全麻术后躁动患儿，男78例，女28例，年龄2～13岁，而且年龄越大，患儿全麻术后躁动症状越明显。由于躁动，造成静脉输液外渗16例。胃管滑脱5例，氧导管从鼻腔脱出12例，导尿管滑脱3例，咬断口插管1例，T型管脱管1例。
2 护 理
2.1 重视躁动所带来的危害，加强工作责任心
利用早会和业务学习时间学习术后躁动的有关知识，如躁动发生的原因、危害等，使护士了解和掌握相关知识，对全麻术后躁动所带来的危害有足够的认识，在思想上对这一阶段的护理能高度重视，从而加强工作责任心，防范全麻术后躁动所产生的危害。
2.2 采取防范措施，避免全麻术后躁动危害的发生
, 百拇医药
2.2.1 适当约束患儿，并注意防止患儿挣脱约束
本组1例患儿术后放置“T”型引流管，在全麻清醒的过程中，躁动厉害，一只手挣脱了约束，将“T”型管拔出，造成再次手术，给患儿带来了很大痛苦。因此，在护理时，对患儿的约束要牢靠，但要注意不能影响局部的血液循环。同时，在制动患儿时，要密切观察其是否因为想挣脱固定而躁动，护理时应对患儿做好解释工作。
2.2.2 妥善固定各种引流管、血管内置管并注意观察各种管道有无滑脱
在临床上对一些引流管、血管内置管，如“T”型管、胸腔闭式引流管、支架管、体外循环术后血管内所置的测压管等均要在体外进行缝针固定，并加贴胶布固定。在管外做好标记，以便随时观察管道的位置，从而判断有无滑脱趋势。
2.2.3 专人守护，备好各种抢救器材
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患儿在全麻术后苏醒过程中出现躁动不安，往往伴有呕吐，因此，在护理时，应将患儿的头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时清除口腔内呕吐物，防止误吸。同时，在守护的过程中，可及时杜绝因患儿躁动造成的插管脱落或自拔各种插管。
2.2.4 采用套管针进行静脉穿刺输液
以前我们对手术患儿采用普通头皮针进行静脉穿刺输液，只是在穿刺部位上加以注意，一般选择在非关节活动处。但患儿躁动时，仍然易引起液体外渗。近1年来，我们对手术患儿采用套管针进行穿刺输液，因为它是Vialon材料制成的，进入血管后变软，且能保证输液速度，这样就避免了患儿躁动时穿刺针损伤血管而造成液体外渗。
2.2.5 适当应用镇静剂
若患儿无呼吸循环功能障碍，可适当应用镇静剂。我们常用10%水合氧醛40～60mg/kg保留灌肠，或用鲁米那钠2～4mg/kg肌内注射。
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2.3 术后躁动的危险因素的判断及处理
2.3.1 判断有无呼吸循环功能障碍
应严密观察血压、脉搏、呼吸的变化，注意有无缺氧症状，必要时监测血气，以判断有无呼吸循环功能障碍。因为血压过低时不能维持有效的脑灌注压，会出现躁动，而呼吸道不通畅或通气不足所致的缺氧也可以引起躁动。本组病例在全麻苏醒的过程中，因循环功能障碍引起的躁动9例，全麻术后舌根后坠引起的躁动2例，因全麻术后喉头水肿引起的躁动3例。如果患儿出现血压低、脉搏细速，应考虑给予抗休克处理；如果是由缺氧引起的，应保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能。
2.3.2 有害刺激及处理
一些有害刺激，如腹胀、尿潴留、疼痛等，可引起或加重术后躁动。本组病例因腹胀引起的躁动3例，因术后尿潴留引起的躁动1例。因此，在患儿全麻苏醒的过程中，护士要检查患儿的全身情况，善于发现有害刺激，并给予处理。
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对于全麻术后戴气管插管进行机械通气的患儿，在苏醒的过程中常因导管对咽喉部的机械刺激，使患儿感到不舒适，不能耐受插管或自主呼吸与机械通气不同步，而引起患儿躁动，导致患儿有自我拔管、脱管，甚至有咬断口插管的危险倾向。本组1例颅后窝肿瘤术后患儿，男，9岁，因术后躁动未用镇静剂而咬断口插管，因喉头水肿无法再次插管而行气管切开。我们从这一事例中吸取教训，以后护理气管插管的患儿时，根据病史和临床表现来预计机械通气的时间，按机械通气时间的长短选用镇静制剂。当气管插管时间短于24h时，可选用咪唑安定20～100μg/kg，静脉注射。若气管插管时间长于24h，可用咪唑安定与吗啡交替静脉注射。使用镇静镇痛剂后应对镇静作用进行估计，以便调整用药的量及次数。我们采用Ramsay镇静指数估计清醒和睡眠状态，[2，3] 通常以镇静指数2和3为理想的镇静水平(见表1)。在这一镇静水平上，患儿自觉舒适并且表现合作，对呼唤有反应。如果发现患儿不能维持这一镇静水平，而出现焦虑或不安(其镇静指数为1)时，应及时请示医生，通常通过调节镇静剂的量和给药时间来达到理想镇静水平。对于完全控制通气患儿可以附加用肌肉松弛药(如卡肌宁0.6～0.8mg/kg*体重)静脉交替注射，使患儿不能与通气机对抗。用肌肉松弛药剂后，就要用OAA/S评分。评定镇静指数以患儿反应、说话、面部表情、眼睛症状四项客观临床表现为准则，来估计镇静水平。
, 百拇医药
采用以上措施后，使全麻术后戴口插管的患儿达到了较理想的镇静水平，均未再发生自我拔管、脱管，甚至咬断口插管的事例。
表1 Ramsay镇静指数的评分标准 镇静指数
临床表现
清醒
焦虑和/或不安
表现合作、定向力好和安静
对呼唤有反应
入眠
安静、对光反应灵敏或对强力的声响有敏捷的反应
, 百拇医药
对光反应迟钝或对强力的声响反应差
无任何反应
2.3.3 判断有无颅内压增高
颅脑手术患儿在全麻苏醒的过程中，出现躁动，要排除有无术后颅内再出血及脑水肿。因为当颅内出血、脑水肿引起颅内压增高到危险水平时，可严重地影响脑血流，致使脑缺血缺氧，脑干受压、移位、缺血，患儿可出现躁动。我们的措施是：对颅脑手术的患儿在全麻苏醒的过程中出现的躁动，给予高度警惕，因为它可能是昏迷加深的先驱症状，护士可通过呼唤患儿，检查刺激反应和深浅反射等进行意识的动态观察。定时测瞳孔、血压、脉搏和呼吸，监测颅内压。正常颅内压为0.133～2kPa，2～6kPa属轻度与中度增高，6kPa以上属严重增高，我们将4.67～5.33kPa作为危险的颅内压增高的临界点，[4]它可以引起脑灌流不足或脑干移位与脑疝形成。当术后患儿出现颅内压增高、躁动后意识障碍加重、心率和呼吸由快变慢、血压增高时，均是危险信号。应立即通知医生，给予及时处理。本组病例中有6例患儿因颅内血肿和颅内肿瘤术后有脑水肿而出现继发性颅内压增高，引起术后躁动，由于及时发现病情变化，给予静脉推注甘露醇、甲基强的松龙，使患儿转危为安。
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3 小 结
全麻术后患儿的躁动具有较大的危害性，对全麻术后躁动的处理是一个棘手的问题，我们通过对106例全麻术后躁动患儿的护理，探索了一些有效的护理方法，取得了较好的效果。
参考文献：
[1]胡文铎，崔乃杰，高伸阳.国家基本药物及新特药临床指南.天津：天津科技翻译出版公司，1996.464.
[2]Avramov M N&White PF.Methods for monitoring the level of sedation.Critical Care Clinics,1995,11(4):803.
[3]Ramsey M,Savage T,Simpson B,et al.Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone.Br Med.J,1974,2:656.
[4]薛庆澄，王忠诚，史玉泉.神经外科学.天津：天津科学技术出版社，1990.116-119.
收稿日期：1999-03-15, 百拇医药
单位：南京市儿童医院 210008
关键词：麻醉；躁动；护理
中华护理杂志000215
摘 要：通过统计近3年106例全麻术后躁动患儿的临床资料，总结了全麻术后躁动所造成的危害，分析引起患儿全麻术后躁动的危险因素，如呼吸循环功能障碍、各种危害刺激(气管插管、腹胀、尿潴留)、颅内压增高等，并与全麻药物引起的术后躁动加以区别。重点阐述了当患儿在全麻术后苏醒的过程中发生躁动不安时，为了避免意外伤害所采取的各项护理措施，及采用Ramsay镇静指数来估计镇静水平。
Key words：General anesthesia Mania Nursing▲
我院全麻手术患儿多采用氯胺酮静脉复合麻醉，药物作用于中枢，抑制了大脑联络经路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统，将丘脑新皮质系统和边缘系统的功能与电生理分开。[1] 由于对中枢的抑制程度不一，因此，恢复时间也不一。患儿在全麻后苏醒的过程中，如大脑高级中枢的功能仍未恢复，就影响患儿对感觉的反应和处理，患儿可能出现意识模糊、躁动不安。虽然躁动不安只是短暂的，但却会带来严重危害：如使陪护家长感到很不安；躁动患儿往往出现较高的交感神经兴奋，表现为心动过速、血压增高，从而增加内出血的概率；躁动时的体动挣扎会危及缝合线、整形固定、引流管、气管导管、各种血管内导管等，从而造成伤口裂开、出血、窒息等意外或手术失败；躁动时患儿有可能会出现意外伤害或自伤：如坠床后损伤等。此外，在患儿全麻术后的苏醒过程中，由于呼吸循环功能障碍等原因，常常也会引起患儿躁动，产生危害。因此，在此期间加强全麻术后护理尤为重要。
, 百拇医药
1 临床资料
收集近3年临床资料，106例全麻术后躁动患儿，男78例，女28例，年龄2～13岁，而且年龄越大，患儿全麻术后躁动症状越明显。由于躁动，造成静脉输液外渗16例。胃管滑脱5例，氧导管从鼻腔脱出12例，导尿管滑脱3例，咬断口插管1例，T型管脱管1例。
2 护 理
2.1 重视躁动所带来的危害，加强工作责任心
利用早会和业务学习时间学习术后躁动的有关知识，如躁动发生的原因、危害等，使护士了解和掌握相关知识，对全麻术后躁动所带来的危害有足够的认识，在思想上对这一阶段的护理能高度重视，从而加强工作责任心，防范全麻术后躁动所产生的危害。
2.2 采取防范措施，避免全麻术后躁动危害的发生
, 百拇医药
2.2.1 适当约束患儿，并注意防止患儿挣脱约束
本组1例患儿术后放置“T”型引流管，在全麻清醒的过程中，躁动厉害，一只手挣脱了约束，将“T”型管拔出，造成再次手术，给患儿带来了很大痛苦。因此，在护理时，对患儿的约束要牢靠，但要注意不能影响局部的血液循环。同时，在制动患儿时，要密切观察其是否因为想挣脱固定而躁动，护理时应对患儿做好解释工作。
2.2.2 妥善固定各种引流管、血管内置管并注意观察各种管道有无滑脱
在临床上对一些引流管、血管内置管，如“T”型管、胸腔闭式引流管、支架管、体外循环术后血管内所置的测压管等均要在体外进行缝针固定，并加贴胶布固定。在管外做好标记，以便随时观察管道的位置，从而判断有无滑脱趋势。
2.2.3 专人守护，备好各种抢救器材
, http://www.100md.com
患儿在全麻术后苏醒过程中出现躁动不安，往往伴有呕吐，因此，在护理时，应将患儿的头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时清除口腔内呕吐物，防止误吸。同时，在守护的过程中，可及时杜绝因患儿躁动造成的插管脱落或自拔各种插管。
2.2.4 采用套管针进行静脉穿刺输液
以前我们对手术患儿采用普通头皮针进行静脉穿刺输液，只是在穿刺部位上加以注意，一般选择在非关节活动处。但患儿躁动时，仍然易引起液体外渗。近1年来，我们对手术患儿采用套管针进行穿刺输液，因为它是Vialon材料制成的，进入血管后变软，且能保证输液速度，这样就避免了患儿躁动时穿刺针损伤血管而造成液体外渗。
2.2.5 适当应用镇静剂
若患儿无呼吸循环功能障碍，可适当应用镇静剂。我们常用10%水合氧醛40～60mg/kg保留灌肠，或用鲁米那钠2～4mg/kg肌内注射。
, http://www.100md.com
2.3 术后躁动的危险因素的判断及处理
2.3.1 判断有无呼吸循环功能障碍
应严密观察血压、脉搏、呼吸的变化，注意有无缺氧症状，必要时监测血气，以判断有无呼吸循环功能障碍。因为血压过低时不能维持有效的脑灌注压，会出现躁动，而呼吸道不通畅或通气不足所致的缺氧也可以引起躁动。本组病例在全麻苏醒的过程中，因循环功能障碍引起的躁动9例，全麻术后舌根后坠引起的躁动2例，因全麻术后喉头水肿引起的躁动3例。如果患儿出现血压低、脉搏细速，应考虑给予抗休克处理；如果是由缺氧引起的，应保持呼吸道通畅，改善通气和换气功能。
2.3.2 有害刺激及处理
一些有害刺激，如腹胀、尿潴留、疼痛等，可引起或加重术后躁动。本组病例因腹胀引起的躁动3例，因术后尿潴留引起的躁动1例。因此，在患儿全麻苏醒的过程中，护士要检查患儿的全身情况，善于发现有害刺激，并给予处理。
, http://www.100md.com
对于全麻术后戴气管插管进行机械通气的患儿，在苏醒的过程中常因导管对咽喉部的机械刺激，使患儿感到不舒适，不能耐受插管或自主呼吸与机械通气不同步，而引起患儿躁动，导致患儿有自我拔管、脱管，甚至有咬断口插管的危险倾向。本组1例颅后窝肿瘤术后患儿，男，9岁，因术后躁动未用镇静剂而咬断口插管，因喉头水肿无法再次插管而行气管切开。我们从这一事例中吸取教训，以后护理气管插管的患儿时，根据病史和临床表现来预计机械通气的时间，按机械通气时间的长短选用镇静制剂。当气管插管时间短于24h时，可选用咪唑安定20～100μg/kg，静脉注射。若气管插管时间长于24h，可用咪唑安定与吗啡交替静脉注射。使用镇静镇痛剂后应对镇静作用进行估计，以便调整用药的量及次数。我们采用Ramsay镇静指数估计清醒和睡眠状态，[2，3] 通常以镇静指数2和3为理想的镇静水平(见表1)。在这一镇静水平上，患儿自觉舒适并且表现合作，对呼唤有反应。如果发现患儿不能维持这一镇静水平，而出现焦虑或不安(其镇静指数为1)时，应及时请示医生，通常通过调节镇静剂的量和给药时间来达到理想镇静水平。对于完全控制通气患儿可以附加用肌肉松弛药(如卡肌宁0.6～0.8mg/kg*体重)静脉交替注射，使患儿不能与通气机对抗。用肌肉松弛药剂后，就要用OAA/S评分。评定镇静指数以患儿反应、说话、面部表情、眼睛症状四项客观临床表现为准则，来估计镇静水平。
, 百拇医药
采用以上措施后，使全麻术后戴口插管的患儿达到了较理想的镇静水平，均未再发生自我拔管、脱管，甚至咬断口插管的事例。
表1 Ramsay镇静指数的评分标准 镇静指数
临床表现
清醒
焦虑和/或不安
表现合作、定向力好和安静
对呼唤有反应
入眠
安静、对光反应灵敏或对强力的声响有敏捷的反应
, 百拇医药
对光反应迟钝或对强力的声响反应差
无任何反应
2.3.3 判断有无颅内压增高
颅脑手术患儿在全麻苏醒的过程中，出现躁动，要排除有无术后颅内再出血及脑水肿。因为当颅内出血、脑水肿引起颅内压增高到危险水平时，可严重地影响脑血流，致使脑缺血缺氧，脑干受压、移位、缺血，患儿可出现躁动。我们的措施是：对颅脑手术的患儿在全麻苏醒的过程中出现的躁动，给予高度警惕，因为它可能是昏迷加深的先驱症状，护士可通过呼唤患儿，检查刺激反应和深浅反射等进行意识的动态观察。定时测瞳孔、血压、脉搏和呼吸，监测颅内压。正常颅内压为0.133～2kPa，2～6kPa属轻度与中度增高，6kPa以上属严重增高，我们将4.67～5.33kPa作为危险的颅内压增高的临界点，[4]它可以引起脑灌流不足或脑干移位与脑疝形成。当术后患儿出现颅内压增高、躁动后意识障碍加重、心率和呼吸由快变慢、血压增高时，均是危险信号。应立即通知医生，给予及时处理。本组病例中有6例患儿因颅内血肿和颅内肿瘤术后有脑水肿而出现继发性颅内压增高，引起术后躁动，由于及时发现病情变化，给予静脉推注甘露醇、甲基强的松龙，使患儿转危为安。
, http://www.100md.com
3 小 结
全麻术后患儿的躁动具有较大的危害性，对全麻术后躁动的处理是一个棘手的问题，我们通过对106例全麻术后躁动患儿的护理，探索了一些有效的护理方法，取得了较好的效果。
参考文献：
[1]胡文铎，崔乃杰，高伸阳.国家基本药物及新特药临床指南.天津：天津科技翻译出版公司，1996.464.
[2]Avramov M N&White PF.Methods for monitoring the level of sedation.Critical Care Clinics,1995,11(4):803.
[3]Ramsey M,Savage T,Simpson B,et al.Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone.Br Med.J,1974,2:656.
[4]薛庆澄，王忠诚，史玉泉.神经外科学.天津：天津科学技术出版社，1990.116-119.
收稿日期：1999-03-15, 百拇医药