哑铃形椎管肿瘤29例临床分析
作者：尹畅 阳频 阳楚雄 胡守兴
单位：尹畅(第二附属医院神经外科 长沙 410011)；阳频(第二附属医院神经外科 长沙 410011)；阳楚雄(第二附属医院神经外科 长沙 410011)；胡守兴(第二附属医院神经外科 长沙 410011)
关键词：椎管肿瘤；断层造影术；X线计算机；磁共振成像；诊；断；治疗
湖南医科大学学报000237[摘要] 回顾性分析我院从1990年3月～1998年11 月29例哑铃形 椎管肿瘤的诊治。所有病例经CT，MRI确诊。MRI能提供多时向、多空间图像，故可视为诊断 哑铃形椎管肿瘤最有价值的方法。除2例拒绝手术治疗外，27例采用后正中或后外侧入路作 Ⅰ期显微手术切除，疗效较满意。本文重点讨论了该肿瘤的临床表现特征，CT，MRI检查和 手术治疗的特点。
[中图分类号] R739.42 [文献标识码] A [文章编号] 1000-5625(2000)02-0197-03
, http://www.100md.com
Clinical analysis of 29 cases of hounglass spinal tumor
YIN Chang, YANG Bing, YANG Chu-xiong, WU Shu-xing
Department of Neurosurgery, The Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University(Changsha 410011)
[Abstract] We analysed retrospectively 29 cases with hounglass tumor in spinal canal from March 1990 to November 1998 in our hospital. Houngla ss tumors in all patients were successfully diagnosed by CT scanning and magneti c resonance imaging(MRI). Microsurgery was carried out in 27 cases(27/29). Sixte en out of 27 cases were followed up from 8 months to 7 years. The result showed that 12 cases got complete healing, and 3 cases incomplete healing. The paper ha s stress discussion on the clinical features, CT, MRI examination and operation of the disease.
, 百拇医药
[Key words] tumor of spinal canal; tomographic, X ray compu ted; magnetic resonance imaging; diagnosis; treatment
临床上椎管内哑铃形肿瘤并不少见，约占椎管内肿瘤的5 .7%～14.2%[2]，但其中90%以上属良性的神经鞘瘤和神经纤维瘤。早期因临床 表现不典型易于误诊或漏诊，尤其颈胸段肿瘤。磁共振成像(MRI)和X线计算机断层造影术(C T)对明确肿瘤的全貌，肿瘤与脊髓、硬脊膜的关系，以及椎动脉和肿瘤相应节段椎骨改变的 关系提供了影像学基础。随着显微神经外科技术的发展和电生理监护技术的应用，采用微侵 袭手术操作，已明显提高了手术全切除的疗效。
我院自1990年3月～1998年11月共收治椎管内哑铃形肿瘤29例，占同期椎管内肿瘤(192例)的 15.1%。其中27例采取后正中或后外侧入路作Ⅰ期显微手术切除，疗效较满意。由于哑铃形 椎管肿瘤在临床上有它的特殊性，笔者依据个人诊治经验， 对诊断所采用的辅助 性检查和手术方法等进行了探讨。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男17例，女12例，年龄8～68(平均31.6)岁；病程2? d～10年，平均18个月。
1.2 部位及分型 肿瘤位于颈段8例(27.6%)(其中高颈段5例)，胸段14例( 48.3%)，腰段4例(13.8%)，骶段3例(10.3%)。哑铃形肿瘤位置关系的分型按邓氏分型法 [2]，本组属于Ⅲ型者2例(7%)，Ⅱ型者5例(17.2%)，Ⅰ型者22例(75.9%)。说明 本组肿瘤大多位于硬脊膜外并沿椎间孔生长至椎管外，且以胸段者居多，占一半左右。
1.3 临床表现 以根性痛最常见，本组大多有不同程度的夜间痛和平卧痛 。以根性痛为首发症状者14例，颈段有肩臂放射性痛5例；胸腰椎段有束带感8例；肿瘤压迫 平 面以下感觉障碍23例；肢体活动障碍27例(其中截瘫18例，单瘫9例)；括约肌功能障碍17例 ；棘突及椎旁压痛和叩击痛17例；颈段颈部侧后方发现肿块者3例；胸腰段胸腹片发 现胸腔及腹膜后肿块者各2例；肛门指检触及盆腔包块者1例。
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1.4 辅助检查
1.4.1 腰穿及脑脊液动力学检查 腰穿检查10例，脑脊液动力学试验属完全性梗 阻者6例，不完全梗阻4例。脑脊液细胞数在正常范围内，蛋白质含量均增高为65～1?200? mg，平均为400?mg。
1.4.2 影像学检查 12例X线平片检查中，8例显示肿瘤相应节段椎间孔扩 大，椎弓根距离增宽，6例椎体后缘骨质吸收破坏。18例行CT扫描，15例见肿瘤沿扩大的椎 间孔骑跨于椎管内外，呈“哑铃”状肿块，同侧远近端硬膜外间隙增宽(图1)，4例加作椎管 造影，在阻塞端显示双杯口状阴影，但仍难以确诊为哑铃形椎管肿瘤。23例作MRI检查，均 见肿瘤与脊髓分界清楚，比CT更清晰，并可观察到脊髓受压移位和蛛网膜下受压变形及其与 肿瘤的关系，在病灶轴位和冠状位像上能显示肿瘤呈“哑铃”状生长的全貌，在矢状面质子 密度像与T1加权像上信号稍高于脊髓，T2加权像上信号呈明显的均匀的增强，其内信号 显示出较清晰的瘤体轮廓(见图2)。颈段病变可见同侧椎动脉受压移位者5例(呈流空现象)， 内有低信号区。
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图1 椎体右侧旁肿块、椎体骨质破坏
Fig.1 A mass seen in the right side o f vertebrae which is destroied
图2 椎体右侧旁肿块，呈哑铃状
Fig.2 A mass seen in the right side of ve rtebrae, which liked a hounglass
1.5 病理组织学检查 病理诊断为神经鞘膜瘤和神经 纤维瘤20例(79.4%)，脊索瘤2例，恶性神经纤维瘤、椎骨浆细胞肉瘤、胶质细胞瘤、炎性 淋巴假瘤、胚胎性肉瘤各1例。
1.6 手术治疗方法与结果 本组均采用经后正中入路或后外侧入路(颈段) 方式，在显微镜下行肿瘤切除术，胸段采用前侧方开胸与椎板切除联合入路手术。27例行一 次性Ⅰ期手术切除肿瘤，其中26例全切除者无手术死亡及并发症，1例恶性肿瘤行次全切除 。2例拒绝手术治疗。随访8个月至7年者16例，术后完全恢复者12例，不全恢复但生活能自 理者3例，需他人照顾者1例。
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2 讨 论
凡骑跨于硬脊膜内外或椎管内外的脊髓肿瘤统称为哑铃形椎管肿瘤[1]。国内报道 约占椎管内肿瘤的8.5%～8.9%，本组为15.1%，高于文献报道。这可能与本组胸段病例数 较多有关。
哑铃形肿瘤具有与其它椎管内肿瘤相同的脊髓压迫症状，早期以不同程度的根性痛为特征， 依肿瘤的不同部位而表现为各种形式的根性痛，如颈枕或肩臂放射性痛、坐骨神经痛、胸腹 束带感等，且半数以上病例为本病的首发症状。另外，本组病例的平卧、夜间疼痛加重，咳 嗽用力加重亦典型。上述特征对早期诊断椎管内肿瘤有一定价值。随着肿瘤的增长和向椎管内外扩展侵犯，除在颈、胸或腹部出现局部肿块物外(本组有8例)，可逐渐出现神经根、脊髓长传导束受压或刺激的表现特征。本组有肢体活动障碍者27例，受压平面以下肢体麻木感 觉障碍者达23例，有括约肌功能障碍者和棘突或椎旁叩击痛、压痛者各17例，说明哑铃形肿 瘤除具有脊髓压迫症状外，还可产生椎管外的压迫症状和椎旁局部肿块特征。上述症状体征 可 同时或先后出现，也可能最先表现为椎旁局部肿块。本组6例首诊时发现颈部或腰骶部出现 巨大肿块，另2例胸片脊柱片检查发现椎旁肿瘤影及其相应节段椎间孔及椎弓根扩大、增宽 与椎体孤形压迹。因此，无论在颈部、纵隔、后腹膜、腰骶部发现椎旁肿块，特别是伴有脊 神经根压迫症状时，应注意检查有无椎管内肿瘤尤其是哑铃形肿瘤的可能。
, 百拇医药
影像学检查首选MRI，它优于CT和椎管造影术。本组18例行CT扫描，15例作增强扫描均发现 哑 铃形肿瘤，3例因未作增强扫描而难以确诊。近年采用CTM加静脉注射造影剂增强补充，可清 楚显示肿瘤与蛛网膜下腔的关系，可使那些较小或无强化的椎管内等密度病灶不被漏诊。随 着MRI影像学技术的发展，椎管内外肿瘤的定位、定性诊断发生了根本改变，它不仅可提供 多时相(T1，T2，质子相)、多空间(轴、冠、矢状位)图像，对肿瘤的大小、部位及瘤的 上下极进行精确的定位诊断和组织密度的定性诊断，还可清晰显示肿瘤穿行椎间孔、推移包 绕椎动 脉和哑铃形肿瘤的全貌[3]，观察肿瘤在三维图像上脊髓脊膜和椎骨周围的紧邻关 系，为术中精确定位与避免重要神经血管损伤，提供影像学基础。本组23例MRI扫描均能精 确诊断而有利于手术操作。
哑铃形椎管肿瘤的手术治疗原则和注意事项：①积极开展微侵袭手术治疗，彻底全切除肿瘤 及肿瘤基底附着的脊膜和累及的椎骨组织和瘤包膜。②采用一次性Ⅰ期手术全切除椎管内外 肿瘤。术中可采用电生理手段监测脊髓的功能状态，指导手术过程、监控手术范围来提高手 术疗效，本组26例达到全切除，均为Ⅰ期完成。③肿瘤切除次序先椎管内后椎管外[4 ]，瘤体较大者先行瘤内分块切除，待增大操作空间再作肿瘤全切除。否则由外向椎间孔 内强行剥离牵拉，易造成副损伤，特别是瘤体在峡部较大与椎间孔未打开时，切忌强行挤压 牵拉。如椎管外部分瘤体巨大且在切口下，则可先切除椎管外部分瘤体，然后再切除椎管内 肿瘤。④选择合理的手术体位和切口及合适的手术入路非常重要。由于哑铃形肿瘤的生长扩 展可钻出椎间孔进入椎管外，高颈段可突入枕大孔，包绕椎动脉，可附着于脊髓的背、腹侧 ，使手术变得复杂，故其入路应考虑肿瘤的大小、位置和手术的显露范围。颈段常 采用后正中或后外侧入路，其优点为显露良好，易于分离和切除肿瘤。颈段切除哑铃形肿瘤 时，椎动脉的显露和保留是术中的关键步骤。另外在分离和切除颈部肿瘤块时，勿损伤颈部 的神经和血管，特别是颈内外动脉及其主要干支的保护。对胸段尤胸腔部分纵隔处的瘤体较 大者，往往由神经外科与胸外科协作手术。如采用前侧方开胸与椎切除联合入路手术，建议 由胸外科医生先切除椎管外突入胸腔部分的肿瘤，再由神经外科医生切除椎管内部分肿瘤。 本组有2例属此情况，说明多科协作手术可提高疗效。如肿瘤不太大，亦可先椎管内后椎管 外，或两科共同处理，特别是峡部瘤体的切除。手术体位常采用健侧侧卧位或半侧俯卧位， 不让胸部受压，有利于呼吸和心循环，也易于向后外下方剥离切除肿瘤，减轻对脊髓的牵拉 压迫。⑤在显微镜下采用双极电凝止血，直视下分离切除肿瘤，达到微侵袭手术要求，以提 高全切除率并减少复发率。⑥对高颈段肿瘤者，手术时要保持呼吸通畅，维护正常呼吸功能 ，最好能保持在自主呼吸下手术，以利术中观察。对术前已有呼吸困难和缺氧者，最好先作 气管切开术，然后再行气管插管麻醉，并备有同步自动呼吸机，必要时术后辅助呼吸数天以 度过脊髓水肿关，同时加强护理，防止肺部并发症。本组有3例病人术前半坐卧位时仍呼吸 困难、发绀，故术前作了气管切开术，1例术后呼吸困难在手术室行气管切开术，术后病情 均改善。此外要注意病人颈部活动情况，无论术前、术后搬运、翻身，均应保持头颈胸或躯 干的轴线位，防止颈部过度扭曲或过伸造成脊髓损伤，以免加重呼吸困难或突然停止。对颈 部关节稳定性受到影响者，特别是枕骨椎根，术后必须行颈围固定或颈胸石膏固定，至少3 个月。⑦术后有脊髓功能障碍者，应加强脱水和激素治疗以减轻脊髓水肿，并采用神经生长 因子及神经营养因子，加强康复护理，以减少后遗并发症。⑧肿瘤切除后应严密缝合硬脊膜 ，对有较大硬膜缺损者应行筋膜修补或加肌肉修补，避免脊髓粘连和脑脊液漏或感染。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 中国人民解放军总医院，第四军医大学主编.实用神经外科学[ M].第1版，北京：战士出版社，1978：764-779.
[2] 邓传宗，刘道坤.哑铃形.椎管内肿瘤[J].中华神经外科杂志，1986，2(2)：94- 96.
[3] 沈天真主编.中枢神经系统计算机体层摄影和磁共振成像[M].第1版，上海：上海 医科大学出版社，1992：290-292.
[4] 蒋大介.实用神经外科手术学[M].第1版，上海：上海科学技术出版社，1990：46 6-467., 百拇医药
单位：尹畅(第二附属医院神经外科 长沙 410011)；阳频(第二附属医院神经外科 长沙 410011)；阳楚雄(第二附属医院神经外科 长沙 410011)；胡守兴(第二附属医院神经外科 长沙 410011)
关键词：椎管肿瘤；断层造影术；X线计算机；磁共振成像；诊；断；治疗
湖南医科大学学报000237[摘要] 回顾性分析我院从1990年3月～1998年11 月29例哑铃形 椎管肿瘤的诊治。所有病例经CT，MRI确诊。MRI能提供多时向、多空间图像，故可视为诊断 哑铃形椎管肿瘤最有价值的方法。除2例拒绝手术治疗外，27例采用后正中或后外侧入路作 Ⅰ期显微手术切除，疗效较满意。本文重点讨论了该肿瘤的临床表现特征，CT，MRI检查和 手术治疗的特点。
[中图分类号] R739.42 [文献标识码] A [文章编号] 1000-5625(2000)02-0197-03
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Clinical analysis of 29 cases of hounglass spinal tumor
YIN Chang, YANG Bing, YANG Chu-xiong, WU Shu-xing
Department of Neurosurgery, The Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University(Changsha 410011)
[Abstract] We analysed retrospectively 29 cases with hounglass tumor in spinal canal from March 1990 to November 1998 in our hospital. Houngla ss tumors in all patients were successfully diagnosed by CT scanning and magneti c resonance imaging(MRI). Microsurgery was carried out in 27 cases(27/29). Sixte en out of 27 cases were followed up from 8 months to 7 years. The result showed that 12 cases got complete healing, and 3 cases incomplete healing. The paper ha s stress discussion on the clinical features, CT, MRI examination and operation of the disease.
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[Key words] tumor of spinal canal; tomographic, X ray compu ted; magnetic resonance imaging; diagnosis; treatment
临床上椎管内哑铃形肿瘤并不少见，约占椎管内肿瘤的5 .7%～14.2%[2]，但其中90%以上属良性的神经鞘瘤和神经纤维瘤。早期因临床 表现不典型易于误诊或漏诊，尤其颈胸段肿瘤。磁共振成像(MRI)和X线计算机断层造影术(C T)对明确肿瘤的全貌，肿瘤与脊髓、硬脊膜的关系，以及椎动脉和肿瘤相应节段椎骨改变的 关系提供了影像学基础。随着显微神经外科技术的发展和电生理监护技术的应用，采用微侵 袭手术操作，已明显提高了手术全切除的疗效。
我院自1990年3月～1998年11月共收治椎管内哑铃形肿瘤29例，占同期椎管内肿瘤(192例)的 15.1%。其中27例采取后正中或后外侧入路作Ⅰ期显微手术切除，疗效较满意。由于哑铃形 椎管肿瘤在临床上有它的特殊性，笔者依据个人诊治经验， 对诊断所采用的辅助 性检查和手术方法等进行了探讨。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男17例，女12例，年龄8～68(平均31.6)岁；病程2? d～10年，平均18个月。
1.2 部位及分型 肿瘤位于颈段8例(27.6%)(其中高颈段5例)，胸段14例( 48.3%)，腰段4例(13.8%)，骶段3例(10.3%)。哑铃形肿瘤位置关系的分型按邓氏分型法 [2]，本组属于Ⅲ型者2例(7%)，Ⅱ型者5例(17.2%)，Ⅰ型者22例(75.9%)。说明 本组肿瘤大多位于硬脊膜外并沿椎间孔生长至椎管外，且以胸段者居多，占一半左右。
1.3 临床表现 以根性痛最常见，本组大多有不同程度的夜间痛和平卧痛 。以根性痛为首发症状者14例，颈段有肩臂放射性痛5例；胸腰椎段有束带感8例；肿瘤压迫 平 面以下感觉障碍23例；肢体活动障碍27例(其中截瘫18例，单瘫9例)；括约肌功能障碍17例 ；棘突及椎旁压痛和叩击痛17例；颈段颈部侧后方发现肿块者3例；胸腰段胸腹片发 现胸腔及腹膜后肿块者各2例；肛门指检触及盆腔包块者1例。
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1.4 辅助检查
1.4.1 腰穿及脑脊液动力学检查 腰穿检查10例，脑脊液动力学试验属完全性梗 阻者6例，不完全梗阻4例。脑脊液细胞数在正常范围内，蛋白质含量均增高为65～1?200? mg，平均为400?mg。
1.4.2 影像学检查 12例X线平片检查中，8例显示肿瘤相应节段椎间孔扩 大，椎弓根距离增宽，6例椎体后缘骨质吸收破坏。18例行CT扫描，15例见肿瘤沿扩大的椎 间孔骑跨于椎管内外，呈“哑铃”状肿块，同侧远近端硬膜外间隙增宽(图1)，4例加作椎管 造影，在阻塞端显示双杯口状阴影，但仍难以确诊为哑铃形椎管肿瘤。23例作MRI检查，均 见肿瘤与脊髓分界清楚，比CT更清晰，并可观察到脊髓受压移位和蛛网膜下受压变形及其与 肿瘤的关系，在病灶轴位和冠状位像上能显示肿瘤呈“哑铃”状生长的全貌，在矢状面质子 密度像与T1加权像上信号稍高于脊髓，T2加权像上信号呈明显的均匀的增强，其内信号 显示出较清晰的瘤体轮廓(见图2)。颈段病变可见同侧椎动脉受压移位者5例(呈流空现象)， 内有低信号区。
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图1 椎体右侧旁肿块、椎体骨质破坏
Fig.1 A mass seen in the right side o f vertebrae which is destroied
图2 椎体右侧旁肿块，呈哑铃状
Fig.2 A mass seen in the right side of ve rtebrae, which liked a hounglass
1.5 病理组织学检查 病理诊断为神经鞘膜瘤和神经 纤维瘤20例(79.4%)，脊索瘤2例，恶性神经纤维瘤、椎骨浆细胞肉瘤、胶质细胞瘤、炎性 淋巴假瘤、胚胎性肉瘤各1例。
1.6 手术治疗方法与结果 本组均采用经后正中入路或后外侧入路(颈段) 方式，在显微镜下行肿瘤切除术，胸段采用前侧方开胸与椎板切除联合入路手术。27例行一 次性Ⅰ期手术切除肿瘤，其中26例全切除者无手术死亡及并发症，1例恶性肿瘤行次全切除 。2例拒绝手术治疗。随访8个月至7年者16例，术后完全恢复者12例，不全恢复但生活能自 理者3例，需他人照顾者1例。
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2 讨 论
凡骑跨于硬脊膜内外或椎管内外的脊髓肿瘤统称为哑铃形椎管肿瘤[1]。国内报道 约占椎管内肿瘤的8.5%～8.9%，本组为15.1%，高于文献报道。这可能与本组胸段病例数 较多有关。
哑铃形肿瘤具有与其它椎管内肿瘤相同的脊髓压迫症状，早期以不同程度的根性痛为特征， 依肿瘤的不同部位而表现为各种形式的根性痛，如颈枕或肩臂放射性痛、坐骨神经痛、胸腹 束带感等，且半数以上病例为本病的首发症状。另外，本组病例的平卧、夜间疼痛加重，咳 嗽用力加重亦典型。上述特征对早期诊断椎管内肿瘤有一定价值。随着肿瘤的增长和向椎管内外扩展侵犯，除在颈、胸或腹部出现局部肿块物外(本组有8例)，可逐渐出现神经根、脊髓长传导束受压或刺激的表现特征。本组有肢体活动障碍者27例，受压平面以下肢体麻木感 觉障碍者达23例，有括约肌功能障碍者和棘突或椎旁叩击痛、压痛者各17例，说明哑铃形肿 瘤除具有脊髓压迫症状外，还可产生椎管外的压迫症状和椎旁局部肿块特征。上述症状体征 可 同时或先后出现，也可能最先表现为椎旁局部肿块。本组6例首诊时发现颈部或腰骶部出现 巨大肿块，另2例胸片脊柱片检查发现椎旁肿瘤影及其相应节段椎间孔及椎弓根扩大、增宽 与椎体孤形压迹。因此，无论在颈部、纵隔、后腹膜、腰骶部发现椎旁肿块，特别是伴有脊 神经根压迫症状时，应注意检查有无椎管内肿瘤尤其是哑铃形肿瘤的可能。
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影像学检查首选MRI，它优于CT和椎管造影术。本组18例行CT扫描，15例作增强扫描均发现 哑 铃形肿瘤，3例因未作增强扫描而难以确诊。近年采用CTM加静脉注射造影剂增强补充，可清 楚显示肿瘤与蛛网膜下腔的关系，可使那些较小或无强化的椎管内等密度病灶不被漏诊。随 着MRI影像学技术的发展，椎管内外肿瘤的定位、定性诊断发生了根本改变，它不仅可提供 多时相(T1，T2，质子相)、多空间(轴、冠、矢状位)图像，对肿瘤的大小、部位及瘤的 上下极进行精确的定位诊断和组织密度的定性诊断，还可清晰显示肿瘤穿行椎间孔、推移包 绕椎动 脉和哑铃形肿瘤的全貌[3]，观察肿瘤在三维图像上脊髓脊膜和椎骨周围的紧邻关 系，为术中精确定位与避免重要神经血管损伤，提供影像学基础。本组23例MRI扫描均能精 确诊断而有利于手术操作。
哑铃形椎管肿瘤的手术治疗原则和注意事项：①积极开展微侵袭手术治疗，彻底全切除肿瘤 及肿瘤基底附着的脊膜和累及的椎骨组织和瘤包膜。②采用一次性Ⅰ期手术全切除椎管内外 肿瘤。术中可采用电生理手段监测脊髓的功能状态，指导手术过程、监控手术范围来提高手 术疗效，本组26例达到全切除，均为Ⅰ期完成。③肿瘤切除次序先椎管内后椎管外[4 ]，瘤体较大者先行瘤内分块切除，待增大操作空间再作肿瘤全切除。否则由外向椎间孔 内强行剥离牵拉，易造成副损伤，特别是瘤体在峡部较大与椎间孔未打开时，切忌强行挤压 牵拉。如椎管外部分瘤体巨大且在切口下，则可先切除椎管外部分瘤体，然后再切除椎管内 肿瘤。④选择合理的手术体位和切口及合适的手术入路非常重要。由于哑铃形肿瘤的生长扩 展可钻出椎间孔进入椎管外，高颈段可突入枕大孔，包绕椎动脉，可附着于脊髓的背、腹侧 ，使手术变得复杂，故其入路应考虑肿瘤的大小、位置和手术的显露范围。颈段常 采用后正中或后外侧入路，其优点为显露良好，易于分离和切除肿瘤。颈段切除哑铃形肿瘤 时，椎动脉的显露和保留是术中的关键步骤。另外在分离和切除颈部肿瘤块时，勿损伤颈部 的神经和血管，特别是颈内外动脉及其主要干支的保护。对胸段尤胸腔部分纵隔处的瘤体较 大者，往往由神经外科与胸外科协作手术。如采用前侧方开胸与椎切除联合入路手术，建议 由胸外科医生先切除椎管外突入胸腔部分的肿瘤，再由神经外科医生切除椎管内部分肿瘤。 本组有2例属此情况，说明多科协作手术可提高疗效。如肿瘤不太大，亦可先椎管内后椎管 外，或两科共同处理，特别是峡部瘤体的切除。手术体位常采用健侧侧卧位或半侧俯卧位， 不让胸部受压，有利于呼吸和心循环，也易于向后外下方剥离切除肿瘤，减轻对脊髓的牵拉 压迫。⑤在显微镜下采用双极电凝止血，直视下分离切除肿瘤，达到微侵袭手术要求，以提 高全切除率并减少复发率。⑥对高颈段肿瘤者，手术时要保持呼吸通畅，维护正常呼吸功能 ，最好能保持在自主呼吸下手术，以利术中观察。对术前已有呼吸困难和缺氧者，最好先作 气管切开术，然后再行气管插管麻醉，并备有同步自动呼吸机，必要时术后辅助呼吸数天以 度过脊髓水肿关，同时加强护理，防止肺部并发症。本组有3例病人术前半坐卧位时仍呼吸 困难、发绀，故术前作了气管切开术，1例术后呼吸困难在手术室行气管切开术，术后病情 均改善。此外要注意病人颈部活动情况，无论术前、术后搬运、翻身，均应保持头颈胸或躯 干的轴线位，防止颈部过度扭曲或过伸造成脊髓损伤，以免加重呼吸困难或突然停止。对颈 部关节稳定性受到影响者，特别是枕骨椎根，术后必须行颈围固定或颈胸石膏固定，至少3 个月。⑦术后有脊髓功能障碍者，应加强脱水和激素治疗以减轻脊髓水肿，并采用神经生长 因子及神经营养因子，加强康复护理，以减少后遗并发症。⑧肿瘤切除后应严密缝合硬脊膜 ，对有较大硬膜缺损者应行筋膜修补或加肌肉修补，避免脊髓粘连和脑脊液漏或感染。
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参考文献：
[1] 中国人民解放军总医院，第四军医大学主编.实用神经外科学[ M].第1版，北京：战士出版社，1978：764-779.
[2] 邓传宗，刘道坤.哑铃形.椎管内肿瘤[J].中华神经外科杂志，1986，2(2)：94- 96.
[3] 沈天真主编.中枢神经系统计算机体层摄影和磁共振成像[M].第1版，上海：上海 医科大学出版社，1992：290-292.
[4] 蒋大介.实用神经外科手术学[M].第1版，上海：上海科学技术出版社，1990：46 6-467., 百拇医药