体外震波碎石治疗肾结石
作者：陈湘 申鹏飞 刘立宇 齐范
单位：陈湘(附属湘雅医院泌尿外科 长沙 410008)；申鹏飞(附属湘雅医院泌尿外科 长沙 410008)；刘立宇(附属湘雅医院泌尿外科 长沙 410008)；齐范(附属湘雅医院泌尿外科 长沙 410008)
关键词：肾结石；体外震波碎石*；治疗应用
湖南医科大学学报000222[摘要] 目的：探讨体外震波碎石(ESWL)治疗肾结石 的有效 性。方法：应用上海HX-902碎石机治疗126例肾结石(直径为0.5～2.5cm)住院病人；部 分病人在碎石前插入双-J管。结果：结石直径在≤0.8，0.9～1.9，≥2cm，其二月内 的 排出率分别为53.3%，40.8%，18.1%；总排出率为45.6%。并发症少见，1例肾包膜下血 肿，采用保守治疗；15例肾绞痛及5例“石街”形成，采用输尿管镜、再次碎石或保守治疗 ，结石完全排出。结论：ESWL是治疗肾结石(直径<2cm)的有效方法。对大于2cm的结石 ，应首先行开放手术或经皮肾镜碎石(PCNL)治疗。
, http://www.100md.com
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1000-5625(2000)02-0159-02
Extracorporeal shock wave lithotripsy for renal calculi
CHEN Xiang, SHEN Peng-fei, LU Li-yu, QI Fan
Department of Urology, Xiangya Hospital, Hunan Medical University(Changsh a 410008)
[Abstract] Objective: The aim of the study was to determine th e effectiveness of extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL) therapy for renal calculi. Methods: 126 patients were treated with Shanghai HX-902 lithotriptor on an inpatient basis. The stone size varied from 0.5 to 2.5cm. Some patients had a double-J stent inserted prior to treatment. Results: The overall s tone-f ree rate in 2 months was 45.6%, whereas it was 53.3%,40.8% and 18.1% accord ing to the stone size, ≤0.8,0.9～1.9 and ≥2cm, respectively. Complications were rare, including 1 subcapsular hematoma formation, 15 renal colics and 5 stone st reets, which were managed by conservative treatment or ureteral stenting or addi tional ESWL and resulted in complete stone clearance. Conclusion: ESWL therapy is a reasonable and effective method for renal stone, percutaneous nephrolithotri psy(PCNL) or open surgery should be considered for stones larger than 2cm.
, 百拇医药
[Key words] kidney calculi; extracorporeal shock wave lithot ripsy*； therapeutic use
体外震波碎石(ESWL)治疗尿路结石是Chaussy等于1980年 首次应用于临床，这种非创伤性的技术已被选择为大多数尿路结石的治疗方法，并在85%的 病人中获得成功。但将ESWL作为肾结石治疗的首选方法仍然还有争议；除开结石位置、结 石成份、肾脏是否积水及解剖异常等已被证明影响碎石效果外，现认为结石大小也是影响碎 石效果及结石排出的一个更重要的因素。
1 对象及方法
1.1 对象 126例肾结石住院病人，男84例，女42例；年龄21～65(平均41 .5)岁；其中右侧54例，左侧72例。
1.2 方法 所有病人在碎石前均进行KUB+IVP检查，部分病人还做尿培养+ 药敏、肾脏B超、逆行插管造影或CT。病人在碎石治疗后立即行KUB或B超检查，若结石散开 不够完全，需再次ESWL。为减少高能量冲击对肾实质的影响，两次碎石的间隔时间至少为2 周。
, 百拇医药
按照结石的大小，病人分三个组，第一组≤0.8cm,65例；第二组0.9～1.9cm，49例； 第三组≥2cm，12例；有多发结石的病人按这一群结石中最大结石的直径来计算。8例病人 因结石太大或孤独肾，需要在碎石前插入双-J管。病人不需麻醉，少数病人在碎石中肌注 杜冷丁。
结石由X线定位，每次碎石的能量和碎石次数分别为0.9～1.3KV和700～2500次。
根据KUB+IVP或BUS显示结石完全排尽或结石完全散开，且结石小于0.4cm来分别计算排石 率或成功率。
2 结 果
本组二月内结石总排出率为45.6%，其中第1，2，3组的结石排出率分别为53.3%，40.8% ，18.1%；碎石的成功率分别为71.5%，54.8%，38.6%。
8例病人在术前插双-J管，其中有2例病人是孤独肾插双-J管。96例需2～3次重复碎石，重复治疗率为76.2%。
, 百拇医药
ESWL后有1例肾包膜下血肿，采用保守治疗治愈；15例肾绞痛及5例“石街”形成，采取保守治疗或必要时输尿管镜或再次碎石治疗，结石排出，康复出院。
3 讨 论
ESWL系非侵入性的微创治疗方法，被选择作为治疗肾结石较为理想的方法之一。第二代碎石 机在技术及冲击波上具有明显改进，提供了在皮肤进入点一个较低能量密度，并且提高了聚 焦能力，这样就比水槽式碎石机减少了对皮肤及周围器官的损伤，并且操作更简单。因此第 二代碎石机可在无麻醉状态下进行ESWL，且并发症相对较少。
本组126例肾结石碎石的总成功率为61%，与结石大小有关，结石越小效果越好。结石≤0.8 cm及0.9～1.9cm，其成功率分别为71.2%及54.8%，结果与文献报道[1]类 似。但不同病变及使用的碎石机不同，可能成功率不完全一样。由于不同的医生在阅片时 对残余碎石块的解释有所不同，也是影响结果的因素。此外病人肥胖也可能影响碎石成功率 。本研究表明，直径大于2cm的结石，碎石效果不太令人满意。Lingeman等[2] 分析显示总的碎石成功率为32.6%，这样低的结果可能与大结石位于肾盂或肾盏内没有充分 的空间散开有关，因此对这些大结石采用PCNL或开放手术的方法远比ESWL好得多。PCNL及开 放手术的主要缺点是它的侵入性大及需要较长住院时间和麻醉，可能有严重并发症，如大出 血、败血症及结肠穿孔发生。因此，尽管ESWL有损伤肾实质的可能性，但仍不失为<2cm大 小结石的首选方法，即使可能随后需要PCNL治疗，也不会降低PCNL的有效性。本研究中 ，主要的并发症为肾包膜下血肿、肾绞痛、“石街”形成。这些并发症大多数都发生在结石 ≥2cm的病人碎石后，通过绝对卧床休息、输液、抗炎、利尿及扩张输尿管等支持对症治 疗，缓解或好转；对肾绞痛、“石街”形成保守治疗无效时，还可采用输尿管镜或再次碎石 治疗。为了提高ESWL后结石的排出率，可采用一些碎石后的辅助治疗方法，如倒立体位，加 大利尿并叩击肾区等。Netto等[3]则认为在ESWL术后叩击肾区等治疗，并没有什 么明显效果，还可能加重肾脏损伤从而降低ESWL的非侵入性的优势。在临床实践，笔者体会 到，当肾结石≥2cm的病人碎石后，则要少活动，以防碎石大量排入输尿管内，形成“石 街”。残余结石位于下盏时，可倒立排石以利下盏结石排出。由于大块结石的残留需要多次 的冲击波来击碎，从而增加了排石率和重复治疗率。在Lingeman的研究中重复治疗率是9.9 %～41.6%。肾结石≤0.8cm的病人，绝大多数能在1～2次碎石后就完全排出结石。随着 ESWL的次数增加，结石的排出率增加，血尿也会更严重。还有学者认为，在多次ESWL术后， 肾盂、肾盏粘膜的能动力及功能状况下降，这可能是导致结石残留的重要因素[4] ；多次ESWL治疗的病人，其尿中γ-GT含量明显增高，由于γ-GT是存在于肾脏近曲小管上 皮刷状缘的酶，表明组织细胞损伤加重，同时发现血中LPO较治疗前明显增高，而SOD明显降 低，表明氧自由基对肾脏组织细胞的损伤加重[5]。国外学者认为，多次ESWL后对 肾脏功能的损伤甚至高于PCNL后[6]。因此，为了避免多次碎石对肾脏的损伤，大 的结石最好是先用PCNL或开放手术处理。另一方面，插入双-J管对保证那些大的结石碎石 后结石排出的安全性是非常必需的，但也有某些副作用，如牵涉痛、双-J管上结石形成、 降低输尿管蠕动、管子对输尿管造成轻度梗阻及降低输尿管口抗逆流作用等，并且还可能发 生下端回缩至输尿管口内及拔管时双-J管断裂，因此是否用双-J管也要根据病情慎重考虑 。
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综上所述，ESWL是一种重要、有效及不需要麻醉的治疗肾结石的方法。但并非所有肾结石均 需ESWL治疗。对于有较大肾结石的病人，应考虑首先采用PCNL或开放手术。处于0.9～1.9 cm之间大小的结石由于其容易定位，且成功率及排石率均较高，可首先采用ESWL治疗。
参考文献：
[1] Graff J, Diederichs W, Schulze H. Long-term follow-up in 1003 extracorporeal shock wave lithotripsy patients[J]. J Urol, 1988,140:47 9-483.
[2] Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, et al. Comparison of results and mo rbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracporeal shock wave lithotrip sy[J]. J Urol, 1987,138:485-490.
, http://www.100md.com
[3] Netto NR Jr, Claro JFA, Cordato PL, et al. Adjunct controlled inversi on therapy following extracorporeal shock wave lithotripsy for lower pole calice al stones[J]. J Urol, 1991,146:953-954.
[4] Schulz E, Hengst E, Brundig P, et al. Disturbed urinary transport in the pelvicaliceal system in calcium-oxalalate stone patients[J]. Urol Res, 19 87,15:109-113.
[5] 郑华，鲁功成.肾结石ESWL前后尿γ-GT含量、红细胞计数和形态的表现及其意义 [J].临床泌尿外科杂志，1997，12：326-327.
[6] Karlsen SJ, Berg KJ. Acute changes in renal function following extrafcorp oreal shock wave lithotripsy in patients with a solitary functioning kidney[J] . J Urol, 1991,145:253-254., 百拇医药
单位：陈湘(附属湘雅医院泌尿外科 长沙 410008)；申鹏飞(附属湘雅医院泌尿外科 长沙 410008)；刘立宇(附属湘雅医院泌尿外科 长沙 410008)；齐范(附属湘雅医院泌尿外科 长沙 410008)
关键词：肾结石；体外震波碎石*；治疗应用
湖南医科大学学报000222[摘要] 目的：探讨体外震波碎石(ESWL)治疗肾结石 的有效 性。方法：应用上海HX-902碎石机治疗126例肾结石(直径为0.5～2.5cm)住院病人；部 分病人在碎石前插入双-J管。结果：结石直径在≤0.8，0.9～1.9，≥2cm，其二月内 的 排出率分别为53.3%，40.8%，18.1%；总排出率为45.6%。并发症少见，1例肾包膜下血 肿，采用保守治疗；15例肾绞痛及5例“石街”形成，采用输尿管镜、再次碎石或保守治疗 ，结石完全排出。结论：ESWL是治疗肾结石(直径<2cm)的有效方法。对大于2cm的结石 ，应首先行开放手术或经皮肾镜碎石(PCNL)治疗。
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[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1000-5625(2000)02-0159-02
Extracorporeal shock wave lithotripsy for renal calculi
CHEN Xiang, SHEN Peng-fei, LU Li-yu, QI Fan
Department of Urology, Xiangya Hospital, Hunan Medical University(Changsh a 410008)
[Abstract] Objective: The aim of the study was to determine th e effectiveness of extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL) therapy for renal calculi. Methods: 126 patients were treated with Shanghai HX-902 lithotriptor on an inpatient basis. The stone size varied from 0.5 to 2.5cm. Some patients had a double-J stent inserted prior to treatment. Results: The overall s tone-f ree rate in 2 months was 45.6%, whereas it was 53.3%,40.8% and 18.1% accord ing to the stone size, ≤0.8,0.9～1.9 and ≥2cm, respectively. Complications were rare, including 1 subcapsular hematoma formation, 15 renal colics and 5 stone st reets, which were managed by conservative treatment or ureteral stenting or addi tional ESWL and resulted in complete stone clearance. Conclusion: ESWL therapy is a reasonable and effective method for renal stone, percutaneous nephrolithotri psy(PCNL) or open surgery should be considered for stones larger than 2cm.
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[Key words] kidney calculi; extracorporeal shock wave lithot ripsy*； therapeutic use
体外震波碎石(ESWL)治疗尿路结石是Chaussy等于1980年 首次应用于临床，这种非创伤性的技术已被选择为大多数尿路结石的治疗方法，并在85%的 病人中获得成功。但将ESWL作为肾结石治疗的首选方法仍然还有争议；除开结石位置、结 石成份、肾脏是否积水及解剖异常等已被证明影响碎石效果外，现认为结石大小也是影响碎 石效果及结石排出的一个更重要的因素。
1 对象及方法
1.1 对象 126例肾结石住院病人，男84例，女42例；年龄21～65(平均41 .5)岁；其中右侧54例，左侧72例。
1.2 方法 所有病人在碎石前均进行KUB+IVP检查，部分病人还做尿培养+ 药敏、肾脏B超、逆行插管造影或CT。病人在碎石治疗后立即行KUB或B超检查，若结石散开 不够完全，需再次ESWL。为减少高能量冲击对肾实质的影响，两次碎石的间隔时间至少为2 周。
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按照结石的大小，病人分三个组，第一组≤0.8cm,65例；第二组0.9～1.9cm，49例； 第三组≥2cm，12例；有多发结石的病人按这一群结石中最大结石的直径来计算。8例病人 因结石太大或孤独肾，需要在碎石前插入双-J管。病人不需麻醉，少数病人在碎石中肌注 杜冷丁。
结石由X线定位，每次碎石的能量和碎石次数分别为0.9～1.3KV和700～2500次。
根据KUB+IVP或BUS显示结石完全排尽或结石完全散开，且结石小于0.4cm来分别计算排石 率或成功率。
2 结 果
本组二月内结石总排出率为45.6%，其中第1，2，3组的结石排出率分别为53.3%，40.8% ，18.1%；碎石的成功率分别为71.5%，54.8%，38.6%。
8例病人在术前插双-J管，其中有2例病人是孤独肾插双-J管。96例需2～3次重复碎石，重复治疗率为76.2%。
, 百拇医药
ESWL后有1例肾包膜下血肿，采用保守治疗治愈；15例肾绞痛及5例“石街”形成，采取保守治疗或必要时输尿管镜或再次碎石治疗，结石排出，康复出院。
3 讨 论
ESWL系非侵入性的微创治疗方法，被选择作为治疗肾结石较为理想的方法之一。第二代碎石 机在技术及冲击波上具有明显改进，提供了在皮肤进入点一个较低能量密度，并且提高了聚 焦能力，这样就比水槽式碎石机减少了对皮肤及周围器官的损伤，并且操作更简单。因此第 二代碎石机可在无麻醉状态下进行ESWL，且并发症相对较少。
本组126例肾结石碎石的总成功率为61%，与结石大小有关，结石越小效果越好。结石≤0.8 cm及0.9～1.9cm，其成功率分别为71.2%及54.8%，结果与文献报道[1]类 似。但不同病变及使用的碎石机不同，可能成功率不完全一样。由于不同的医生在阅片时 对残余碎石块的解释有所不同，也是影响结果的因素。此外病人肥胖也可能影响碎石成功率 。本研究表明，直径大于2cm的结石，碎石效果不太令人满意。Lingeman等[2] 分析显示总的碎石成功率为32.6%，这样低的结果可能与大结石位于肾盂或肾盏内没有充分 的空间散开有关，因此对这些大结石采用PCNL或开放手术的方法远比ESWL好得多。PCNL及开 放手术的主要缺点是它的侵入性大及需要较长住院时间和麻醉，可能有严重并发症，如大出 血、败血症及结肠穿孔发生。因此，尽管ESWL有损伤肾实质的可能性，但仍不失为<2cm大 小结石的首选方法，即使可能随后需要PCNL治疗，也不会降低PCNL的有效性。本研究中 ，主要的并发症为肾包膜下血肿、肾绞痛、“石街”形成。这些并发症大多数都发生在结石 ≥2cm的病人碎石后，通过绝对卧床休息、输液、抗炎、利尿及扩张输尿管等支持对症治 疗，缓解或好转；对肾绞痛、“石街”形成保守治疗无效时，还可采用输尿管镜或再次碎石 治疗。为了提高ESWL后结石的排出率，可采用一些碎石后的辅助治疗方法，如倒立体位，加 大利尿并叩击肾区等。Netto等[3]则认为在ESWL术后叩击肾区等治疗，并没有什 么明显效果，还可能加重肾脏损伤从而降低ESWL的非侵入性的优势。在临床实践，笔者体会 到，当肾结石≥2cm的病人碎石后，则要少活动，以防碎石大量排入输尿管内，形成“石 街”。残余结石位于下盏时，可倒立排石以利下盏结石排出。由于大块结石的残留需要多次 的冲击波来击碎，从而增加了排石率和重复治疗率。在Lingeman的研究中重复治疗率是9.9 %～41.6%。肾结石≤0.8cm的病人，绝大多数能在1～2次碎石后就完全排出结石。随着 ESWL的次数增加，结石的排出率增加，血尿也会更严重。还有学者认为，在多次ESWL术后， 肾盂、肾盏粘膜的能动力及功能状况下降，这可能是导致结石残留的重要因素[4] ；多次ESWL治疗的病人，其尿中γ-GT含量明显增高，由于γ-GT是存在于肾脏近曲小管上 皮刷状缘的酶，表明组织细胞损伤加重，同时发现血中LPO较治疗前明显增高，而SOD明显降 低，表明氧自由基对肾脏组织细胞的损伤加重[5]。国外学者认为，多次ESWL后对 肾脏功能的损伤甚至高于PCNL后[6]。因此，为了避免多次碎石对肾脏的损伤，大 的结石最好是先用PCNL或开放手术处理。另一方面，插入双-J管对保证那些大的结石碎石 后结石排出的安全性是非常必需的，但也有某些副作用，如牵涉痛、双-J管上结石形成、 降低输尿管蠕动、管子对输尿管造成轻度梗阻及降低输尿管口抗逆流作用等，并且还可能发 生下端回缩至输尿管口内及拔管时双-J管断裂，因此是否用双-J管也要根据病情慎重考虑 。
, http://www.100md.com
综上所述，ESWL是一种重要、有效及不需要麻醉的治疗肾结石的方法。但并非所有肾结石均 需ESWL治疗。对于有较大肾结石的病人，应考虑首先采用PCNL或开放手术。处于0.9～1.9 cm之间大小的结石由于其容易定位，且成功率及排石率均较高，可首先采用ESWL治疗。
参考文献：
[1] Graff J, Diederichs W, Schulze H. Long-term follow-up in 1003 extracorporeal shock wave lithotripsy patients[J]. J Urol, 1988,140:47 9-483.
[2] Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, et al. Comparison of results and mo rbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracporeal shock wave lithotrip sy[J]. J Urol, 1987,138:485-490.
, http://www.100md.com
[3] Netto NR Jr, Claro JFA, Cordato PL, et al. Adjunct controlled inversi on therapy following extracorporeal shock wave lithotripsy for lower pole calice al stones[J]. J Urol, 1991,146:953-954.
[4] Schulz E, Hengst E, Brundig P, et al. Disturbed urinary transport in the pelvicaliceal system in calcium-oxalalate stone patients[J]. Urol Res, 19 87,15:109-113.
[5] 郑华，鲁功成.肾结石ESWL前后尿γ-GT含量、红细胞计数和形态的表现及其意义 [J].临床泌尿外科杂志，1997，12：326-327.
[6] Karlsen SJ, Berg KJ. Acute changes in renal function following extrafcorp oreal shock wave lithotripsy in patients with a solitary functioning kidney[J] . J Urol, 1991,145:253-254., 百拇医药