AAA骨与自体红骨髓复合移植治疗骨缺损
作者：胡懿 李小如
单位：胡懿(附属湘雅医院骨科 长沙 410008)；李小如(第三附属医院 骨科 长沙 410013)
关键词：骨移植；骨缺损*；红骨髓；治疗应用
湖南医科大学学报000221[摘要] 目的：探讨同种异体低抗原脱钙骨(AAA骨 )与自体 红骨髓复合移植对良性肿瘤刮除后骨缺损修复能力的影响。方法：58例66处长骨良性肿瘤刮 除后，其骨缺损残腔用AAA骨与自体红骨髓复合物充填，术后随诊42例49处骨缺损，每2个月 复查X线照片1次，随访时间1～3年。结果：49处骨缺损均在9个月内骨性愈合，平均时间为6 个月，优良率达93%。结论：AAA骨与红骨髓复合物修复骨缺损，其疗效显著，可视为骨缺损 修复的理想材料。
[中图分类号] R733.3 [文献标识码] A [文章编号] 1000-5625(2000)02-0157-02
, 百拇医药
Graft of AAA bone combined with autologous red bone marrow for
treatment of bone defects
HU Yi-ho
(Department of Othopaedics, The Affiliated Xiangya Hospital, Hunan Medical University Changsha 410008)
LI Xiao-ru
(Department of Othopaedics, The Third Affiliated Hospital, Hunan Medical University Changsha 410013)
, 百拇医药
[Abstract] To evaluate the effect of autolyzed antigen-extrac ted allogenic bone(“AAA” bone) graft combined with autogenic red bone marrow o n bone defects, 58 cases with benign bone tumor(66 long bones) were treated with curettage operation, and the post-curettage bone defects were filled with the complex of “AAA” bone combined with autogenic red bone marrow. Forty two cases (49 bones) were followed up by taking X-ray radiography every 2 months in a per iod of 1～3 years. The result showed that 49 bones all got bony healing within 9 months(6 months in average). It is suggested that “AAA” bone combined with au togenic red bone marrow may be an ideal material for bone defect repairing.
, 百拇医药
[Key words] bone graft; bone defect*; red bone marrow; therapy use
临床上用于修复骨缺损的材料很多，最常用和最 佳者系自 体骨，但由于自体骨来源有限且增加患者对切口的痛苦和感染机会，故常使用替代材料。同 种异体骨移植材料是自体骨的最好和最常用的替代材料，应用较多。Urist在同种异体脱钙 骨基础上经脱脂、自溶、抗原提取，制备出一种低抗原骨，简称AAA骨(autolyzed antigen -extracted allogenenic bone)，它具有低抗原性及较强的成骨诱导能力[1]。 作者自1992年5月～1998年5月采用AAA骨与自体红骨髓(red bone marrow, RBM)复合物治疗 骨缺损，旨在了解其临床疗效及实用价值。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共收治四肢管状骨良性肿瘤58例(病灶共66处)。男30 例，女28例，年龄8～52(平均25)岁。58例中孤立性骨囊肿19例，动脉瘤样骨囊肿6例，骨纤 维结构不良11例(其中多发病灶6例，共17处病灶)，神经纤维瘤3例，骨巨细胞瘤(Ⅰ～Ⅱ级) 6例，嗜酸性肉芽肿7例，内生软骨瘤4例，神经鞘瘤2例。
, 百拇医药
1.2 AAA骨的制备 按照Urist制备AAA骨方法[1]，并稍加改良制 备出小条状AAA骨，每条体积约2cm×0.5cm×0.5cm。制备过程如下：健康人长骨去软 组织及骨髓，制成小条状，置氯仿：甲醇(1∶1)溶液中，室温下浸泡6h→0.6N的HCl 4℃ 下部分或全部脱钙→8mol.L-1的LiCl溶液2℃浸泡24h→生理盐水55℃浸泡24h →0.1mol.L-1的磷酸盐 缓冲液(pH7.4，内含抗菌素及10mmol.L-1 NaN3)浸泡24h→用双层塑料袋包 装，冻干后以环氧乙烷消毒， 随机进行抽样细菌培养，无菌生长后，置4℃冰箱 中备用。
1.3 手术方式 术中彻底刮除肿瘤组织，如为骨巨细胞瘤则用ZnCl2残腔 烧灼，然后在无菌条件下用骨髓穿刺针从髂嵴上穿刺，抽吸红骨髓(RBM)20～30ml，与AAA 骨混匀，立即填充骨缺损残腔，严密止血，逐层缝合伤口，不放置引流。如有病理骨折则使 用内固定。
, http://www.100md.com
1.4 术后处理 长管状骨用可靠石膏固定，短管状骨用铝板固定，术后常 规 使用青霉素抗炎，一天3次，疗程1周。不使用免疫抑制剂。拆线后出院。平均住院日14d 。
1.5 并发症 除2例骨巨细胞瘤复发外，本组病例有如下并发症：1例切口 少许渗液，渗出物培养未检出细菌，经换药后愈合；1例浅表软组织感染，经加强抗炎、换 药后治愈；1例9岁男性患儿左股骨中下段骨囊肿并病理性骨折，术中用AAA骨+RBM移植并交 锁钉内固定，术后21d出现深部感染，并发骨髓炎，经抗炎、持续闭合冲洗，12月后骨折 愈合，拔除内固定，遗留膝关节僵硬。
2 治疗结果及随访
本组病例随访时均摄X线片。术后1周复查(X线片)，随后每2个月复查1次，1年后改为半年复查1次。58例66处骨缺损中，42例49处随访1～3年，平均1.7年，11例失访。获得随访42 例中，大部分术后3个月植入AAA被吸收，照片显示缺损区密度均匀，新生骨密度接近或相当于周围骨组织密度，平均6个月均达到骨性愈合标准；2例骨巨细胞瘤复发。优良为93%。
, 百拇医药
骨移植有利于骨的愈合，可用于重建或修复骨缺损。由于自体骨可提供的骨量有限(尤其儿 童或肿瘤病灶较大需要大量植骨的患者)，故其替代物尤为重要。目前应用较广泛的移植材 料为同种异体骨、陶瓷、脱钙骨基质及复合移植物等。我科在成功应用AAA骨移植治 疗骨缺损基础上[2]，于1992年5月开始应用AAA骨与自体红骨髓复合物修复骨缺损 ，其效果较单独使用AAA骨移植更好。Urist制备出的AAA骨由于脱脂、自溶等方法，除去一 些抗原物质，再脱钙与冻干，其抗原性极低，且保存了成骨诱导的骨形态发生蛋白(BMP)与 诱导因子，故有利于骨再生与缺损修复。本组病例中，仅1例出现了伤口渗液，换药后治愈 ，其余均无任何排斥反应。
骨髓中约50000个有核细胞中含有一个骨祖细胞，经处理其数量可增加5倍。它有增强同种 异体骨及其复合物的成骨作用，促进骨折愈合。Burwell对红骨髓移植进行动物实验研究 [3]。将大白鼠自体红骨髓单独移植至椎旁肌肉，发现43%有骨组织形成。其它作者 将自体红骨髓移植致宿主眼前房、脑、肝、脾和皮下等部，均可观察到不同程度的新骨形成 [5]。据此说明红骨髓移植具有成骨作用，它不仅提供骨组织细胞，而且含有某些 成骨诱导因子。但红骨髓能否成骨与其数量、性质和植入部位的环境等因素有关；只有合适 的条件下才能成骨[4]。红骨髓需要一个吸附的支架，才能持久地发挥作用，故认 为宜将红骨髓与其它移植物复合，使其更好地发挥成骨作用。目前红骨髓的载体有羟基磷灰 石、同种异体骨、异种骨等。
, 百拇医药
AAA骨中含有BMP及成骨因子，具有成骨诱导性，同时起支架作用，又能发挥骨传导性。如果 将 RMB与之复合，则可以增加AAA骨的成骨效应。Helge与Ludvig将AAA骨加自体红骨髓复合移植 与单纯AAA骨移植进行比较，认为红骨髓可以增加新生骨的量和加快骨的形成[5] 。本组病例中AAA骨与RBM复合移植，平均半年达到骨性愈合标准，与我科单纯用AAA骨移植 比较，骨缺损修复快，优良率高[2]。红骨髓作为AAA骨附加物，提供了骨祖细胞 和某些成骨因子，从而形成良好的移植区，增加AAA骨的成骨诱导能力，加速骨愈合的启动 过程。不会随血流丢失，又能持久发挥作用。作者体会到，术中取RBM的量要多，一般20m l以上，而且取出后尽快与AAA骨混匀，立即植入骨缺损中，且填塞腔隙。这样才能缩短RBM 的体外游离时间，增加RBM细胞的活性，有利于成骨。作者还发现，血液供应丰富的干骺端 ，其腔洞性骨缺损植入的AAA骨与红骨髓合物成骨作用快，一般1月后出现了新骨反应，而骨 干性骨缺损则成骨作用慢，2～3个月才出现新生骨反应。
, 百拇医药
AAA骨不仅能充填良性肿瘤刮除之后的骨缺损，而且可充填炎症性、外伤性骨缺损，还可作 脊柱融合植骨和骨折端植骨等。1992年，Johmaon与Urist用AAA骨与BMP复合治疗长骨不连和 骨缺损，取得了良好效果[6]。但BMP来源有限，且提取量较少，临床难以推广。 目前骨诱导的分子生物学研究亦日新月异，但多数仍处于实验阶段，其临床应用也十分有限 。由于AAA骨与红骨髓复合移植治疗骨缺损十分方便、安全、免疫排斥反应低，可避免自体 供骨的痛苦，因而是自体骨移植的理想替代材料。
参考文献：
[1] Urist MR. Iwata H, Ceccotti PL, et al. Bone morphoge nesis in implants of insoluble bone gelatin[J]. Proc Natl Acad Sci USA, 1973,7 0:3511-3517.
, http://www.100md.com
[2] 李小如，王崇武.骨基质明胶移植修复骨缺损[J].湖南医科大学学报，1990，15 ：247-248.
[3] Burwell RG. Studies in the transplantation of cancellous bone(Ⅶ the fres h composite homograft autograft of cancelous bone: an analysis of factors leadin g to osteogenesis in marrow transplants and marrow-contanining bone grafts)[J ]. J Bone Joint Surg, 1964,46:110-116.
[4] 白波，黄承达.羟基磷灰石配合自体红骨髓移植对成骨作用的实验研究[J].中华 骨科杂志，1990，10：442-444.
[5] Helge R, Ludvig FS, Norvald L. Bone formation enhanced by induction[J]. Acta Orthop Scand, 1985,56:67-71.
[6] Johnson MD, Urist MR, Finerman MD, et al. Resistant nonunions and par tial or complete segmental defects of long bones: treatment with implant of a co mposite of human bone morphogeetic protein(BMP) and autolyzed autigen-extracte d allogeneic(AAA) bone[J]. Clin Orthip, 1992,277:229-237., 百拇医药
单位：胡懿(附属湘雅医院骨科 长沙 410008)；李小如(第三附属医院 骨科 长沙 410013)
关键词：骨移植；骨缺损*；红骨髓；治疗应用
湖南医科大学学报000221[摘要] 目的：探讨同种异体低抗原脱钙骨(AAA骨 )与自体 红骨髓复合移植对良性肿瘤刮除后骨缺损修复能力的影响。方法：58例66处长骨良性肿瘤刮 除后，其骨缺损残腔用AAA骨与自体红骨髓复合物充填，术后随诊42例49处骨缺损，每2个月 复查X线照片1次，随访时间1～3年。结果：49处骨缺损均在9个月内骨性愈合，平均时间为6 个月，优良率达93%。结论：AAA骨与红骨髓复合物修复骨缺损，其疗效显著，可视为骨缺损 修复的理想材料。
[中图分类号] R733.3 [文献标识码] A [文章编号] 1000-5625(2000)02-0157-02
, 百拇医药
Graft of AAA bone combined with autologous red bone marrow for
treatment of bone defects
HU Yi-ho
(Department of Othopaedics, The Affiliated Xiangya Hospital, Hunan Medical University Changsha 410008)
LI Xiao-ru
(Department of Othopaedics, The Third Affiliated Hospital, Hunan Medical University Changsha 410013)
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[Abstract] To evaluate the effect of autolyzed antigen-extrac ted allogenic bone(“AAA” bone) graft combined with autogenic red bone marrow o n bone defects, 58 cases with benign bone tumor(66 long bones) were treated with curettage operation, and the post-curettage bone defects were filled with the complex of “AAA” bone combined with autogenic red bone marrow. Forty two cases (49 bones) were followed up by taking X-ray radiography every 2 months in a per iod of 1～3 years. The result showed that 49 bones all got bony healing within 9 months(6 months in average). It is suggested that “AAA” bone combined with au togenic red bone marrow may be an ideal material for bone defect repairing.
, 百拇医药
[Key words] bone graft; bone defect*; red bone marrow; therapy use
临床上用于修复骨缺损的材料很多，最常用和最 佳者系自 体骨，但由于自体骨来源有限且增加患者对切口的痛苦和感染机会，故常使用替代材料。同 种异体骨移植材料是自体骨的最好和最常用的替代材料，应用较多。Urist在同种异体脱钙 骨基础上经脱脂、自溶、抗原提取，制备出一种低抗原骨，简称AAA骨(autolyzed antigen -extracted allogenenic bone)，它具有低抗原性及较强的成骨诱导能力[1]。 作者自1992年5月～1998年5月采用AAA骨与自体红骨髓(red bone marrow, RBM)复合物治疗 骨缺损，旨在了解其临床疗效及实用价值。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共收治四肢管状骨良性肿瘤58例(病灶共66处)。男30 例，女28例，年龄8～52(平均25)岁。58例中孤立性骨囊肿19例，动脉瘤样骨囊肿6例，骨纤 维结构不良11例(其中多发病灶6例，共17处病灶)，神经纤维瘤3例，骨巨细胞瘤(Ⅰ～Ⅱ级) 6例，嗜酸性肉芽肿7例，内生软骨瘤4例，神经鞘瘤2例。
, 百拇医药
1.2 AAA骨的制备 按照Urist制备AAA骨方法[1]，并稍加改良制 备出小条状AAA骨，每条体积约2cm×0.5cm×0.5cm。制备过程如下：健康人长骨去软 组织及骨髓，制成小条状，置氯仿：甲醇(1∶1)溶液中，室温下浸泡6h→0.6N的HCl 4℃ 下部分或全部脱钙→8mol.L-1的LiCl溶液2℃浸泡24h→生理盐水55℃浸泡24h →0.1mol.L-1的磷酸盐 缓冲液(pH7.4，内含抗菌素及10mmol.L-1 NaN3)浸泡24h→用双层塑料袋包 装，冻干后以环氧乙烷消毒， 随机进行抽样细菌培养，无菌生长后，置4℃冰箱 中备用。
1.3 手术方式 术中彻底刮除肿瘤组织，如为骨巨细胞瘤则用ZnCl2残腔 烧灼，然后在无菌条件下用骨髓穿刺针从髂嵴上穿刺，抽吸红骨髓(RBM)20～30ml，与AAA 骨混匀，立即填充骨缺损残腔，严密止血，逐层缝合伤口，不放置引流。如有病理骨折则使 用内固定。
, http://www.100md.com
1.4 术后处理 长管状骨用可靠石膏固定，短管状骨用铝板固定，术后常 规 使用青霉素抗炎，一天3次，疗程1周。不使用免疫抑制剂。拆线后出院。平均住院日14d 。
1.5 并发症 除2例骨巨细胞瘤复发外，本组病例有如下并发症：1例切口 少许渗液，渗出物培养未检出细菌，经换药后愈合；1例浅表软组织感染，经加强抗炎、换 药后治愈；1例9岁男性患儿左股骨中下段骨囊肿并病理性骨折，术中用AAA骨+RBM移植并交 锁钉内固定，术后21d出现深部感染，并发骨髓炎，经抗炎、持续闭合冲洗，12月后骨折 愈合，拔除内固定，遗留膝关节僵硬。
2 治疗结果及随访
本组病例随访时均摄X线片。术后1周复查(X线片)，随后每2个月复查1次，1年后改为半年复查1次。58例66处骨缺损中，42例49处随访1～3年，平均1.7年，11例失访。获得随访42 例中，大部分术后3个月植入AAA被吸收，照片显示缺损区密度均匀，新生骨密度接近或相当于周围骨组织密度，平均6个月均达到骨性愈合标准；2例骨巨细胞瘤复发。优良为93%。
, 百拇医药
骨移植有利于骨的愈合，可用于重建或修复骨缺损。由于自体骨可提供的骨量有限(尤其儿 童或肿瘤病灶较大需要大量植骨的患者)，故其替代物尤为重要。目前应用较广泛的移植材 料为同种异体骨、陶瓷、脱钙骨基质及复合移植物等。我科在成功应用AAA骨移植治 疗骨缺损基础上[2]，于1992年5月开始应用AAA骨与自体红骨髓复合物修复骨缺损 ，其效果较单独使用AAA骨移植更好。Urist制备出的AAA骨由于脱脂、自溶等方法，除去一 些抗原物质，再脱钙与冻干，其抗原性极低，且保存了成骨诱导的骨形态发生蛋白(BMP)与 诱导因子，故有利于骨再生与缺损修复。本组病例中，仅1例出现了伤口渗液，换药后治愈 ，其余均无任何排斥反应。
骨髓中约50000个有核细胞中含有一个骨祖细胞，经处理其数量可增加5倍。它有增强同种 异体骨及其复合物的成骨作用，促进骨折愈合。Burwell对红骨髓移植进行动物实验研究 [3]。将大白鼠自体红骨髓单独移植至椎旁肌肉，发现43%有骨组织形成。其它作者 将自体红骨髓移植致宿主眼前房、脑、肝、脾和皮下等部，均可观察到不同程度的新骨形成 [5]。据此说明红骨髓移植具有成骨作用，它不仅提供骨组织细胞，而且含有某些 成骨诱导因子。但红骨髓能否成骨与其数量、性质和植入部位的环境等因素有关；只有合适 的条件下才能成骨[4]。红骨髓需要一个吸附的支架，才能持久地发挥作用，故认 为宜将红骨髓与其它移植物复合，使其更好地发挥成骨作用。目前红骨髓的载体有羟基磷灰 石、同种异体骨、异种骨等。
, 百拇医药
AAA骨中含有BMP及成骨因子，具有成骨诱导性，同时起支架作用，又能发挥骨传导性。如果 将 RMB与之复合，则可以增加AAA骨的成骨效应。Helge与Ludvig将AAA骨加自体红骨髓复合移植 与单纯AAA骨移植进行比较，认为红骨髓可以增加新生骨的量和加快骨的形成[5] 。本组病例中AAA骨与RBM复合移植，平均半年达到骨性愈合标准，与我科单纯用AAA骨移植 比较，骨缺损修复快，优良率高[2]。红骨髓作为AAA骨附加物，提供了骨祖细胞 和某些成骨因子，从而形成良好的移植区，增加AAA骨的成骨诱导能力，加速骨愈合的启动 过程。不会随血流丢失，又能持久发挥作用。作者体会到，术中取RBM的量要多，一般20m l以上，而且取出后尽快与AAA骨混匀，立即植入骨缺损中，且填塞腔隙。这样才能缩短RBM 的体外游离时间，增加RBM细胞的活性，有利于成骨。作者还发现，血液供应丰富的干骺端 ，其腔洞性骨缺损植入的AAA骨与红骨髓合物成骨作用快，一般1月后出现了新骨反应，而骨 干性骨缺损则成骨作用慢，2～3个月才出现新生骨反应。
, 百拇医药
AAA骨不仅能充填良性肿瘤刮除之后的骨缺损，而且可充填炎症性、外伤性骨缺损，还可作 脊柱融合植骨和骨折端植骨等。1992年，Johmaon与Urist用AAA骨与BMP复合治疗长骨不连和 骨缺损，取得了良好效果[6]。但BMP来源有限，且提取量较少，临床难以推广。 目前骨诱导的分子生物学研究亦日新月异，但多数仍处于实验阶段，其临床应用也十分有限 。由于AAA骨与红骨髓复合移植治疗骨缺损十分方便、安全、免疫排斥反应低，可避免自体 供骨的痛苦，因而是自体骨移植的理想替代材料。
参考文献：
[1] Urist MR. Iwata H, Ceccotti PL, et al. Bone morphoge nesis in implants of insoluble bone gelatin[J]. Proc Natl Acad Sci USA, 1973,7 0:3511-3517.
, http://www.100md.com
[2] 李小如，王崇武.骨基质明胶移植修复骨缺损[J].湖南医科大学学报，1990，15 ：247-248.
[3] Burwell RG. Studies in the transplantation of cancellous bone(Ⅶ the fres h composite homograft autograft of cancelous bone: an analysis of factors leadin g to osteogenesis in marrow transplants and marrow-contanining bone grafts)[J ]. J Bone Joint Surg, 1964,46:110-116.
[4] 白波，黄承达.羟基磷灰石配合自体红骨髓移植对成骨作用的实验研究[J].中华 骨科杂志，1990，10：442-444.
[5] Helge R, Ludvig FS, Norvald L. Bone formation enhanced by induction[J]. Acta Orthop Scand, 1985,56:67-71.
[6] Johnson MD, Urist MR, Finerman MD, et al. Resistant nonunions and par tial or complete segmental defects of long bones: treatment with implant of a co mposite of human bone morphogeetic protein(BMP) and autolyzed autigen-extracte d allogeneic(AAA) bone[J]. Clin Orthip, 1992,277:229-237., 百拇医药