125I籽永久性植入治疗7例癌症疗效
作者：谢大业 章祖成 罗旭耀
单位：谢大业(第二军医大学实习医院，解放军第411医院组 织间放疗科，上海 200081)；章祖成(第二军医大学实习医院，解放军第411医院组 织间放疗科，上海 200081)；罗旭耀(骨科)
关键词：碘放射性核素；近距离放射治疗；肿瘤
第二军医大学学报000224 摘 要：目的：观察125I籽全封闭人工放射性核素放射源植入组织间治疗癌症的疗效，方法：将125I放射源植入到靶组织内治疗7例恶性肿瘤，其中胃癌、肺癌、肝癌、卵巢癌、恶性神经鞘瘤及软骨肉瘤各1例，肠癌2例。结果：随访4～10个月，7例均取得较满意的近期疗效，未发现术后血象明显降低或其他放射损伤症状，亦未发现籽脱落或游走等并发症。结论：125I籽永久性植入治疗癌症效果满意，并发症少，易于防护，有良好的临床应用前景。
, http://www.100md.com
分类号：R 730.55 文献标识码：A
文章编号：0258-879X(2000)02-0174-03
Permanent interstitial implantation of 125I seeds for
7 cases of malignant tumors
XIE Da-Ye
(Department of Brachytherapy, No. 411 Hospital of PLA, Shanghai 200081, China)
ZHANG Zu-Cheng
(Department of Orthopedics)
, 百拇医药
LUO Xu-Yao
(Department of Orthopedics)
ABSTRACT：Objective: To observe the effect of 125I seed encapsulated in a welded titanium capsule treatment of patients with cancer. Methods: 125I seed were inserted into the target tissue and permanent left there for brachytherapy in 7 cases of malignant tumors including recurrent gastric cancer, lung cancer, liver cancer, malignant schwannoma and chondrosarcoma, etc. Results: All cases were rehabilitated shortly after operation. The implanted lesions remained controlled until now or the patient′s death. No radiation-related complication and the wandering seed were found. Conclusion: Brachytherapy by implantation of 125I seeds has satisfactory outcome and little complication, which gives surgeon the highest probability of obtaining improved results for the treatment of recurrent or unresectable malignant tumor from the local dose escalation provided by brachytherapy.
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KEY WORDS：iodine radioisotopes; brachytherapy; neoplasms▲
目前临床确诊为癌症的患者，多为Ⅱ～Ⅲ期，因而总的手术治愈率不超过30%。以肺癌为例，肺门淋巴转移者，单纯手术治疗的长期生存率很低[1]。近半个世纪以来，学术界采用手术与放疗综合治疗癌症取得了较明显的进展。目前多采用术后远距离外照射，但常使器官功能明显减退，生活质量降低。近10多年来，有行术中远距离放疗，但只能一次大剂量照射，疗效不佳，副作用较大，设备费用高。笔者亦曾对12例肺癌Ⅲa期患者行术中置管后装放疗，有2例患者因置管压迫心脏提前拔管，其余10例疗效不佳[2]。
组织间放射治疗癌症，本世纪初已有应用镭针插入治疗，近年来用192Ir等代替镭针，取得了一定的疗效。应用125I籽，一种全封闭的放射源，能发出28 keV 低能X线，半衰期59.6 d，较192Ir易于防护，效果确实。于手术中植入疑有癌灶处，或经植入器经皮插入癌灶中，其放射生物学及放射物理学均较合理。国外已在前列腺、头颈部及胰腺癌中应用[3～5]，但我国尚未见有临床报道。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 临床资料 1998年12月至1999年6月应用组织间放射疗法治疗7例(男4例，女3例)住院的中晚期癌症患者，其中胃癌、肺癌、肝癌、卵巢癌、恶性神经鞘瘤及软骨肉瘤各1例，肠癌2例。年龄19～72岁。随访4～10个月。
1.2 125I籽消毒方法 125I籽，英国Amersham Healthcare Medi-Physics公司生产。选用液体浸泡消毒法，苯扎溴铵(新洁尔灭)液浸泡30 min，取得满意的效果。
1.3 植入器 采用上海医科大学医疗器械研究中心制造的防辐射可视性植入器，使用方便。对某些特殊部位则采用缝植术等方法。
1.4 放射检测 采用Radiometer及普通X线平片对125I籽进行定位及定量监测，必要时用γ摄片追踪。
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1.5 放射防护 采用上海医科大学放射医学研究所提供的铅橡皮围裙，经检验可防护99%的125I籽放射。
2 结 果
临床应用125I籽植入治疗7例恶性肿瘤均取得较满意的近期疗效, 未发现术后血象明显降低或其他放射损伤症状。
例1：男，41岁，直肠癌Miles手术后1年余，双肺多处转移，化疗效果不佳，1998-11-10行左肺上叶切除。1998-12-27行右肺手术，病灶在下叶，直径60 mm，侵犯膈肌，与右肺下静脉粘连。因患者肺功能较差，不宜行肺右下叶切除，行病灶局部姑息性摘除，残留病灶处植入24.05 MBq (0.65 mCi) 125I籽13粒。术后患者发生呼吸窘迫，经ICU监护，3 d后康复，随访至今存活，肿块未增大。
例2：女，57岁，左乳癌根治术后2年，左锁骨下复发，左锁骨上淋巴结转移。化疗及外照射疗效不佳。1999-01-07接受组织间放疗，锁骨下区病灶50 mm，植入23.31 MBq (0.63 mCi)125I籽9粒，锁骨上淋巴结15 mm大小，植入23.31 MBq (0.63 mCi) 125I籽2粒，术后3周病变全部消退，现存活。
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例3：女，61岁，右侧结肠癌肝转移。1999-01-12行右半结肠切除术，肝动脉插管置泵，因肝门部约30 mm转移灶压迫第一肝门，估计化疗要术后才能进行，为防止术后腹水及黄疸，于第一肝门病灶内植入22.2 MBq (0.60 mCi)125I籽8粒，术后康复顺利，1个月后出院，尚未用化疗，未出现黄疸，现生命体征平稳。
例4：女，63岁，卵巢癌术后，右肝、右肺及膈肌转移，1999-01-13行右肺下叶、膈肌及右肝转移灶切除。右肝顶部病灶近腔静脉处有残留，植入22.2 MBq (0.60 mCi) 125I籽8粒，术后康复顺利，随访至今存活。
例5：男，63岁，右上臂内侧恶性神经鞘瘤，1999-04-03行局部肿瘤切除，神经干有残瘤，于靶组织内植入25.53 MBq (0.69 mCi)125I籽14粒，术后1周上肢功能完全恢复，至今未见复发及其他并发症。
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例6：男，19岁，左髂骨软骨肉瘤，3次手术后复发，左下肢运动及感觉均已丧失，左臀及髂部约300 mm×300 mm×260 mm巨大肿瘤，CT显示肿瘤已累及左侧大部盆腔，侵犯膀胱、直肠、前列腺，骶骨受累直到第二骶椎左侧。1999-06-04行左后1/4截肢术，直肠、膀胱部分切除，骶骨左侧及耻骨联合处有肉眼可见的残余癌灶无法进一步清除，只得分别于两处共植入17.02 MBq(0.46 mCi)125I籽 39粒。术中输血及血浆共24 000 ml，患者经重点监护救治后，目前生命体征平稳。
例7：男，72岁，胃癌晚期伴胃出血，1998-12-25急诊手术，有腹水，癌肿广泛无法切除，患者家属要求在癌溃疡基部植入125I籽止血。在溃疡基部浆膜面植入25.16 MBq (0.68 mCi)125I籽9粒，术后第2天血止。患者在术后3个月因广泛转移死亡。
3 讨 论
, 百拇医药
组织间放射治疗，是指将放射源置于肿瘤之内或其附近组织中来治疗癌症的一种方法，可与手术结合，亦可在影像设备配合定位下行穿刺植入，此法属近距离放疗。与远距离外放射相比，前者的靶准、量大而直接，且为连续高或低剂量率放疗，故其局部控制率高，特别是与手术结合，可扩大局部控制范围，提高治愈率。其适应证如下：(1)未经治疗过的原发癌，如前列腺癌等。(2)局部或区域性癌症的延伸扩散部分，特别是累及重要组织，难以手术切除者。(3)复发性或转移性癌症，病灶较孤立者。(4)外放疗后，由于剂量或组织耐受等原因，癌灶局部残留。
永久性组织间植入放疗，一般采用人工放射源粒子(0.8 mm × 4.5 mm)插入癌组织中或其淋巴扩散区。其放射性较低，放射源的半衰期较短，一般在3～6个月后放射性衰减到基本上接近于本底。目前常用的有125I，198Au及103Pd等。125I籽是目前用于癌症组织间放疗较理想的放射源。可用于头颈部、胸部、腹部及软组织恶性肿瘤及前列腺癌等。国际上用于组织间永久性植入治疗癌症的放射源，最常用的有二种，一为125I，另一为198Au。125I的半衰期为59.6 d，其能量相当27.4～31.4 keV的X线及35.5 keV的γ线。198Au的半衰期为3.8 d，能量为780 keV。前者半衰期较长，应用方便，能量较低，易于防护，植入后不易产生过热点而损伤主要器官。从放射生物学观点出发，低剂量率、较长期放射更易杀灭新生细胞，因而临床应用较广。我们选择了125I籽作放射源。
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植入方法是本疗法的重点之一，其要点为将放射源准确地植入到靶组织内，并根据靶组织的体积、密度(半价层)以及与邻近重要器官的关系进行合理布源，达到“定向爆破”，最大限度杀灭癌细胞，最小限度损伤正常组织及功能。欲达此目的，必须有丰富的放射物理学及放射生物学基础，结合临床癌症治疗经验，特别是癌症外科学经验，不但要对术中见到的残留癌灶进行“定向爆破”，而且要根据癌症生物学知识，在残癌扩散的途径上“布雷”，才能提高局部扩散性癌症的治疗率。不同的解剖部位有不同的植入法，在国外前列腺癌一般在直肠超声仪引导下行穿刺植入，其剂量可用计算机TPS (treatment plan system) 系统计算，得出等剂量曲线图。头颈部癌则采用可吸收塑管套入放射源的植入法，但在肺、肝及软组织肿瘤尚未见有较好的植入法。我们根据不同器官的特点，采用缝扎固定植入法、浓缩分割植入法、敷贴固定植入法，取得了较为满意的效果。剂量按照每厘米37 MBq (1 mCi) 估计，即如果1粒125I籽放射活性为37 MBq，则在靶组织空间内每隔1 cm植入125I籽1粒，如125I籽放射活性较低，则其放置的密度需相应增加。经过百余籽植入及近半年的随访，尚未发现籽脱落或游走的并发症。
, 百拇医药
操作中，必须轻柔准确，避免损坏籽外壳引起放射泄漏。
作者简介：谢大业( 1929～)，男(汉族)，教授
参考文献：
[1]谢大业，肺癌的治疗.见:谢大业,许道功主编.肺癌[M].上海:上海科学技术文献社，1989.143-162.
[2]谢大业，沈坤炜，夏长华.肺癌规范性手术及术中组织间放疗[J].现代诊断与治疗，1994,5(4):203-205.
[3]Vikram B, Hilaris BS, Anderson L, et al. Permanent 125Iodine- implants in head and neck cancer[J]. Cancer, 1983, 51(7):1310-1314.
, http://www.100md.com
[4]Martinez MR, Nag S, Nieroda CA, et al. 125Iodine brachytherapy in the treatment of colorectal adenocarcinoma metastatic to the liver[J]. Cancer, 1999,85(6):1218-1225.
[5]Zelefsky MJ, Wallner KE, Ling CC, et al. Comparison of the 5-year outcome and morbidity of three-dimensional conformal radiotherapy versus transperineal permanent 125iodine implantation for early-stage prostatic cancer[J]. J Clin Oncol, 1999, 17(2):517-522.
收稿日期：1999-09-05
修稿日期：2000-01-10, http://www.100md.com
单位：谢大业(第二军医大学实习医院，解放军第411医院组 织间放疗科，上海 200081)；章祖成(第二军医大学实习医院，解放军第411医院组 织间放疗科，上海 200081)；罗旭耀(骨科)
关键词：碘放射性核素；近距离放射治疗；肿瘤
第二军医大学学报000224 摘 要：目的：观察125I籽全封闭人工放射性核素放射源植入组织间治疗癌症的疗效，方法：将125I放射源植入到靶组织内治疗7例恶性肿瘤，其中胃癌、肺癌、肝癌、卵巢癌、恶性神经鞘瘤及软骨肉瘤各1例，肠癌2例。结果：随访4～10个月，7例均取得较满意的近期疗效，未发现术后血象明显降低或其他放射损伤症状，亦未发现籽脱落或游走等并发症。结论：125I籽永久性植入治疗癌症效果满意，并发症少，易于防护，有良好的临床应用前景。
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分类号：R 730.55 文献标识码：A
文章编号：0258-879X(2000)02-0174-03
Permanent interstitial implantation of 125I seeds for
7 cases of malignant tumors
XIE Da-Ye
(Department of Brachytherapy, No. 411 Hospital of PLA, Shanghai 200081, China)
ZHANG Zu-Cheng
(Department of Orthopedics)
, 百拇医药
LUO Xu-Yao
(Department of Orthopedics)
ABSTRACT：Objective: To observe the effect of 125I seed encapsulated in a welded titanium capsule treatment of patients with cancer. Methods: 125I seed were inserted into the target tissue and permanent left there for brachytherapy in 7 cases of malignant tumors including recurrent gastric cancer, lung cancer, liver cancer, malignant schwannoma and chondrosarcoma, etc. Results: All cases were rehabilitated shortly after operation. The implanted lesions remained controlled until now or the patient′s death. No radiation-related complication and the wandering seed were found. Conclusion: Brachytherapy by implantation of 125I seeds has satisfactory outcome and little complication, which gives surgeon the highest probability of obtaining improved results for the treatment of recurrent or unresectable malignant tumor from the local dose escalation provided by brachytherapy.
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KEY WORDS：iodine radioisotopes; brachytherapy; neoplasms▲
目前临床确诊为癌症的患者，多为Ⅱ～Ⅲ期，因而总的手术治愈率不超过30%。以肺癌为例，肺门淋巴转移者，单纯手术治疗的长期生存率很低[1]。近半个世纪以来，学术界采用手术与放疗综合治疗癌症取得了较明显的进展。目前多采用术后远距离外照射，但常使器官功能明显减退，生活质量降低。近10多年来，有行术中远距离放疗，但只能一次大剂量照射，疗效不佳，副作用较大，设备费用高。笔者亦曾对12例肺癌Ⅲa期患者行术中置管后装放疗，有2例患者因置管压迫心脏提前拔管，其余10例疗效不佳[2]。
组织间放射治疗癌症，本世纪初已有应用镭针插入治疗，近年来用192Ir等代替镭针，取得了一定的疗效。应用125I籽，一种全封闭的放射源，能发出28 keV 低能X线，半衰期59.6 d，较192Ir易于防护，效果确实。于手术中植入疑有癌灶处，或经植入器经皮插入癌灶中，其放射生物学及放射物理学均较合理。国外已在前列腺、头颈部及胰腺癌中应用[3～5]，但我国尚未见有临床报道。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 临床资料 1998年12月至1999年6月应用组织间放射疗法治疗7例(男4例，女3例)住院的中晚期癌症患者，其中胃癌、肺癌、肝癌、卵巢癌、恶性神经鞘瘤及软骨肉瘤各1例，肠癌2例。年龄19～72岁。随访4～10个月。
1.2 125I籽消毒方法 125I籽，英国Amersham Healthcare Medi-Physics公司生产。选用液体浸泡消毒法，苯扎溴铵(新洁尔灭)液浸泡30 min，取得满意的效果。
1.3 植入器 采用上海医科大学医疗器械研究中心制造的防辐射可视性植入器，使用方便。对某些特殊部位则采用缝植术等方法。
1.4 放射检测 采用Radiometer及普通X线平片对125I籽进行定位及定量监测，必要时用γ摄片追踪。
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1.5 放射防护 采用上海医科大学放射医学研究所提供的铅橡皮围裙，经检验可防护99%的125I籽放射。
2 结 果
临床应用125I籽植入治疗7例恶性肿瘤均取得较满意的近期疗效, 未发现术后血象明显降低或其他放射损伤症状。
例1：男，41岁，直肠癌Miles手术后1年余，双肺多处转移，化疗效果不佳，1998-11-10行左肺上叶切除。1998-12-27行右肺手术，病灶在下叶，直径60 mm，侵犯膈肌，与右肺下静脉粘连。因患者肺功能较差，不宜行肺右下叶切除，行病灶局部姑息性摘除，残留病灶处植入24.05 MBq (0.65 mCi) 125I籽13粒。术后患者发生呼吸窘迫，经ICU监护，3 d后康复，随访至今存活，肿块未增大。
例2：女，57岁，左乳癌根治术后2年，左锁骨下复发，左锁骨上淋巴结转移。化疗及外照射疗效不佳。1999-01-07接受组织间放疗，锁骨下区病灶50 mm，植入23.31 MBq (0.63 mCi)125I籽9粒，锁骨上淋巴结15 mm大小，植入23.31 MBq (0.63 mCi) 125I籽2粒，术后3周病变全部消退，现存活。
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例3：女，61岁，右侧结肠癌肝转移。1999-01-12行右半结肠切除术，肝动脉插管置泵，因肝门部约30 mm转移灶压迫第一肝门，估计化疗要术后才能进行，为防止术后腹水及黄疸，于第一肝门病灶内植入22.2 MBq (0.60 mCi)125I籽8粒，术后康复顺利，1个月后出院，尚未用化疗，未出现黄疸，现生命体征平稳。
例4：女，63岁，卵巢癌术后，右肝、右肺及膈肌转移，1999-01-13行右肺下叶、膈肌及右肝转移灶切除。右肝顶部病灶近腔静脉处有残留，植入22.2 MBq (0.60 mCi) 125I籽8粒，术后康复顺利，随访至今存活。
例5：男，63岁，右上臂内侧恶性神经鞘瘤，1999-04-03行局部肿瘤切除，神经干有残瘤，于靶组织内植入25.53 MBq (0.69 mCi)125I籽14粒，术后1周上肢功能完全恢复，至今未见复发及其他并发症。
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例6：男，19岁，左髂骨软骨肉瘤，3次手术后复发，左下肢运动及感觉均已丧失，左臀及髂部约300 mm×300 mm×260 mm巨大肿瘤，CT显示肿瘤已累及左侧大部盆腔，侵犯膀胱、直肠、前列腺，骶骨受累直到第二骶椎左侧。1999-06-04行左后1/4截肢术，直肠、膀胱部分切除，骶骨左侧及耻骨联合处有肉眼可见的残余癌灶无法进一步清除，只得分别于两处共植入17.02 MBq(0.46 mCi)125I籽 39粒。术中输血及血浆共24 000 ml，患者经重点监护救治后，目前生命体征平稳。
例7：男，72岁，胃癌晚期伴胃出血，1998-12-25急诊手术，有腹水，癌肿广泛无法切除，患者家属要求在癌溃疡基部植入125I籽止血。在溃疡基部浆膜面植入25.16 MBq (0.68 mCi)125I籽9粒，术后第2天血止。患者在术后3个月因广泛转移死亡。
3 讨 论
, 百拇医药
组织间放射治疗，是指将放射源置于肿瘤之内或其附近组织中来治疗癌症的一种方法，可与手术结合，亦可在影像设备配合定位下行穿刺植入，此法属近距离放疗。与远距离外放射相比，前者的靶准、量大而直接，且为连续高或低剂量率放疗，故其局部控制率高，特别是与手术结合，可扩大局部控制范围，提高治愈率。其适应证如下：(1)未经治疗过的原发癌，如前列腺癌等。(2)局部或区域性癌症的延伸扩散部分，特别是累及重要组织，难以手术切除者。(3)复发性或转移性癌症，病灶较孤立者。(4)外放疗后，由于剂量或组织耐受等原因，癌灶局部残留。
永久性组织间植入放疗，一般采用人工放射源粒子(0.8 mm × 4.5 mm)插入癌组织中或其淋巴扩散区。其放射性较低，放射源的半衰期较短，一般在3～6个月后放射性衰减到基本上接近于本底。目前常用的有125I，198Au及103Pd等。125I籽是目前用于癌症组织间放疗较理想的放射源。可用于头颈部、胸部、腹部及软组织恶性肿瘤及前列腺癌等。国际上用于组织间永久性植入治疗癌症的放射源，最常用的有二种，一为125I，另一为198Au。125I的半衰期为59.6 d，其能量相当27.4～31.4 keV的X线及35.5 keV的γ线。198Au的半衰期为3.8 d，能量为780 keV。前者半衰期较长，应用方便，能量较低，易于防护，植入后不易产生过热点而损伤主要器官。从放射生物学观点出发，低剂量率、较长期放射更易杀灭新生细胞，因而临床应用较广。我们选择了125I籽作放射源。
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植入方法是本疗法的重点之一，其要点为将放射源准确地植入到靶组织内，并根据靶组织的体积、密度(半价层)以及与邻近重要器官的关系进行合理布源，达到“定向爆破”，最大限度杀灭癌细胞，最小限度损伤正常组织及功能。欲达此目的，必须有丰富的放射物理学及放射生物学基础，结合临床癌症治疗经验，特别是癌症外科学经验，不但要对术中见到的残留癌灶进行“定向爆破”，而且要根据癌症生物学知识，在残癌扩散的途径上“布雷”，才能提高局部扩散性癌症的治疗率。不同的解剖部位有不同的植入法，在国外前列腺癌一般在直肠超声仪引导下行穿刺植入，其剂量可用计算机TPS (treatment plan system) 系统计算，得出等剂量曲线图。头颈部癌则采用可吸收塑管套入放射源的植入法，但在肺、肝及软组织肿瘤尚未见有较好的植入法。我们根据不同器官的特点，采用缝扎固定植入法、浓缩分割植入法、敷贴固定植入法，取得了较为满意的效果。剂量按照每厘米37 MBq (1 mCi) 估计，即如果1粒125I籽放射活性为37 MBq，则在靶组织空间内每隔1 cm植入125I籽1粒，如125I籽放射活性较低，则其放置的密度需相应增加。经过百余籽植入及近半年的随访，尚未发现籽脱落或游走的并发症。
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操作中，必须轻柔准确，避免损坏籽外壳引起放射泄漏。
作者简介：谢大业( 1929～)，男(汉族)，教授
参考文献：
[1]谢大业，肺癌的治疗.见:谢大业,许道功主编.肺癌[M].上海:上海科学技术文献社，1989.143-162.
[2]谢大业，沈坤炜，夏长华.肺癌规范性手术及术中组织间放疗[J].现代诊断与治疗，1994,5(4):203-205.
[3]Vikram B, Hilaris BS, Anderson L, et al. Permanent 125Iodine- implants in head and neck cancer[J]. Cancer, 1983, 51(7):1310-1314.
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[4]Martinez MR, Nag S, Nieroda CA, et al. 125Iodine brachytherapy in the treatment of colorectal adenocarcinoma metastatic to the liver[J]. Cancer, 1999,85(6):1218-1225.
[5]Zelefsky MJ, Wallner KE, Ling CC, et al. Comparison of the 5-year outcome and morbidity of three-dimensional conformal radiotherapy versus transperineal permanent 125iodine implantation for early-stage prostatic cancer[J]. J Clin Oncol, 1999, 17(2):517-522.
收稿日期：1999-09-05
修稿日期：2000-01-10, http://www.100md.com