肾动脉水平以下腹主动脉瘤31例手术治疗经验
作者：李建文 陈小东 黄耀 李震
单位：李建文(广东医学院附 属医院普外科，湛江 524001)；陈小东(广东医学院附 属医院普外科，湛江 524001)；黄耀(广东医学院附 属医院普外科，湛江 524001)；李震(广东医学院附 属医院普外科，湛江 524001)
关键词：腹主动脉瘤；外科手术；临床研究
广东医学院学报000221 摘要 目的：提高腹主动脉瘤外科手术 的成功率及降低术后并发症的发生率。 方法：报道了31例肾动脉水平以下腹主动脉瘤治疗经验。手术组26例中24 例 行动脉瘤切除人造血管移植术。并对其诊断、手术时机、手术操作及常见术后并发症等进行 探讨。结果：手术切除率92.3%，病死率为3.8%。择期手 术者无1例死 亡。随访1～8 a，非手术组5例已有3例瘤体破裂死亡，而手术组术后 无1例死于与手术相关的疾患。结论：腹主动脉 瘤手术治疗对非高危病例是一种安全有效的方法。一经确诊，争取尽早手术治疗。
, 百拇医药
随着人们生活水平的提高，动脉粥样硬化的发病率逐渐增高， 以动脉粥样 硬化为主要原因的腹主动脉瘤亦因此而增多。我科自1990年以来收治肾动脉水平以下腹 主动脉瘤31例，施行手术26例，现总结报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料
本组患者31例中，男26例，女5例，年龄32～81岁，平均62.4岁。所 有患者均有腹部搏动性包块，包块横径3.2～14 cm，超过7 cm者14 例。伴有腹部疼痛9例，冠心病5例，糖尿病3例，肾功能受损14例，肺功能不 全2例。
1.2 病因
31例中动脉粥样硬化28例，大动脉炎1例，感染性1例，原因不明者1例。
1.3 诊断方法
, 百拇医药
B超初步诊断4例，彩色多普勒超声诊断19例，CT诊断6例，MRI检查3例， 其中彩色多普勒超声及CT各1例不能确定动脉瘤上界与肾动脉关系，经MRI检 查明确，无1例行腹主动脉造影或数控减影血管造影。
1.4 手术方法
手术组26例中24例采用动脉瘤切除人造血管移植。术中确定动脉瘤位于髂动脉 分叉以上2例，采用直型人造血管移植；动脉瘤累及髂动脉22例，采用分叉人造 血管移植。移植人造血管种类：涤沦人造血管6条，Gore-Tex人造血管1 8例。本组2例患者并有单侧髂动脉狭窄血栓栓塞引起急性下肢缺血，因病人已处于 高危状态，不宜行动脉瘤切除人造血管移植术，经股动脉切开取栓术失败，施髂外 动脉(健侧)一股动脉(患侧)人造血管架桥术，选用直径为0.6 cm Go re-Tex人造血管，患肢血供恢复理想。非手术组5 例，为患者或家属拒绝 手术者，主要服用降压药物治疗，院外随诊观察。
2 结果
, 百拇医药
手术组26例，瘤体切除人造血管移植24例，手术切除率92.3%。1例急诊 病例因术后并发心肌梗死死亡。择期手术者无1例死亡。无1例出现因腹主动脉阻 断而发生重要脏器缺血性并发症。随访时间1～8 a，其中2例分别术后第2、 4年死于与手术无关的其他疾患。非手术组5例已有3例因瘤体破裂死亡。
3 讨论
3.1诊断
腹主动脉瘤的诊断一般不困难，在腹部脐周触及膨胀性搏动性包块即可确立诊断。 腹主动脉瘤95%以上位于肾动脉以下，诊断的关键是确定瘤体上界与肾动脉的关 系。累及肾动脉与否在术前准备、手术方案和手术结果方面都有很大的差别。彩色 多普勒超声对多数患者可作出判断，因而可列为常规检查方法，必要时可做CT 及MRI。MRI在此方面更具有特优点。只有在这些检查仍不能确定是否为肾 动脉狭窄时，才考虑做主动脉造影或数控减影血管造影[1]。
, 百拇医药
3.2 手术时机的选择
一般认为，腹主动脉瘤直径大于5 cm就有手术指征，否则每年可有10%左右 患者会发生动脉瘤破裂。当动脉瘤直径达到7 cm以上时，每年破裂率高达40 %。腹主动脉瘤未经切除而破裂致死的机会是已被切除者的3倍[2]。动脉瘤已 破裂行急诊手术死亡发生率高达35%～50%[3]，而择期手术死亡发生率低 于4%，在一些条件较好的医疗中心低于2%[4]。腹主动脉瘤一经形成，由于 涡流产生，使瘤壁所受侧压力明显增高，瘤体逐渐增大，涡流更明显，如此恶性循 环，最终导致瘤壁薄弱处破裂。目前临床上尚不能准确预测动脉瘤何时并发破裂。 且瘤体破裂的发生率与瘤体大小不完全成正比。本组手术组26例中1例并发心肌 梗死死亡，2例术后死于与手术无关的其他疾患。而非手术5例中已有3例因瘤体 破裂死亡，其中1例患者年仅34岁，瘤体横径3.4 cm。腹主动脉瘤作为单 一致死因素中，非手术组大大高于手术组。结合文献及本组临床资料，作者认为腹 主动脉瘤一经确诊，不论大小，只要病情允许，均应手术治疗。有下列情况者更应 及早手术(1)瘤体横径等于或大于7 cm者；(2)伴有发热、腹痛、腰背痛 者；(3)瘤体有子瘤，尤其伴有高血压者；(4)并发肢体远端动脉栓塞者；( 5)并有胃肠道压迫梗阻症状者。
, 百拇医药
3.3 手术操作的体会
动脉瘤切除人造血管移植是腹主动脉瘤的有效治疗方法。近年来，通过不断实践， 手术操作不断完善及标准化。目前临床上多采用“二点法”吻合主动脉与人造血管。 本组10例早期病例采用此法吻合，后期14例采用连续的“降落伞”法吻合[ 5]。后法使吻合过程更加快捷，特别是肥胖或瘤体接近肾动脉者更为方便。手术 组2例患者瘤体与肾动脉过于靠近，常规方法分离阻断吻合困难，作者游离肾动脉 及其上、下方腹主动脉。先阻断肾动脉下方瘤颈，切开瘤壁，去除附壁血栓、斑块 及缝扎腰动脉。然后分别阻断肾动脉及其上方腹主动脉，去除肾动脉下方瘤颈阻断钳， 行近端吻合完毕后，再阻断人造血管主干，去除肾动脉及其上方的血管夹及阻断钳， 继续完成远端吻合。此法大大缩短肾动脉阻断时间，对肾功能影响较小，有助减少 术后急性肾功能衰竭的可能性。同时此法还可以充分利用瘤颈较上方质量相对较好 的腹主动脉吻合，减少常规操作空间过小、吻合的瘤颈质量差易致吻合口术后破裂 出血的缺点。
, 百拇医药
3.4 术后并发症
(1)急性肾功能衰竭 多见早期手术。与病人原有肾功能不全、术中肾缺血有关。 术中注意开放主动脉阻断钳时应补足血容量并缓慢松钳，同时静注速尿40 mg， 维持术中尿量500～1000 mL，有助于预防急性肾功能衰竭。本组无1例 发生。(2)心肌梗塞 本组发生1例。腹主动脉瘤多由动脉粥样硬化引起，多并 存心肌损害。术前应纠正心功能不全及心律失常。术中术后维持有效血容量、足够 供氧、严密监护是预防心肌梗塞必要措施。(3)肺部感染及呼吸衰竭 本组无1 例发生，足够给氧，密切血氧测有助减少肺部感染及呼吸衰竭。
由于手术操作熟练，麻醉监护水平的提高，肾动脉水平以下腹主动脉瘤切除人造血 管移植已是一种安全、有效的手术，择期手术者更是如此。
作者简介：李建文，男，1964年12月出生，学士，主治医师
参考文献
, http://www.100md.com
[1] Couch NP The place of abdomina l aortography in abdominal aortic aneur ysm resection.Arch Surg，1983，118：102 9～1034
[2] 詹世光，林勇杰，陈国锐，等.腹主动脉瘤外科治疗若干问题探讨.广东医 学，1997，18(10)：653～655
[3] 陈福真.腹主动脉瘤治疗的若干进展.普外临床，1995，10：141
[4] Sayers RD.Thompson MM.Nasim A.Sur gical management of 671 abdominal ao rtic aneurysms：a 13 year review from a single centre.Eur J vase Endaovas c Sury 1997，13：322～325
[5] 陈福真.有关腹主动脉瘤治疗的若干问题.普外临床，1996，11：14 1～143
收稿日期：1999-09-25；修订日期：2000-01-05, 百拇医药
单位：李建文(广东医学院附 属医院普外科，湛江 524001)；陈小东(广东医学院附 属医院普外科，湛江 524001)；黄耀(广东医学院附 属医院普外科，湛江 524001)；李震(广东医学院附 属医院普外科，湛江 524001)
关键词：腹主动脉瘤；外科手术；临床研究
广东医学院学报000221 摘要 目的：提高腹主动脉瘤外科手术 的成功率及降低术后并发症的发生率。 方法：报道了31例肾动脉水平以下腹主动脉瘤治疗经验。手术组26例中24 例 行动脉瘤切除人造血管移植术。并对其诊断、手术时机、手术操作及常见术后并发症等进行 探讨。结果：手术切除率92.3%，病死率为3.8%。择期手 术者无1例死 亡。随访1～8 a，非手术组5例已有3例瘤体破裂死亡，而手术组术后 无1例死于与手术相关的疾患。结论：腹主动脉 瘤手术治疗对非高危病例是一种安全有效的方法。一经确诊，争取尽早手术治疗。
, 百拇医药
随着人们生活水平的提高，动脉粥样硬化的发病率逐渐增高， 以动脉粥样 硬化为主要原因的腹主动脉瘤亦因此而增多。我科自1990年以来收治肾动脉水平以下腹 主动脉瘤31例，施行手术26例，现总结报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料
本组患者31例中，男26例，女5例，年龄32～81岁，平均62.4岁。所 有患者均有腹部搏动性包块，包块横径3.2～14 cm，超过7 cm者14 例。伴有腹部疼痛9例，冠心病5例，糖尿病3例，肾功能受损14例，肺功能不 全2例。
1.2 病因
31例中动脉粥样硬化28例，大动脉炎1例，感染性1例，原因不明者1例。
1.3 诊断方法
, 百拇医药
B超初步诊断4例，彩色多普勒超声诊断19例，CT诊断6例，MRI检查3例， 其中彩色多普勒超声及CT各1例不能确定动脉瘤上界与肾动脉关系，经MRI检 查明确，无1例行腹主动脉造影或数控减影血管造影。
1.4 手术方法
手术组26例中24例采用动脉瘤切除人造血管移植。术中确定动脉瘤位于髂动脉 分叉以上2例，采用直型人造血管移植；动脉瘤累及髂动脉22例，采用分叉人造 血管移植。移植人造血管种类：涤沦人造血管6条，Gore-Tex人造血管1 8例。本组2例患者并有单侧髂动脉狭窄血栓栓塞引起急性下肢缺血，因病人已处于 高危状态，不宜行动脉瘤切除人造血管移植术，经股动脉切开取栓术失败，施髂外 动脉(健侧)一股动脉(患侧)人造血管架桥术，选用直径为0.6 cm Go re-Tex人造血管，患肢血供恢复理想。非手术组5 例，为患者或家属拒绝 手术者，主要服用降压药物治疗，院外随诊观察。
2 结果
, 百拇医药
手术组26例，瘤体切除人造血管移植24例，手术切除率92.3%。1例急诊 病例因术后并发心肌梗死死亡。择期手术者无1例死亡。无1例出现因腹主动脉阻 断而发生重要脏器缺血性并发症。随访时间1～8 a，其中2例分别术后第2、 4年死于与手术无关的其他疾患。非手术组5例已有3例因瘤体破裂死亡。
3 讨论
3.1诊断
腹主动脉瘤的诊断一般不困难，在腹部脐周触及膨胀性搏动性包块即可确立诊断。 腹主动脉瘤95%以上位于肾动脉以下，诊断的关键是确定瘤体上界与肾动脉的关 系。累及肾动脉与否在术前准备、手术方案和手术结果方面都有很大的差别。彩色 多普勒超声对多数患者可作出判断，因而可列为常规检查方法，必要时可做CT 及MRI。MRI在此方面更具有特优点。只有在这些检查仍不能确定是否为肾 动脉狭窄时，才考虑做主动脉造影或数控减影血管造影[1]。
, 百拇医药
3.2 手术时机的选择
一般认为，腹主动脉瘤直径大于5 cm就有手术指征，否则每年可有10%左右 患者会发生动脉瘤破裂。当动脉瘤直径达到7 cm以上时，每年破裂率高达40 %。腹主动脉瘤未经切除而破裂致死的机会是已被切除者的3倍[2]。动脉瘤已 破裂行急诊手术死亡发生率高达35%～50%[3]，而择期手术死亡发生率低 于4%，在一些条件较好的医疗中心低于2%[4]。腹主动脉瘤一经形成，由于 涡流产生，使瘤壁所受侧压力明显增高，瘤体逐渐增大，涡流更明显，如此恶性循 环，最终导致瘤壁薄弱处破裂。目前临床上尚不能准确预测动脉瘤何时并发破裂。 且瘤体破裂的发生率与瘤体大小不完全成正比。本组手术组26例中1例并发心肌 梗死死亡，2例术后死于与手术无关的其他疾患。而非手术5例中已有3例因瘤体 破裂死亡，其中1例患者年仅34岁，瘤体横径3.4 cm。腹主动脉瘤作为单 一致死因素中，非手术组大大高于手术组。结合文献及本组临床资料，作者认为腹 主动脉瘤一经确诊，不论大小，只要病情允许，均应手术治疗。有下列情况者更应 及早手术(1)瘤体横径等于或大于7 cm者；(2)伴有发热、腹痛、腰背痛 者；(3)瘤体有子瘤，尤其伴有高血压者；(4)并发肢体远端动脉栓塞者；( 5)并有胃肠道压迫梗阻症状者。
, 百拇医药
3.3 手术操作的体会
动脉瘤切除人造血管移植是腹主动脉瘤的有效治疗方法。近年来，通过不断实践， 手术操作不断完善及标准化。目前临床上多采用“二点法”吻合主动脉与人造血管。 本组10例早期病例采用此法吻合，后期14例采用连续的“降落伞”法吻合[ 5]。后法使吻合过程更加快捷，特别是肥胖或瘤体接近肾动脉者更为方便。手术 组2例患者瘤体与肾动脉过于靠近，常规方法分离阻断吻合困难，作者游离肾动脉 及其上、下方腹主动脉。先阻断肾动脉下方瘤颈，切开瘤壁，去除附壁血栓、斑块 及缝扎腰动脉。然后分别阻断肾动脉及其上方腹主动脉，去除肾动脉下方瘤颈阻断钳， 行近端吻合完毕后，再阻断人造血管主干，去除肾动脉及其上方的血管夹及阻断钳， 继续完成远端吻合。此法大大缩短肾动脉阻断时间，对肾功能影响较小，有助减少 术后急性肾功能衰竭的可能性。同时此法还可以充分利用瘤颈较上方质量相对较好 的腹主动脉吻合，减少常规操作空间过小、吻合的瘤颈质量差易致吻合口术后破裂 出血的缺点。
, 百拇医药
3.4 术后并发症
(1)急性肾功能衰竭 多见早期手术。与病人原有肾功能不全、术中肾缺血有关。 术中注意开放主动脉阻断钳时应补足血容量并缓慢松钳，同时静注速尿40 mg， 维持术中尿量500～1000 mL，有助于预防急性肾功能衰竭。本组无1例 发生。(2)心肌梗塞 本组发生1例。腹主动脉瘤多由动脉粥样硬化引起，多并 存心肌损害。术前应纠正心功能不全及心律失常。术中术后维持有效血容量、足够 供氧、严密监护是预防心肌梗塞必要措施。(3)肺部感染及呼吸衰竭 本组无1 例发生，足够给氧，密切血氧测有助减少肺部感染及呼吸衰竭。
由于手术操作熟练，麻醉监护水平的提高，肾动脉水平以下腹主动脉瘤切除人造血 管移植已是一种安全、有效的手术，择期手术者更是如此。
作者简介：李建文，男，1964年12月出生，学士，主治医师
参考文献
, http://www.100md.com
[1] Couch NP The place of abdomina l aortography in abdominal aortic aneur ysm resection.Arch Surg，1983，118：102 9～1034
[2] 詹世光，林勇杰，陈国锐，等.腹主动脉瘤外科治疗若干问题探讨.广东医 学，1997，18(10)：653～655
[3] 陈福真.腹主动脉瘤治疗的若干进展.普外临床，1995，10：141
[4] Sayers RD.Thompson MM.Nasim A.Sur gical management of 671 abdominal ao rtic aneurysms：a 13 year review from a single centre.Eur J vase Endaovas c Sury 1997，13：322～325
[5] 陈福真.有关腹主动脉瘤治疗的若干问题.普外临床，1996，11：14 1～143
收稿日期：1999-09-25；修订日期：2000-01-05, 百拇医药
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