鼻咽癌的咽旁间隙侵犯
作者：金康业
单位：湖北医科大学附属第二医院耳鼻喉科 武汉 430071
关键词：
实用医学进修杂志000201
鼻咽癌(NPC)是我国南方省份的高发恶性肿瘤，年发病率约10～25/10万人口，且位居我国头颈部恶性肿瘤之首，值得注意的是鼻咽癌的高发区已有北移趋势。
鼻咽癌是我国常见的肿瘤之一，其治疗效果一直提高不快，最主要原因是对鼻咽肿瘤的范围估计不足。自CT扫描在鼻咽肿瘤应用以来，CT扫描能较精确地界定肿瘤的侵犯范围，明确原发灶肿瘤的大小、部位；邻近侵犯的情况；有无区域淋巴结和远处转移。CT在NPC的诊断、首程放疗前的TNM分期、治疗方案的制定及预后的判断等方面都占有极其重要的地位。
, 百拇医药 自CT应用于NPC诊断以来，发现45%～90%的NPC患者有咽旁间隙侵犯。近年来被认为是影响鼻咽癌预后的重要因素之一。但咽旁间隙侵犯的程度对NMPC预后的影响目前尚无统一意见。现就有关文献作一简要介绍。
1 咽旁间隙分区及侵犯评价标准
咽旁间隙是指鼻咽侧壁外筋膜与翼内外肌、腮腺深叶之间的脂肪间隙，它包括茎突前间隙、茎突后间隙及咽后间隙。吴少雄等(1998)以茎突与咽隐窝的连线将咽旁间隙分为茎前和茎后两个间隙。茎后间隙内含有颈动脉鞘及第Ⅸ～Ⅻ对颅神经、咽后侧组淋巴结等，亦称颈动脉鞘区。咽旁间隙受侵在CT图象上表现为：(1)茎前间隙：①变窄：即脂肪间隙变窄；②肿物占据：脂肪间隙完全被高密度肿物占据而消失。(2)颈动脉鞘区：①丰满：该区软组织影两侧不对称，密度厚度超过1.2cm，区内尚见低密度脂肪间隙，且连续见于两个层面以上。②肿物占据：为高密度肿物所占据，脂肪间隙消失。
根据咽旁间隙侵犯的程度分为3级：0级：无侵犯；Ⅰ级：轻度侵犯，表现为茎突前脂肪间隙变窄或(和)颈动脉鞘区丰满；Ⅱ级：重度侵犯，表现为茎前间隙或(和)颈动脉鞘区为肿物所占据。
, 百拇医药
广西陈成钦等认为咽旁前后间隙划分为翼内板末端到茎前缘的联线。
Sham等采用三线法对咽旁间隙侵犯程度分类：取内侧翼板游离缘与颈内动脉外缘的联线为第一线；内侧翼板基底部舟状窝与茎突联线为第二线；外侧翼板游离缘与下颌骨升支后缘的联线为第三线。第一线为鼻咽与外侧咽旁间隙的交界线，第二线划分茎突前间隙和茎突后间隙，第三线划分咬肌间隙。肿瘤浸润范围未到达第一线为无咽旁间隙浸润，依次为Ⅱ型，Ⅲ型咽旁间隙浸润。
2 鼻咽癌临床分期现状
鼻咽癌的科学的临床分期对指导制定放疗方案、评定疗效、估计预后，开展学术交流各方面都有极其重要的作用。各国使用的分期标准颇不一致，国外多采用UICC分期和AJC分期，有些国家和地区采用香港何氏分期，而中国长期以来采用本国的长沙分期，由于长沙分期产生于七十年代末，缺乏现代影像学指导，存在诸多不足。近十多年来现代影像学广泛应用于临床后，对鼻咽癌临床分期产生了重大的影响，国内外许多研究表明，鼻咽癌放疗前作CT扫描，使其分期发生明显的改变。CT扫描对鼻咽癌各壁粘膜下浸润、颅底破坏、邻近各部位尤其是咽旁间隙侵犯有较高的检出率，说明了鼻咽癌的一个重要特点是粘膜下侵犯的倾向，而对这些部位受侵的诊断，CT扫描有重要的价值，CT扫描是鼻咽癌准确的临床分期估计的最完整的补充。因此，运用CT扫描指导鼻咽癌的临床分期已成为国内外专家的共识。
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中国的鼻咽癌人数占全世界鼻咽癌人数的80%左右。因此，在CT扫描指导下提出新的中国的鼻咽癌分期法。1992年11月在福州召开的全国鼻咽癌会议上，慎重提出了我国的“92分期法”以期推向世界。但鼻咽癌UICC分期(1997)把侵犯咽旁划为T2b亦为不妥，现介绍如下作分期参考。
2.1 92福州分期法
Ⅰ期：T1，NO，MO；Ⅱ期：T2、MO-1，TO-2、N1MO；Ⅲ期：T3NO-2MO，TO-3N2MO；Ⅳa：T4NO-3MO，TO-4N3MO；Ⅳb：任何T、任何N、M1。注：T1：局限于鼻咽腔内；T2：局部浸润：鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分受侵；T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵；T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。
NO：未扪及肿大淋巴结；N1：上颈淋巴结直径<4cm活动；N2：下颈淋巴结或直径4～7cm；N3：锁骨上区淋巴结或直径>7cm，或固定及皮肤浸润；MO：无远处转移；M1：有远处转移。
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2.2 鼻咽癌UICC分期法(1997)
Ⅰ期：T1NOMO；ⅡA：T2aNOMO；ⅡB：T1N1MO，T2aN1MO，T2bNO-1MO；Ⅲ期：T1N2MO，T2aT2bN2MO；ⅣA：T4NO-2MO；ⅣB：任何T，N3MO；ⅣC：任何T，任何N，M1。注：T1：肿瘤局限于鼻咽腔；T2：肿瘤侵犯口咽或鼻腔；T2a：未侵犯咽旁；T2b：侵犯咽旁(鼻咽后方、侧方的肿瘤浸润)；T3：肿瘤侵犯骨质结构和(或)副鼻窦；T4：肿瘤侵犯颅内和(或)累及颅神经、颞下窝、喉咽、眼眶；NO：浸有局部淋巴结转移；N1：单侧淋巴结转移≤6cm，在锁骨上窝以上；N2：双侧淋巴结转移≤6cm，在锁骨上窝以上；N3：(a)>6cm，(b)在锁骨上窝淋巴结转移；MO：没有远处转移，M1：有远处转移。
3 咽旁间隙侵犯与TN分期
咽旁0～Ⅱ级侵犯在T分期中的分布有显著差异。吴少雄等(1998)报告219例初诊鼻咽癌患者，其中0级多数(60.9%)属于T1期，Ⅰ级多数(70.4%)属于T2期，而Ⅱ级侵犯则大多数(96.4%)属于T3～4期；0、Ⅰ、Ⅱ级合并鼻咽其他周围结构的侵犯率分别为39.1%、56.8%和89.2%，后者明显高于前二者(P<0.0001)。0级合并淋巴结转移26例，Ⅰ、Ⅱ级合并颈淋巴结转移分别为61例和69例，明显高于0级侵犯。朱兰才等(1997)总结129例鼻咽癌咽旁侵犯的病例，主要颈突前区62例属于T2期，茎突后区58例，全部分布在T3、T4期。合并颈淋巴结转移无明显差异。
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朱小东等(1992)报告196例中139例(70.92%)有颈淋巴结转移。全组中咽旁间隙受侵者89例(占45.41%)，其中伴颈淋巴结转移者75例，无淋巴结转移者14例，颈动脉鞘区受侵者84例，其中伴颈淋巴结转移71例。郑国梁等认为颈转移灶多数是病变直接蔓延到颈动脉鞘后产生的，且其受侵早于颈淋巴结转移。一般鼻咽癌并较大(≥3cm)颈淋巴结转移灶时，多数伴颈动脉鞘受侵。
4 咽旁间隙侵犯情况及生存率
吴少雄等(1998)报告210例中，咽旁间隙0级侵犯46例(21.9%)；Ⅰ级侵犯81例(38.6%)，以茎前间隙变窄伴颈动脉鞘区正常丰满为主(93.8%)；Ⅱ级侵犯83例(39.5%)，以颈动脉鞘区肿物占据伴茎前间隙变窄或肿物占据为主(88.0%)。咽旁0、Ⅰ和Ⅱ级侵犯的5年无瘤生存率分别是69.91%、60.72%和32.13%，后者分别与前两者比较均有显著差异(P≤0.0003)。咽旁Ⅱ级侵犯的5年鼻咽、颈部局控率和无远处转移生存率均明显低于0和Ⅰ级。咽旁Ⅰ级与0级侵犯相比则无明显差异，其预后较好，其原因除了与其侵犯范围较小，多属T2期有关外，还可能是由于咽侧筋膜仅是受肿瘤推压外移而造成茎前间隙变窄，或是颈动脉鞘区存在正常解剖变异，使一些咽旁间隙其实并未真正受侵的病例被诊断为轻度侵犯所致。对此，进一步作CT增强扫描和MR检查，有助于区分咽旁间隙是否真正受侵。
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咽旁Ⅰ级侵犯累及双侧时，其预后明显较单侧侵犯为差。颈动脉鞘区有肿物占据者绝大多数(88%)属于咽旁Ⅱ级侵犯，5年无瘤生存率明显低于0～Ⅰ级侵犯。咽旁Ⅱ级侵犯局控率差与鼻咽原发肿瘤侵犯范围较广和颈淋巴结转移率较高有关。其合并鼻咽周围结构(如口咽、颅底、颅神经等)的侵犯率明显高于0或Ⅰ级，病情多属于T3～4期，表明鼻咽癌容易经咽旁向鼻咽周围结构侵犯，揭示咽旁间隙是鼻咽癌向周围扩展的主要通道。咽旁有侵犯的颈淋巴结转移率明显高于咽旁无侵犯者，其中以Ⅱ期侵犯的转移率最高。
朱兰才等报告120例鼻咽癌，茎突前区和茎突后区的5年生存率分别是66.13%和44.83%，两者统计学有显著性差异(P<0.025)。作者们认为当茎突后区受累时其颈淋巴结转移、颅底破坏、颅神经损害、口咽和喉咽的侵犯率均明显高于茎突前区受累者。说明茎突后区受侵犯的颈后要比茎突前区受累的要差。为此将茎前区侵犯划入T2期，茎后区受侵犯划为T3期是合理的。自从有了CT扫描对鼻咽癌侵犯范围的评价，充分显示出鼻咽癌咽旁T分期的重要性，使临床T分期中把咽旁茎突前区与茎突后区的侵犯划分为T2或T3更为合理。
鼻咽癌治疗失败的主要原因之一是局部复发，朱兰才等(1997)报告5年内鼻咽局部复发为40%(48/120例)，其中茎突前区受侵犯的2年内鼻咽复发率为19.35%(12/62例)，而茎突后区受侵犯的复发率为44.83%(26/58例)。因而认为造成鼻咽复发率高的原因是常规鼻咽照射野的设计，茎突后区侵犯未完全包括在靶区内，且因剂量不足而成为治疗后复发，转移的隐蔽所。近年来开展了面颈联合野加耳前扩大野或耳后野放射治疗及低熔点铅挡块的等中心治疗，可以获得较理想的剂量分布，而脑干、眼球和口腔等得到较好保护，为防止咽旁肿瘤向下延伸致咽后组和上颈深部淋巴结的转移增加，最好将面颈联合野作为咽旁间隙受侵的常规主要射野。, 百拇医药
单位：湖北医科大学附属第二医院耳鼻喉科 武汉 430071
关键词：
实用医学进修杂志000201
鼻咽癌(NPC)是我国南方省份的高发恶性肿瘤，年发病率约10～25/10万人口，且位居我国头颈部恶性肿瘤之首，值得注意的是鼻咽癌的高发区已有北移趋势。
鼻咽癌是我国常见的肿瘤之一，其治疗效果一直提高不快，最主要原因是对鼻咽肿瘤的范围估计不足。自CT扫描在鼻咽肿瘤应用以来，CT扫描能较精确地界定肿瘤的侵犯范围，明确原发灶肿瘤的大小、部位；邻近侵犯的情况；有无区域淋巴结和远处转移。CT在NPC的诊断、首程放疗前的TNM分期、治疗方案的制定及预后的判断等方面都占有极其重要的地位。
, 百拇医药 自CT应用于NPC诊断以来，发现45%～90%的NPC患者有咽旁间隙侵犯。近年来被认为是影响鼻咽癌预后的重要因素之一。但咽旁间隙侵犯的程度对NMPC预后的影响目前尚无统一意见。现就有关文献作一简要介绍。
1 咽旁间隙分区及侵犯评价标准
咽旁间隙是指鼻咽侧壁外筋膜与翼内外肌、腮腺深叶之间的脂肪间隙，它包括茎突前间隙、茎突后间隙及咽后间隙。吴少雄等(1998)以茎突与咽隐窝的连线将咽旁间隙分为茎前和茎后两个间隙。茎后间隙内含有颈动脉鞘及第Ⅸ～Ⅻ对颅神经、咽后侧组淋巴结等，亦称颈动脉鞘区。咽旁间隙受侵在CT图象上表现为：(1)茎前间隙：①变窄：即脂肪间隙变窄；②肿物占据：脂肪间隙完全被高密度肿物占据而消失。(2)颈动脉鞘区：①丰满：该区软组织影两侧不对称，密度厚度超过1.2cm，区内尚见低密度脂肪间隙，且连续见于两个层面以上。②肿物占据：为高密度肿物所占据，脂肪间隙消失。
根据咽旁间隙侵犯的程度分为3级：0级：无侵犯；Ⅰ级：轻度侵犯，表现为茎突前脂肪间隙变窄或(和)颈动脉鞘区丰满；Ⅱ级：重度侵犯，表现为茎前间隙或(和)颈动脉鞘区为肿物所占据。
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广西陈成钦等认为咽旁前后间隙划分为翼内板末端到茎前缘的联线。
Sham等采用三线法对咽旁间隙侵犯程度分类：取内侧翼板游离缘与颈内动脉外缘的联线为第一线；内侧翼板基底部舟状窝与茎突联线为第二线；外侧翼板游离缘与下颌骨升支后缘的联线为第三线。第一线为鼻咽与外侧咽旁间隙的交界线，第二线划分茎突前间隙和茎突后间隙，第三线划分咬肌间隙。肿瘤浸润范围未到达第一线为无咽旁间隙浸润，依次为Ⅱ型，Ⅲ型咽旁间隙浸润。
2 鼻咽癌临床分期现状
鼻咽癌的科学的临床分期对指导制定放疗方案、评定疗效、估计预后，开展学术交流各方面都有极其重要的作用。各国使用的分期标准颇不一致，国外多采用UICC分期和AJC分期，有些国家和地区采用香港何氏分期，而中国长期以来采用本国的长沙分期，由于长沙分期产生于七十年代末，缺乏现代影像学指导，存在诸多不足。近十多年来现代影像学广泛应用于临床后，对鼻咽癌临床分期产生了重大的影响，国内外许多研究表明，鼻咽癌放疗前作CT扫描，使其分期发生明显的改变。CT扫描对鼻咽癌各壁粘膜下浸润、颅底破坏、邻近各部位尤其是咽旁间隙侵犯有较高的检出率，说明了鼻咽癌的一个重要特点是粘膜下侵犯的倾向，而对这些部位受侵的诊断，CT扫描有重要的价值，CT扫描是鼻咽癌准确的临床分期估计的最完整的补充。因此，运用CT扫描指导鼻咽癌的临床分期已成为国内外专家的共识。
, 百拇医药
中国的鼻咽癌人数占全世界鼻咽癌人数的80%左右。因此，在CT扫描指导下提出新的中国的鼻咽癌分期法。1992年11月在福州召开的全国鼻咽癌会议上，慎重提出了我国的“92分期法”以期推向世界。但鼻咽癌UICC分期(1997)把侵犯咽旁划为T2b亦为不妥，现介绍如下作分期参考。
2.1 92福州分期法
Ⅰ期：T1，NO，MO；Ⅱ期：T2、MO-1，TO-2、N1MO；Ⅲ期：T3NO-2MO，TO-3N2MO；Ⅳa：T4NO-3MO，TO-4N3MO；Ⅳb：任何T、任何N、M1。注：T1：局限于鼻咽腔内；T2：局部浸润：鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分受侵；T3：颈动脉鞘区肿瘤占据、单一前组或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝受侵；T4：前后组颅神经同时损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、直接浸润第1、2颈椎。
NO：未扪及肿大淋巴结；N1：上颈淋巴结直径<4cm活动；N2：下颈淋巴结或直径4～7cm；N3：锁骨上区淋巴结或直径>7cm，或固定及皮肤浸润；MO：无远处转移；M1：有远处转移。
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2.2 鼻咽癌UICC分期法(1997)
Ⅰ期：T1NOMO；ⅡA：T2aNOMO；ⅡB：T1N1MO，T2aN1MO，T2bNO-1MO；Ⅲ期：T1N2MO，T2aT2bN2MO；ⅣA：T4NO-2MO；ⅣB：任何T，N3MO；ⅣC：任何T，任何N，M1。注：T1：肿瘤局限于鼻咽腔；T2：肿瘤侵犯口咽或鼻腔；T2a：未侵犯咽旁；T2b：侵犯咽旁(鼻咽后方、侧方的肿瘤浸润)；T3：肿瘤侵犯骨质结构和(或)副鼻窦；T4：肿瘤侵犯颅内和(或)累及颅神经、颞下窝、喉咽、眼眶；NO：浸有局部淋巴结转移；N1：单侧淋巴结转移≤6cm，在锁骨上窝以上；N2：双侧淋巴结转移≤6cm，在锁骨上窝以上；N3：(a)>6cm，(b)在锁骨上窝淋巴结转移；MO：没有远处转移，M1：有远处转移。
3 咽旁间隙侵犯与TN分期
咽旁0～Ⅱ级侵犯在T分期中的分布有显著差异。吴少雄等(1998)报告219例初诊鼻咽癌患者，其中0级多数(60.9%)属于T1期，Ⅰ级多数(70.4%)属于T2期，而Ⅱ级侵犯则大多数(96.4%)属于T3～4期；0、Ⅰ、Ⅱ级合并鼻咽其他周围结构的侵犯率分别为39.1%、56.8%和89.2%，后者明显高于前二者(P<0.0001)。0级合并淋巴结转移26例，Ⅰ、Ⅱ级合并颈淋巴结转移分别为61例和69例，明显高于0级侵犯。朱兰才等(1997)总结129例鼻咽癌咽旁侵犯的病例，主要颈突前区62例属于T2期，茎突后区58例，全部分布在T3、T4期。合并颈淋巴结转移无明显差异。
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朱小东等(1992)报告196例中139例(70.92%)有颈淋巴结转移。全组中咽旁间隙受侵者89例(占45.41%)，其中伴颈淋巴结转移者75例，无淋巴结转移者14例，颈动脉鞘区受侵者84例，其中伴颈淋巴结转移71例。郑国梁等认为颈转移灶多数是病变直接蔓延到颈动脉鞘后产生的，且其受侵早于颈淋巴结转移。一般鼻咽癌并较大(≥3cm)颈淋巴结转移灶时，多数伴颈动脉鞘受侵。
4 咽旁间隙侵犯情况及生存率
吴少雄等(1998)报告210例中，咽旁间隙0级侵犯46例(21.9%)；Ⅰ级侵犯81例(38.6%)，以茎前间隙变窄伴颈动脉鞘区正常丰满为主(93.8%)；Ⅱ级侵犯83例(39.5%)，以颈动脉鞘区肿物占据伴茎前间隙变窄或肿物占据为主(88.0%)。咽旁0、Ⅰ和Ⅱ级侵犯的5年无瘤生存率分别是69.91%、60.72%和32.13%，后者分别与前两者比较均有显著差异(P≤0.0003)。咽旁Ⅱ级侵犯的5年鼻咽、颈部局控率和无远处转移生存率均明显低于0和Ⅰ级。咽旁Ⅰ级与0级侵犯相比则无明显差异，其预后较好，其原因除了与其侵犯范围较小，多属T2期有关外，还可能是由于咽侧筋膜仅是受肿瘤推压外移而造成茎前间隙变窄，或是颈动脉鞘区存在正常解剖变异，使一些咽旁间隙其实并未真正受侵的病例被诊断为轻度侵犯所致。对此，进一步作CT增强扫描和MR检查，有助于区分咽旁间隙是否真正受侵。
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咽旁Ⅰ级侵犯累及双侧时，其预后明显较单侧侵犯为差。颈动脉鞘区有肿物占据者绝大多数(88%)属于咽旁Ⅱ级侵犯，5年无瘤生存率明显低于0～Ⅰ级侵犯。咽旁Ⅱ级侵犯局控率差与鼻咽原发肿瘤侵犯范围较广和颈淋巴结转移率较高有关。其合并鼻咽周围结构(如口咽、颅底、颅神经等)的侵犯率明显高于0或Ⅰ级，病情多属于T3～4期，表明鼻咽癌容易经咽旁向鼻咽周围结构侵犯，揭示咽旁间隙是鼻咽癌向周围扩展的主要通道。咽旁有侵犯的颈淋巴结转移率明显高于咽旁无侵犯者，其中以Ⅱ期侵犯的转移率最高。
朱兰才等报告120例鼻咽癌，茎突前区和茎突后区的5年生存率分别是66.13%和44.83%，两者统计学有显著性差异(P<0.025)。作者们认为当茎突后区受累时其颈淋巴结转移、颅底破坏、颅神经损害、口咽和喉咽的侵犯率均明显高于茎突前区受累者。说明茎突后区受侵犯的颈后要比茎突前区受累的要差。为此将茎前区侵犯划入T2期，茎后区受侵犯划为T3期是合理的。自从有了CT扫描对鼻咽癌侵犯范围的评价，充分显示出鼻咽癌咽旁T分期的重要性，使临床T分期中把咽旁茎突前区与茎突后区的侵犯划分为T2或T3更为合理。
鼻咽癌治疗失败的主要原因之一是局部复发，朱兰才等(1997)报告5年内鼻咽局部复发为40%(48/120例)，其中茎突前区受侵犯的2年内鼻咽复发率为19.35%(12/62例)，而茎突后区受侵犯的复发率为44.83%(26/58例)。因而认为造成鼻咽复发率高的原因是常规鼻咽照射野的设计，茎突后区侵犯未完全包括在靶区内，且因剂量不足而成为治疗后复发，转移的隐蔽所。近年来开展了面颈联合野加耳前扩大野或耳后野放射治疗及低熔点铅挡块的等中心治疗，可以获得较理想的剂量分布，而脑干、眼球和口腔等得到较好保护，为防止咽旁肿瘤向下延伸致咽后组和上颈深部淋巴结的转移增加，最好将面颈联合野作为咽旁间隙受侵的常规主要射野。, 百拇医药