原发性胆囊癌的诊断分析
作者：房林 谭江平 叶世会 郝杰民 腾宏飞 蔡诚忠
单位：上海铁道大学附属铁路医院外科 上海 200072
关键词：胆囊肿瘤；诊断；B超；CT；癌胚抗原
实用医学进修杂志000210
摘 要 目的：探讨原发性胆囊癌的诊断。方法：对经手术和病理证实的30例胆囊癌病例资料进行回顾性分析。结果：26例行B超检查，15例行CT检查，诊断正确率分别为61.5%与73.3%。12例行癌胚原检查，阳性率33.3%。结论：目前B超及CT仍是临床诊断最有效的手段，癌胚抗原对诊断也有一定帮助。
Exploration of the Diagnosis of
Primary Carcinoma of Gallbladder
, http://www.100md.com
Fang Lin Tan Jiangping Ye Shihui,et al
(Department of Surgery,Affiliated Shanghai;Railway Hospital,Shanghai Railway University,Shanghai 200072)
Abstract Objective:To explore the diagnosis of primary carcinoma of gallbladder.Methods:A retrospective clinical analysis was made in 30 patients with pathologically proved gallbladder carcinoma, who were admitted to and treated in our hospital .Results:26 cases underwent BUS examination 15 cases underwent CT examination.The accuracy rate of BUS and CT was 55% and 64% respectively.12 cases underwent CEA examination and 4 cases were positive.Conclusion:BUS and CT are still the most helpful means for clinical diagnosis at present.CEA is also helpful in diagnosis of primary carcinoma of gallbladder.
, 百拇医药
Key Words gallbladder neoplasms;diagnosis;BUS;CT;CEA▲
胆囊癌患者就诊时多属晚期，早期诊断较困难。现对我科收治的30例胆囊癌诊断进行分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1990年1月～2000年1月我科收治了30例经手术和病检证实的胆囊癌。其中男性11例，女性19例，男女之比为1∶1.73。年龄最大87岁，最小47岁，平均67.03岁，其中60岁以上23例(76.7%)。30例中，伴发胆结石的有24例(80.0%)，其中入院前明确的14例，结石病史最长20年，入院后诊断为伴有胆结石的10例，以急性胆囊炎发病的3例，伴有萎缩性胆囊炎3例。B超发现胆囊息肉1例，病史22年，因患者拒绝手术，长期外院随访。
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1.2 临床表现
临床症状以腹痛最常见，30例中腹痛25例(83.3%)，黄疸17例(56.7%)，发热8例(26.7%)，恶心、呕吐6例(20%)，其它伴发症状包括腹胀、瘙痒、纳差、精神差、消瘦、贫血等。另有3例因其它疾病行B超检查发现胆囊肿块为首发症状。
1.3 实验室检查
12例行癌胚抗原检查，4例升高(33.3%)。行r-谷氨酰转肽酶检查22例，升高18例(81.8%)。27例行碱性磷酶检查，19例升高(70.4%)。行血清胆红素检查28例，升高18例(64.3%)。行谷丙转氨酶检查25例，升高10例(40.0%)。16例行乙肝表面抗原检查，5例阳性(31.3%)。行血、尿淀粉酶检查16例，均为正常。16例行甲胎蛋白检查，仅1例轻度升高(6.3%)。
1.4 影像学检查
, 百拇医药
26例行B超检查，拟胆囊癌的16例(61.5%)。其中在6例无合并胆囊癌病人中，5例B超检查拟胆囊癌(83.3%)。B超检查发现胆囊壁增厚的4例，腔内隆起型的7例，表现为实块型的5例。B超发现胆囊外侵犯或淋巴转移的5例(31.3%)。15例行CT检查，拟胆囊癌的11例(73.3%)。CT发现胆囊外侵犯或淋巴转移的5例(45.5%)。这其中既进行了B超同时又进行CT检查的有13例，B超结合CT拟胆囊癌的12例(92.3%)。在30例中，术前综合临床表现、实验室检查和影像检查作出胆囊癌诊断的20例(66.7%)，拟胆囊结石的7例，拟急性胆囊炎的3例。
1.5 手术探查及病理学诊断
本组中有11例行胆囊癌根治术，19例行姑息性手术。病理学诊断胆囊腺癌26例，粘液腺癌3例，鳞状细胞癌1例。属于Nevin分期Ⅱ期3例，Ⅲ期4例，Ⅳ期4例，Ⅴ期19例，其中Ⅳ、Ⅴ期共23例(76.7%)。
2 讨论
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2.1 临床表现
胆囊癌缺乏特异性的临床症状，也没有特异的实验室检查项目。因此，临床上发现或疑诊为胆囊癌时，往往已是晚期。临床症状以腹痛最常见，其它症状包括黄疸、发热、恶心、呕吐、纳差和消瘦等。本组资料也以腹痛最常见(83.3%)，但这些都缺乏特异性，这些症状与胆囊炎、胆石症症状类似，而胆囊癌往往合并有胆石症，本组资料胆囊癌80.0%合并有胆石症，这样易满足胆石症的诊断，造成误诊、漏诊。另外本组有3例以急性胆囊炎发病来就诊，也易造成误诊。胆囊癌部分病例早期无明显症状，本组有3例无上述症状，因其它疾病行B超检查发现胆囊肿块为首发症状，这更增加诊断的难度。
2.2 实验室检查
到目前为止，尚未发现胆囊癌的特异肿瘤标志物，较常用的有糖链抗原(CA19-9)和癌胚抗原(CEA)。CA19-9对胆囊良恶性病变的鉴别有一定意义，良性疾病呈轻度或一过性升高，恶性病变呈显著或持续性升高，且肿瘤直径越大，血清浓度也越高，阳性率高(70～80%)，但假阳性率也高(29.1%)，且在胰腺癌和良性疾病时也升高[1]。CEA也是一个非特异性的肿瘤标志物，胆囊癌血清CEA高于胆石症及胆囊良性息肉，胆囊癌胆汁中CEA升高更明显，高于胆囊癌血清CEA，同时也高于胆石症及胆囊良性息肉胆汁中CEA，胆汁中CEA测定可作为临床鉴别胆囊良恶性病变，提供一个较好的辅助诊断指标[2]。本组血清CEA检查12例，4例升高(33.3%)，说明CEA对胆囊癌诊断有一定的帮助。联合检测CA19-9和CEA可能提高胆囊癌诊断的敏感性。其它检查如血清r-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、血清胆红素也明显升高，但对诊断意义不大。血、尿淀粉酶及甲胎蛋白检查对诊断无意义。
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2.3 影像学检查
胆囊癌的诊断一般首选B超，它安全、方便，胆囊癌B超检查主要表现为胆囊壁增厚型、腔内隆起型及实块型。B超对发现胆囊外侵犯或淋巴转移也有一定的诊断价值。本组B超诊断符合率61.5%，误诊率为38.5%，分析胆囊癌误诊原因，一是B超较易受腹壁肥厚、肠管积气、操作者经验等因素影响；另外B超对结石充满型或萎缩型胆囊壁反应较差；再者，往往满足胆囊结石胆囊炎的诊断而对胆囊癌的重视程度不够等。本组B超在6例无合并胆囊结石的胆囊癌病人中，诊断符合率为83.3%(5/6)，符合率较高，可能为无结石干扰，B超检查较清晰的缘故。
CT检查对胆囊癌也有较高的辅助价值，CT检查能比较清晰的显示胆囊内或胆囊壁上的软组织阴影，还可以发现胆囊癌其它相关征象如肝内外胆管梗阻、胆石症、胆囊炎、胆囊床占位病变等等。如能增强扫描则效果更好，CT对判断胆囊癌的浸润和转移情况、对术前手术方式的选择及预后的估计具有一定的价值。CT检查表现为胆囊壁增厚型，腔内型及肿块型。本组CT诊断符合率73.3%，说明CT对胆囊癌有一定的诊断价值。胆囊癌最多见的局部扩散是肝脏浸润，术前依靠CT确定肝脏浸润深度，对于胆囊癌能否彻底根治，肝脏转移浸润癌切除是否足够，以使肝切缘无癌残留，具有重要的意义。
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B超与CT诊断比较：B超的优点在于对早期病例较好，对腹腔种植发现率高于CT，对伴发的胆结石发现率高，而且安全，费用低，易施行。CT则对晚期较好，对于淋巴结转移发现率明显优于B超，且可帮助确定胆囊癌浸润深度，肝门浸润范围等，能较好地对胆囊癌进行分期，指导治疗。郝秀原等[3]报道B超与CT对胆囊癌诊断价值相近。本组B超与CT术前诊断率分别为61.5%和73.3%，CT术前诊断率略高于B超，可能因为本组病例晚期较多的缘故。本组CT对胆囊外浸润和转移诊断率为45.5%，高于B超31.3%。本组既进行了B超同时又进行CT检查的有13例，B超结合CT检查的诊断准确率为92.3%，高于单一进行B超或CT检查，B超结合CT检查能发挥各自优点，提高诊断准确率。我们认为胆囊癌首选B超检查，对可疑病例同时进行CT检查以增加诊断准确率。
2.4 提高胆囊癌的早期诊断率
提高胆囊癌的早期诊断率：①首先提高对胆囊癌发病高危因素的认识，并采取相应措施。胆囊息肉样病变与胆囊癌关系密切，要密切随访，对于直径大于10mm，特别是单发的患者应切除胆囊。胆囊结石与胆囊癌有一定关系，结石最大径>2cm即为胆囊癌高危倾向者，应积极行胆囊切除以防癌变的危险。瓷样胆囊有很高的癌变风险性，因此瓷样胆囊应行胆囊切除。先天性胆管扩张症和胰胆管合流异常等均与胆囊癌的发生有着密切的关系[4]，应采取相应措施；②女性60岁以上患者，病史5年以上；以右上腹疼痛、黄疸、腹部肿块、体重减轻、纳差为首发症状的应首先考虑到有胆系恶性肿瘤可能性；③对可疑患者，应进行B超检查，对B超不明确的胆囊占位还应进一步作CT检查，以提高阳性率；④联合检测CA19-9和CEA对胆囊癌诊断有一定的意义；⑤对可疑胆囊癌患者应积极手术并于术中仔细做大体标本及常规冰冻切片检查；⑥加强对高危患者的密切随访。
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参考文献
1，石景森，秦兴雷.CA19-9在胆囊癌诊断中的价值[J].普外基础和临床杂志，1997；4(2)：110
2，霉景山，孙作祥，张蔚，等.胆汁癌胚抗原诊断胆系良恶性病变的探讨[J].医师进修杂志，1999；22(6)：19
3，郝秀原，石景森，周连锁，等.原发性胆囊癌BUS及CT诊断价值探讨[J].中华肝胆外科杂志，1998；4(1)：34
4，Chijiiwa K,Tanaka M,Nakayama F.Adenocarcinoma of the gallbladder associated with anomalous pancreaticobiliary ductal junction[J].The American Surgeon,1993;59:430
收稿2000-03-24, http://www.100md.com
单位：上海铁道大学附属铁路医院外科 上海 200072
关键词：胆囊肿瘤；诊断；B超；CT；癌胚抗原
实用医学进修杂志000210
摘 要 目的：探讨原发性胆囊癌的诊断。方法：对经手术和病理证实的30例胆囊癌病例资料进行回顾性分析。结果：26例行B超检查，15例行CT检查，诊断正确率分别为61.5%与73.3%。12例行癌胚原检查，阳性率33.3%。结论：目前B超及CT仍是临床诊断最有效的手段，癌胚抗原对诊断也有一定帮助。
Exploration of the Diagnosis of
Primary Carcinoma of Gallbladder
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Fang Lin Tan Jiangping Ye Shihui,et al
(Department of Surgery,Affiliated Shanghai;Railway Hospital,Shanghai Railway University,Shanghai 200072)
Abstract Objective:To explore the diagnosis of primary carcinoma of gallbladder.Methods:A retrospective clinical analysis was made in 30 patients with pathologically proved gallbladder carcinoma, who were admitted to and treated in our hospital .Results:26 cases underwent BUS examination 15 cases underwent CT examination.The accuracy rate of BUS and CT was 55% and 64% respectively.12 cases underwent CEA examination and 4 cases were positive.Conclusion:BUS and CT are still the most helpful means for clinical diagnosis at present.CEA is also helpful in diagnosis of primary carcinoma of gallbladder.
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Key Words gallbladder neoplasms;diagnosis;BUS;CT;CEA▲
胆囊癌患者就诊时多属晚期，早期诊断较困难。现对我科收治的30例胆囊癌诊断进行分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1990年1月～2000年1月我科收治了30例经手术和病检证实的胆囊癌。其中男性11例，女性19例，男女之比为1∶1.73。年龄最大87岁，最小47岁，平均67.03岁，其中60岁以上23例(76.7%)。30例中，伴发胆结石的有24例(80.0%)，其中入院前明确的14例，结石病史最长20年，入院后诊断为伴有胆结石的10例，以急性胆囊炎发病的3例，伴有萎缩性胆囊炎3例。B超发现胆囊息肉1例，病史22年，因患者拒绝手术，长期外院随访。
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1.2 临床表现
临床症状以腹痛最常见，30例中腹痛25例(83.3%)，黄疸17例(56.7%)，发热8例(26.7%)，恶心、呕吐6例(20%)，其它伴发症状包括腹胀、瘙痒、纳差、精神差、消瘦、贫血等。另有3例因其它疾病行B超检查发现胆囊肿块为首发症状。
1.3 实验室检查
12例行癌胚抗原检查，4例升高(33.3%)。行r-谷氨酰转肽酶检查22例，升高18例(81.8%)。27例行碱性磷酶检查，19例升高(70.4%)。行血清胆红素检查28例，升高18例(64.3%)。行谷丙转氨酶检查25例，升高10例(40.0%)。16例行乙肝表面抗原检查，5例阳性(31.3%)。行血、尿淀粉酶检查16例，均为正常。16例行甲胎蛋白检查，仅1例轻度升高(6.3%)。
1.4 影像学检查
, 百拇医药
26例行B超检查，拟胆囊癌的16例(61.5%)。其中在6例无合并胆囊癌病人中，5例B超检查拟胆囊癌(83.3%)。B超检查发现胆囊壁增厚的4例，腔内隆起型的7例，表现为实块型的5例。B超发现胆囊外侵犯或淋巴转移的5例(31.3%)。15例行CT检查，拟胆囊癌的11例(73.3%)。CT发现胆囊外侵犯或淋巴转移的5例(45.5%)。这其中既进行了B超同时又进行CT检查的有13例，B超结合CT拟胆囊癌的12例(92.3%)。在30例中，术前综合临床表现、实验室检查和影像检查作出胆囊癌诊断的20例(66.7%)，拟胆囊结石的7例，拟急性胆囊炎的3例。
1.5 手术探查及病理学诊断
本组中有11例行胆囊癌根治术，19例行姑息性手术。病理学诊断胆囊腺癌26例，粘液腺癌3例，鳞状细胞癌1例。属于Nevin分期Ⅱ期3例，Ⅲ期4例，Ⅳ期4例，Ⅴ期19例，其中Ⅳ、Ⅴ期共23例(76.7%)。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 临床表现
胆囊癌缺乏特异性的临床症状，也没有特异的实验室检查项目。因此，临床上发现或疑诊为胆囊癌时，往往已是晚期。临床症状以腹痛最常见，其它症状包括黄疸、发热、恶心、呕吐、纳差和消瘦等。本组资料也以腹痛最常见(83.3%)，但这些都缺乏特异性，这些症状与胆囊炎、胆石症症状类似，而胆囊癌往往合并有胆石症，本组资料胆囊癌80.0%合并有胆石症，这样易满足胆石症的诊断，造成误诊、漏诊。另外本组有3例以急性胆囊炎发病来就诊，也易造成误诊。胆囊癌部分病例早期无明显症状，本组有3例无上述症状，因其它疾病行B超检查发现胆囊肿块为首发症状，这更增加诊断的难度。
2.2 实验室检查
到目前为止，尚未发现胆囊癌的特异肿瘤标志物，较常用的有糖链抗原(CA19-9)和癌胚抗原(CEA)。CA19-9对胆囊良恶性病变的鉴别有一定意义，良性疾病呈轻度或一过性升高，恶性病变呈显著或持续性升高，且肿瘤直径越大，血清浓度也越高，阳性率高(70～80%)，但假阳性率也高(29.1%)，且在胰腺癌和良性疾病时也升高[1]。CEA也是一个非特异性的肿瘤标志物，胆囊癌血清CEA高于胆石症及胆囊良性息肉，胆囊癌胆汁中CEA升高更明显，高于胆囊癌血清CEA，同时也高于胆石症及胆囊良性息肉胆汁中CEA，胆汁中CEA测定可作为临床鉴别胆囊良恶性病变，提供一个较好的辅助诊断指标[2]。本组血清CEA检查12例，4例升高(33.3%)，说明CEA对胆囊癌诊断有一定的帮助。联合检测CA19-9和CEA可能提高胆囊癌诊断的敏感性。其它检查如血清r-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、血清胆红素也明显升高，但对诊断意义不大。血、尿淀粉酶及甲胎蛋白检查对诊断无意义。
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2.3 影像学检查
胆囊癌的诊断一般首选B超，它安全、方便，胆囊癌B超检查主要表现为胆囊壁增厚型、腔内隆起型及实块型。B超对发现胆囊外侵犯或淋巴转移也有一定的诊断价值。本组B超诊断符合率61.5%，误诊率为38.5%，分析胆囊癌误诊原因，一是B超较易受腹壁肥厚、肠管积气、操作者经验等因素影响；另外B超对结石充满型或萎缩型胆囊壁反应较差；再者，往往满足胆囊结石胆囊炎的诊断而对胆囊癌的重视程度不够等。本组B超在6例无合并胆囊结石的胆囊癌病人中，诊断符合率为83.3%(5/6)，符合率较高，可能为无结石干扰，B超检查较清晰的缘故。
CT检查对胆囊癌也有较高的辅助价值，CT检查能比较清晰的显示胆囊内或胆囊壁上的软组织阴影，还可以发现胆囊癌其它相关征象如肝内外胆管梗阻、胆石症、胆囊炎、胆囊床占位病变等等。如能增强扫描则效果更好，CT对判断胆囊癌的浸润和转移情况、对术前手术方式的选择及预后的估计具有一定的价值。CT检查表现为胆囊壁增厚型，腔内型及肿块型。本组CT诊断符合率73.3%，说明CT对胆囊癌有一定的诊断价值。胆囊癌最多见的局部扩散是肝脏浸润，术前依靠CT确定肝脏浸润深度，对于胆囊癌能否彻底根治，肝脏转移浸润癌切除是否足够，以使肝切缘无癌残留，具有重要的意义。
, http://www.100md.com
B超与CT诊断比较：B超的优点在于对早期病例较好，对腹腔种植发现率高于CT，对伴发的胆结石发现率高，而且安全，费用低，易施行。CT则对晚期较好，对于淋巴结转移发现率明显优于B超，且可帮助确定胆囊癌浸润深度，肝门浸润范围等，能较好地对胆囊癌进行分期，指导治疗。郝秀原等[3]报道B超与CT对胆囊癌诊断价值相近。本组B超与CT术前诊断率分别为61.5%和73.3%，CT术前诊断率略高于B超，可能因为本组病例晚期较多的缘故。本组CT对胆囊外浸润和转移诊断率为45.5%，高于B超31.3%。本组既进行了B超同时又进行CT检查的有13例，B超结合CT检查的诊断准确率为92.3%，高于单一进行B超或CT检查，B超结合CT检查能发挥各自优点，提高诊断准确率。我们认为胆囊癌首选B超检查，对可疑病例同时进行CT检查以增加诊断准确率。
2.4 提高胆囊癌的早期诊断率
提高胆囊癌的早期诊断率：①首先提高对胆囊癌发病高危因素的认识，并采取相应措施。胆囊息肉样病变与胆囊癌关系密切，要密切随访，对于直径大于10mm，特别是单发的患者应切除胆囊。胆囊结石与胆囊癌有一定关系，结石最大径>2cm即为胆囊癌高危倾向者，应积极行胆囊切除以防癌变的危险。瓷样胆囊有很高的癌变风险性，因此瓷样胆囊应行胆囊切除。先天性胆管扩张症和胰胆管合流异常等均与胆囊癌的发生有着密切的关系[4]，应采取相应措施；②女性60岁以上患者，病史5年以上；以右上腹疼痛、黄疸、腹部肿块、体重减轻、纳差为首发症状的应首先考虑到有胆系恶性肿瘤可能性；③对可疑患者，应进行B超检查，对B超不明确的胆囊占位还应进一步作CT检查，以提高阳性率；④联合检测CA19-9和CEA对胆囊癌诊断有一定的意义；⑤对可疑胆囊癌患者应积极手术并于术中仔细做大体标本及常规冰冻切片检查；⑥加强对高危患者的密切随访。
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参考文献
1，石景森，秦兴雷.CA19-9在胆囊癌诊断中的价值[J].普外基础和临床杂志，1997；4(2)：110
2，霉景山，孙作祥，张蔚，等.胆汁癌胚抗原诊断胆系良恶性病变的探讨[J].医师进修杂志，1999；22(6)：19
3，郝秀原，石景森，周连锁，等.原发性胆囊癌BUS及CT诊断价值探讨[J].中华肝胆外科杂志，1998；4(1)：34
4，Chijiiwa K,Tanaka M,Nakayama F.Adenocarcinoma of the gallbladder associated with anomalous pancreaticobiliary ductal junction[J].The American Surgeon,1993;59:430
收稿2000-03-24, http://www.100md.com